癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座

癲癇昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第1頁概述概念：癲癇發(fā)作：是腦神經(jīng)元過分同時(shí)放電引發(fā)短暫腦功效障礙，通常指一次發(fā)作過程，患者可同時(shí)有幾個(gè)癲癇發(fā)作。癲癇：癲癇是一個(gè)發(fā)作性疾病，暫時(shí)性以及突發(fā)性給患者治療以及護(hù)理帶來了很多困難，那么癲癇患者應(yīng)該則呢檢驗(yàn)確診呢？/癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第2頁流行病學(xué)發(fā)病率和患病率:在神經(jīng)科僅次于腦卒中。人群年發(fā)病率50/10萬~70/10萬?；疾÷始s5‰。我國（）患病率為7‰，有約900萬癲癇患者，活動(dòng)性癲癇患者600萬，每年有65~70萬新發(fā)患者，難治性癲癇患者最少有150萬。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第3頁病因及影響原因病因：極其復(fù)雜1、特發(fā)性癲癇及癲癇綜合癥：能夠有遺傳傾向，無其它顯著病因，常在某特殊年紀(jì)段起病，由特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)。并非臨床上查不到病因就是特發(fā)性癲癇。2.癥狀性癲癇及癲癇綜合癥：各種明確或可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功效癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第4頁

（1）、不足或彌漫性腦部疾病:先天性異常，取得性腦損傷，產(chǎn)傷，炎癥，腦血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，遺傳代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)變性病等。（2）、系統(tǒng)性疾病:缺氧性腦病，代謝性腦病，心血管疾病，熱性驚厥，子癇，中毒等。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第5頁

3、隱源性癲癇：較多見，臨床表現(xiàn)提醒癥狀性癲癇，但未找到明確病因。4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：發(fā)作與特殊狀態(tài)相關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥品過量、長久飲酒戒斷、睡眠剝奪，過分飲水等。發(fā)作雖為癇性發(fā)作，但除去相關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，故不診療癲癇。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第6頁癲癇和癲癇綜合癥分類經(jīng)歷了長久演變過程。上世紀(jì)50~70年代,據(jù)病因分為特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇,據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)分為大發(fā)作、小發(fā)作、不足發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。還有光敏性癲癇、肢痛性癲癇、間腦癲癇、顳葉癲癇等,1981年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）制訂了國際通用癲癇發(fā)作分類方案,至今仍在沿用癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第7頁國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE,1981）癲癇發(fā)作分類

1、部分（局灶）性發(fā)作：發(fā)作自局部起始（1）、單純性：無意識障礙，可分運(yùn)動(dòng)、感覺（體感或特殊感覺）、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。（2）、復(fù)雜性：有意識障礙，可為起始癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動(dòng)癥等。（3）、部分性發(fā)作繼發(fā)泛化：由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全方面性發(fā)作。2、全方面（泛化）性發(fā)作：雙側(cè)對稱性，有意識障礙，包含強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣性發(fā)作（抽搐性），失神（經(jīng)典失神與非經(jīng)典失神）、失張力發(fā)作（非抽搐性）3、不能分類癲癇發(fā)作4.癲癇連續(xù)狀態(tài)癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第8頁幾個(gè)常見癲癇綜合癥1.兒童良性中央顳區(qū)癲癇（BRE），又稱含有中央-顳部棘波良性兒童期癲癇。屬特發(fā)性部分性癲癇。常染色體顯性遺傳。18個(gè)月~13歲發(fā)病，5~10歲為發(fā)病高峰，男孩較多，常于入睡和醒前發(fā)作，70%僅在睡眠時(shí)發(fā)作。經(jīng)典發(fā)作表現(xiàn)是先一側(cè)口角麻木，繼之同側(cè)口、咽、面痙攣性抽動(dòng)，伴舌部僵硬、言語不能等，偶可擴(kuò)展至同側(cè)肢體甚至全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。腦電圖可見中央顳區(qū)高幅棘尖波。如不治療10%僅發(fā)作一次。治療可用苯巴比妥睡前口服，2年后可停藥，復(fù)發(fā)者應(yīng)治療至14歲。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第9頁

2.兒童良性枕葉癲癇：常染色體顯性遺傳。15個(gè)月~17歲發(fā)病，多于4~8歲時(shí)起病，可在清醒或熟睡時(shí)發(fā)作，閃光刺激或游戲機(jī)可誘發(fā)，發(fā)作前先有視覺先兆，如視幻覺、閃光、暗點(diǎn)、視物顯大等，隨即出現(xiàn)一側(cè)陣攣性發(fā)作，可擴(kuò)展為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)可見一側(cè)或雙側(cè)枕部棘波快速發(fā)放。應(yīng)注意排除枕葉器質(zhì)性病變，必要時(shí)查MRI。治療可用卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。預(yù)后良好。青春期或12歲以前終止發(fā)作。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第10頁

3、嬰兒痙攣癥：也稱West綜合癥。多在1歲前發(fā)病，高峰為4~7個(gè)月，男嬰多見。三個(gè)特征：痙攣、精神發(fā)育遲滯、高波幅失律腦電圖?？蔀榘Y狀性或特發(fā)性。治療可用ACTH，苯二氮卓類藥品，二丙基乙酸類，維生素B6，活血素等。4.Lennox-Gastaut綜合癥：（LGS）：也稱為小運(yùn)動(dòng)發(fā)作，是兒童難治性癲癇綜合征，占兒童癲癇4.2~10.8%.癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第11頁

LGS臨床表現(xiàn):4個(gè)月到11歲發(fā)病，1~2歲最多，男孩較多。同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上發(fā)作時(shí)LGS主要特征。常見為強(qiáng)直性發(fā)作和非經(jīng)典失神發(fā)作，也可見失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作。20%~60%LGS發(fā)病時(shí)即有智能障礙，75%~90發(fā)病多年后有智能障礙。特征性腦電圖是1~2.5次/秒棘慢波綜合。治療可選取丙戊酸、苯二氮卓類、卡馬西平、大劑量免疫球蛋白靜滴。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第12頁癲癇藥品治療藥品治療普通標(biāo)準(zhǔn)1.確定是否開始用藥：首次發(fā)作患者在查清病因前通常不宜用藥，待下次發(fā)作時(shí)再決定是否用藥；發(fā)作間期長于一年，有酒精、藥品刺激等誘因者可不用AEDs；一年有兩次以上發(fā)作患者可酌情用單藥治療；一年屢次發(fā)作或發(fā)生過癲癇連續(xù)狀態(tài)者應(yīng)盡早開始治療；進(jìn)行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥治療。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第13頁

2.正確選擇AEDs：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇藥品：治療前必須明確三個(gè)問題：發(fā)作是否為癲癇，是特發(fā)性還是繼發(fā)性癲癇，如為繼發(fā)性要盡可能明確病變部位及病因。首先依據(jù)患者臨床癥狀特征、腦電圖等按ILAE分類方案經(jīng)行分類1）、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全方面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：一線：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。二線：氯硝西泮癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第14頁

2）、全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作:一線:卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮。二線:奧沙西泮、氯硝西泮。3）、特發(fā)行大發(fā)作合并失神發(fā)作:首選丙戊酸鈉，次選苯妥英鈉或苯巴比妥。4）、繼發(fā)性或性質(zhì)不明強(qiáng)直陣攣發(fā)作:卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。5）、失神發(fā)作:一線:丙戊酸鈉、乙琥胺。二線:氯硝西泮。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第15頁

6）、強(qiáng)直性發(fā)作:一線:卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉。二線:奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。7）、失張力性和非經(jīng)典失神發(fā)作:一線:奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。二線:卡馬西平、苯妥英鈉。8）、肌陣攣性發(fā)作:一線:丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。二線:奧沙西泮、硝西泮癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第16頁

9）、嬰兒痙攣癥:ACTH、潑尼松、氯硝西泮。10）、有中央顳部或枕部棘波良性兒童期癲癇:卡馬西平或丙戊酸鈉11）、Lennox-Gastaut綜合癥:首選丙戊酸，次選氯硝西泮。除依據(jù)發(fā)作類型外，還要結(jié)合對治療反應(yīng)，如一個(gè)藥品使用足夠治療劑量和時(shí)間仍無效可考慮換藥。還要考慮病人年紀(jì)、全身情況、耐受性、經(jīng)濟(jì)情況。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第17頁

3.盡可能單藥治療是應(yīng)用AEDs主要標(biāo)準(zhǔn)：大部分患者單藥治療可取療效。用從小劑量開始，遲緩加至能最大程度控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕最低有小劑量。逐一試用單藥治療無效可考慮聯(lián)適用藥，應(yīng)聯(lián)合作用原理、代謝路徑及副作用不一樣藥品。如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和硝西泮結(jié)構(gòu)相同不宜聯(lián)用。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第18頁

4.注意藥品使用方法：肝酶誘導(dǎo)劑適用可降低血藥濃度，如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和撲癇酮。丙戊酸鈉可抑制肝藥酶。要注意藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、血藥濃度關(guān)系。如苯妥英鈉常規(guī)計(jì)量無效增加劑量極易中毒；丙戊酸鈉治療劑量范圍大，開始即可給予常規(guī)劑量；卡馬西平因?yàn)楸旧碚T導(dǎo)作用使代謝逐步加緊，須逐步加量，約一周作用到達(dá)常規(guī)劑量。而拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)一個(gè)月左右到達(dá)治療劑量，不然易出現(xiàn)皮疹、CNS副作用癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第19頁

5.個(gè)體化治療及長久監(jiān)控：用藥劑量個(gè)體化是臨床藥理學(xué)主要標(biāo)準(zhǔn)。藥品吸收、分布、代謝存在個(gè)體差異，AEDs血藥濃度監(jiān)測有一定意義。但有患者在較低血藥濃度已經(jīng)有效，有在正常血藥濃度卻出現(xiàn)顯著毒副反應(yīng)。苯妥英鈉血藥濃度檢測很主要，因?yàn)橹委焺┝亢椭卸葎┝亢芸拷？R西平監(jiān)測意義次之。苯巴比妥、丙戊酸鈉治療范圍大，監(jiān)測意義較小。氯消西泮作用主要取決于受體敏感性、個(gè)體差異，血藥濃度監(jiān)測幾乎無意義。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第20頁

6.嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：要注意嚴(yán)重反應(yīng)，如卡馬西平和拉莫三嗪所致皮疹，丙戊酸卡馬西平所致肝損傷、血小板降低，苯妥英鈉引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害等。7、堅(jiān)持長久系統(tǒng)用藥：特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1~2年后可考慮減量，癥狀性癲癇癥狀控制3~5年后才能考慮。部分病人須終生服藥。要做好病人及家眷工作爭取配合。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第21頁

8、掌握停藥時(shí)機(jī)及方法:經(jīng)過正規(guī)治療，40%患者能夠完全停藥。能否停藥、何時(shí)停藥要依據(jù)癲癇類型和病因、已控制發(fā)作時(shí)間、難易程度、及試停藥反應(yīng)等。特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、經(jīng)典失神發(fā)作或較快控制發(fā)作病人完全停藥機(jī)會較大。癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、非經(jīng)典失神發(fā)作和兼有各種形式發(fā)作者通常需長久治療。停藥通常需在1~2年內(nèi)逐步減量，如有復(fù)發(fā)或腦電圖有顯著惡化應(yīng)在恢復(fù)原劑量，換藥時(shí)應(yīng)有1周左右重合期昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院/癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第22頁慣用抗癲癇藥介紹苯妥應(yīng)納:適合用于經(jīng)典失神發(fā)作以外各類癲癇，主要用于強(qiáng)直陣攣發(fā)作，對肌陣攣發(fā)作療效差，新生兒及嬰兒不易服用。劑量3~8mg/(kg.d),成人劑量200mg/d，極少超出400mg/d。卡馬西平:為單純及復(fù)雜部分性發(fā)作首選藥品，對失神發(fā)作療效差，對強(qiáng)直陣攣發(fā)作也有效，劑量開始5mg/kg，3~4周漸加至20mg/d,成人劑量普通600~1200mg/d。昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院/癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第23頁

丙戊酸鈉:適應(yīng)癥為各種類型失神發(fā)作和強(qiáng)直陣攣發(fā)作，也可用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、局灶性發(fā)作繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作。兒童慣用劑量20~40mg/(kg.d),成人20mg/(kg.d)。苯巴比妥:作用譜較廣，常作為小兒癲癇首選，2~5mg/(kg.d)。氯硝西泮:廣譜，對失神發(fā)作最正確。對肌陣攣性發(fā)作有效。昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院/癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第24頁

托吡酯:適合用于難治性局灶性發(fā)作、及繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作、LGS、嬰兒痙攣癥等。常規(guī)劑量75~200mg/d，加量要慢。拉莫三嗪:適應(yīng)于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作、不經(jīng)典失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、LGS，對部分難治性癲癇有效。成人開始25mg，bid，維持劑量150~300mg/d。昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院/癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第25頁癲癇外科治療難治性癲癇外科治療是近年來癲癇病學(xué)重大進(jìn)展之一。適應(yīng)癥：1、難治性癲癇：病程＞3~4年，年紀(jì)小于45歲，經(jīng)系統(tǒng)治療每個(gè)月發(fā)作4次以上。2.癥狀性癲癇：呈進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)作頻繁而嚴(yán)重。致癇灶位于非主要功效區(qū)。手術(shù)方法：前額葉切除術(shù)，顳葉以外腦皮質(zhì)切除術(shù)，腦病變切除術(shù)，大腦半球切除術(shù)，胼胝體切除術(shù)，腦立體定向手術(shù)等。癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第26頁

2、10%水合氯醛：認(rèn)可25~30ml,兒童0.5至0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。3、氯硝西泮：成人首次3mg靜注，以后5至10mg/d。4、利多卡因：2~4mg/kg加入10%GS，以50mg/h速度靜滴。5、苯妥英鈉：成人5~10mg/kg,兒童每千克15mg，加入生理鹽水中遲緩靜滴。6.丙戊酸：德巴金注射液，可靜推或靜滴。7、苯巴比妥：用于控制后維持用藥，可遲緩靜脈滴注或肌注。昆明神康腦科癲癇病醫(yī)院癲癇病的治療方法和預(yù)防專家講座第27頁癲癇連續(xù)狀態(tài)治療治療標(biāo)準(zhǔn)：1、先選取速效AEDs靜脈給藥，首次足量；2、發(fā)作控制不好時(shí)應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥；頑固性病例應(yīng)各種藥品聯(lián)合使用；4.控制發(fā)作后應(yīng)給與足夠維持量，清醒后改為口服。藥品應(yīng)用： 1、地西泮：首選，成人先靜推10~2