直腸出血護理常規(guī)

直腸出血護理常規(guī)【概念】直腸出血(Rectalbleeding)是指由于直腸病變、外傷或其他原因導致腸道出血的現象?！咀o理措施】一.入院護理(一)評估：1.一般情況：神志、精神、生命體征、飲食、睡眠、大小便、家族史、用藥史、過敏史等。2.患者評估：患者及家屬對關于直腸出血相關知識的了解及掌握程度。3.心理-社會狀況：有無緊張、焦慮、恐懼等心理異常，患者及家庭的經濟狀況、付費方式、家屬的態(tài)度及陪護人員情況等。4.進行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風險評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：觀察有無直腸病變或直腸損傷疾病史，病變或損傷部位及出血情況，有無頭暈、乏力等癥狀。(三)護理措施：向患者介紹入院后所需生活用品，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士等；根據評估結果，落實各項風險防范措施；根據病情給予飲食指導。二.術前護理1.飲食護理：禁飲食。2.藥物護理：掌握所用藥物的作用和副作用，指導患者注意事項。根據醫(yī)囑及早應用止血藥物，常用止血藥物有二乙酰氨乙酸乙二胺注射液和氨甲環(huán)酸，正在使用凝血酶者禁用氨甲環(huán)酸；有血栓疾病、消耗性凝血障礙、術后臥床、接受壓迫止血或腎功能不全者慎用氨甲環(huán)酸。及時應用抗生素，必要時應用預防破傷風的藥物，如破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白，破傷風抗毒素使用前需做藥物過敏試驗，陽性者應行脫敏注射，或直接使用破傷風免疫球蛋白，破傷風免疫球蛋白可能干擾活病毒疫苗(如麻疹、腮腺炎、脊髓灰質炎和皰疹疫苗)，故注射破傷風免疫球蛋白后3個月內不得使用這些活病毒疫苗。做抗菌藥物過敏試驗，陰性者按醫(yī)囑用藥。3.病情觀察：嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識有無異常，觀察出血情況及有無面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降等失血性休克表現，發(fā)現有休克表現，應立即通知醫(yī)生，并立即建立靜脈通路，快速補液、輸血，同時做好急癥手術止血準備。4.術前準備：①心理準備：向患者介紹手術目的、方法、手術后注意事項及術后所需的生活用品等，給予患者安慰和支持，消除緊張情緒。②消化系統準備：禁飲食。③術前檢查、檢驗準備：各種必要的檢驗、心電圖、胸片、腹部平片等，指導患者檢查前的注意事項。④皮膚準備：溫水或肥皂水清洗肛周及會陰，毛發(fā)濃密者需剪去毛發(fā)。⑤用藥準備：給予藥物過敏試驗，遵醫(yī)囑術前應用抗生素預防感染。⑥輸血準備：通知輸血科做交叉配血實驗，做好輸血準備。⑦排尿準備：根據病情給予留置導尿。⑧送去手術室前，讓患者排凈尿便，取下活動性假牙、發(fā)卡、手表、首飾等，貴重物品交家人保管。三.術后護理(一)評估：進行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風險評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識有無異常，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，局部敷料有無滲血、滲液，局部創(chuàng)面有無疼痛及疼痛性質、程度，排尿、排便是否通暢，有無便血等，如有異常及時通知醫(yī)生。(三)護理措施1.臥位護理：根據麻醉方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側，避免誤吸；蛛網膜下腔阻滯麻醉(腰麻)者，去枕平臥或頭低臥位6~8小時；硬膜外阻滯麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平臥6小時；平臥期間指導患者活動肢體，6~8小時后、全麻清醒者，可床上翻身活動或下床活動，2-3日內注意多休息，少下地行走。起床動作不宜過快，逐漸適應后方可下地行走，下地時需有人攙扶，防止摔倒。腸鏡下止血患者自主體位，2-3日內臥床休息。2.飲食護理：①根據直腸損傷程度，禁食水1-5天，控制排便。之后進流食1-2天，如米湯、面湯、稀粥等，逐漸過渡到半流食、軟食、普食。②允許進食后，指導進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食，如雞蛋羹、蛋白粉、瘦肉粥、魚等，飲食宜清淡，忌辛辣刺激油膩食物。③普食后鼓勵患者多吃水果蔬菜等富含纖維素食物。3.用藥護理：遵醫(yī)囑按時應用抗生素及止血藥物(常用止血藥物見術前藥物護理)，并觀察用藥后反應，如胃腸道反應(惡心、嘔吐等)，過敏反應(皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等)；藥物過敏者禁忌用藥。禁食期間給予補液及靜脈營養(yǎng)支持，必要時輸注血制品。4.排尿護理：告知患者有尿意及時排出，防止尿潴留。留置尿管者，給予妥善固定,保持通暢,尿管護理日二次，觀察尿液顏色、性質、量，有異常及時通知醫(yī)生。5.癥狀護理：①疼痛：如切口疼痛，可指導患者分散注意力，調整體位；必要時適當應用鎮(zhèn)痛藥物。②術后便意感和肛門內堵塞感：向患者解釋，術中為了壓迫止血直腸內填塞了一些紗布等敷料，加上術后切口局部水腫，多會有便意感和堵塞感，但不可隨意的將填塞物取出，否則易造成大出血，可指導患者精神放松、分散注意力等減輕不適感；③便秘：普食后鼓勵患者正常進食，忌食辛辣刺激性食物，多食水果蔬菜等富含粗纖維素食物，保持大便通暢；指導患者適當活動；告知患者第一次排便有困難時，應及時通知醫(yī)生，必要時應用緩瀉劑或給予灌腸。(四)并發(fā)癥觀察與護理1.出血：注意觀察傷口敷料滲出及便血情況，少量出血為正常現象，遵醫(yī)囑應用止血藥物，如出血量較大，或病人出現心慌、乏力、出冷汗、面色蒼白，并伴有肛門墜脹感和急迫排便感進行性加重時，應及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生做好搶救工作。2.感染：遵醫(yī)囑術前、術后應用抗菌素；保持局部清潔、干燥，避免污染；注意觀察有無體溫升高、脈搏增快等，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。3.尿潴留：術前未留置尿管者，術后告知患者有尿意及時排出，不要憋尿；排尿困難時，可采取小腹熱敷、聽流水聲等方法誘導排尿；經使用以上方法無效，可給予留置導尿管。4.壓瘡：定時協助患者翻身，縮短組織受壓時間，翻身時動作要輕柔，防止直腸牽拉活動，同時避免拖拉拽患者；必要時應用氣墊床；保持床單位和皮膚的清潔干燥；增加機體營養(yǎng)，提高機體抵抗力。5.下肢深靜脈血栓：指導或協助患者主動或被動活動下肢關節(jié)，進行踝泵運動，促進下肢靜脈回流。6.營養(yǎng)不良：根據營養(yǎng)風險評估結果，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，必要時給予靜脈輸入人血白蛋白；恢復飲食后，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如雞蛋羹、蛋白粉、雞湯、魚肉等；必要時請營養(yǎng)科會診。【健康指導】1.飲食指導:養(yǎng)成良好的飲食習慣，多吃蔬菜、水果等富含粗纖維食物，保持大便通暢，忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒。2.排便指導:養(yǎng)成良好的排便習慣，每日晨起或早餐后排便，有便意時不要忍便，排便時蹲便時間不可過長，以3~5分鐘為宜，避免久蹲。3.活動指導:可適當參加體育活動，如快走、慢跑、打太極拳等，既可以強身健體，又可以預防便秘。4.衛(wèi)生指導：便后和睡前溫水清洗肛周及會陰，保持肛周清潔干燥。5.功能鍛煉(提肛運動訓練)指導：指導患者在出院一周后開始進