2021年外科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識(shí)》-外科休克

外科休克的概述

低血容量性休克

感染性休克

第一節(jié)概論

由各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致組織血液灌注不足所引起的代謝

休克

障礙及細(xì)胞受損的過(guò)程

休克的共同點(diǎn)有效循環(huán)血量的減少

單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括儲(chǔ)存于肝脾和淋巴血竇，或停

有效循環(huán)血量

滯于毛細(xì)血管中的血量

［組織灌注］r「細(xì)胞代謝紊

有效循環(huán)］1組織和細(xì)］

血容量胞缺氧亂、受損

［（根本問(wèn)題）

減少JHH［（本質(zhì)）JH

分類

類別備注

低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克

心源性休克常見(jiàn)于心梗（低動(dòng)力性休克）

分布性休克如感染性休克

梗阻性休克如肺栓塞、心臟壓塞、張力性氣胸

低血容量性休克和感染性休克是外科常見(jiàn)的休克

病理生理

1.循環(huán)的變化

血容量減少f心功能障礙一回心血If血液滯留周圍血管床f微循環(huán)障礙（休克代償期一抑制期

一失代償期）

2.體液代謝改變（見(jiàn)后）

3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（見(jiàn)后）

附：微循環(huán)障礙分期

毛細(xì)血管堵塞超過(guò)1小時(shí)細(xì)胞將死亡

休克失代償期

分期休克代償期（早期）休克抑制期（中期）

（晚期）

微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管

微血栓形成，DIC

血流動(dòng)力學(xué)改前括約肌收縮前括約肌舒刑

變情況動(dòng)靜脈短路及直接通路開(kāi)放毛細(xì)血管后的小靜脈相對(duì)收縮微血栓形成，DIC

毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤滯血流停止

后果灌少流務(wù)灌多流少不灌不通

微循環(huán)缺血缺氧期（微循環(huán)收微循環(huán)淤血性缺氧期（微循環(huán)

別稱微循環(huán)衰竭期

縮期）擴(kuò)張期）

體液代謝改變

1.腎血流量減少一醛固酮t-血容量t

2.低血壓一血管升壓素t-血漿量t

3.兒茶酚胺一胰高糖素tf血糖升高

4.細(xì)胞缺氧一酸中毒一血尿素、肌酎和尿酸t(yī)

5.細(xì)胞缺氧-ATPI-鈉泵罷工一細(xì)胞外液入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞腫脹

6.ATPI+酸中毒一分泌各種因子

小結(jié)：

1.體液代謝紊亂：細(xì)胞外液量減少

2.酸中毒

3.高鉀、低鈉（鈉泵罷工）

4.血糖升高

5.細(xì)胞因子

①有益：有血管擴(kuò)張作用和保護(hù)細(xì)胞功能的前列腺素（PG&、PGEz、PGDz）

②有害：有血管收縮作用的PGFz、TXAz

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

最怕莫過(guò)心、肺腎衰，休克死亡三大因

臟器病理改變備注

肺DIC一肺微循環(huán)栓塞f肺水腫一ARDS1/3死于此癥

腎低血壓和兒茶酚胺t―腎血流1-腎小管上皮變性壞死-

休克代償期心臟血供無(wú)減少

心

休克抑制期冠脈灌注1一心肌受損

肝內(nèi)臟血管痙攣一肝血流1一肝小葉中心壞死早期即可發(fā)生痙攣

胃腸道胃腸道缺血和缺氧一黏膜缺血一屏障功能受損-

腦腦血流量1-腦水腫，甚至腦疝-

低動(dòng)力性休克的病因是

A.心肌收縮力下降

B.高血壓

C.出血

D.外傷

E.疼痛

f正確答案』A

「答案解析』低動(dòng)力性休克的病因?yàn)樾募∈湛s力下降。

關(guān)于休克病理哪項(xiàng)說(shuō)法不正確

A.血容量減少

B.微循環(huán)灌注壓增高

C.可出現(xiàn)代謝性酸中毒

D.血糖升高

E.可出現(xiàn)腦疝

r正確答案』B

r答案解析』休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量減少，故B項(xiàng)錯(cuò)誤。

臨床表現(xiàn)

分期休克代償期（休克前期）休克抑制期（休克期）

神志神志清楚神志差

神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活動(dòng)增加精神萎靡

血壓血壓正常或稍升高，脈壓縮小血壓下降，脈壓更小，嚴(yán)重者血壓測(cè)不到

脈搏<100次/分100-200

尿量正?；驕p少無(wú)尿

提問(wèn)：BP95/65mmHg尿量5ml/h是考慮血容量不足？還是容量血管過(guò)度收縮？

精神狀態(tài)淡漠、煩躁、暈厥表示循環(huán)血量不足

一般監(jiān)血壓高壓V90mmHg、脈壓V20nlmHg提示休克

測(cè)反應(yīng)腎血流灌注指標(biāo)，尿量大于30ml/h代表休克糾正；尿量小于

尿量

25ml/h提示血容量不足

CVP中心靜脈壓正常值5?lOcmlW（變化比動(dòng)脈壓早）

特殊監(jiān)

PCWP肺毛細(xì)血管反映肺靜脈，左心房和左心室的功能，較CVP敏感；增高表肺循環(huán)

測(cè)

楔壓阻力增加

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）意義

PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；

PCWP增高可反映左心房壓力增高（例急性肺水腫）。

休克的治療

原則糾正原發(fā)病，盡快恢復(fù)血容量

體位頭軀干抬高20?30度，下肢抬高15?20度

酸堿糾正酸堿平衡失調(diào)，主張寧酸毋堿

血管收縮劑少用，多巴胺可早期用

血管活性藥

血管擴(kuò)張劑在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用（血壓仍低）

激素主要應(yīng)用于嚴(yán)重或感染性休克

第二節(jié)低血容量休克

一、概述:

過(guò)程大量出血或體液丟失或液體積存于第三間隙（胃腸道，胸，腹腔等）一有效循環(huán)量1

包括失血性休克和損傷性休克

二、治療難點(diǎn)

>>補(bǔ)充血容量：首選平衡鹽溶液

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

BPCVP原因處理原則

正常g容量血管過(guò)度收縮舒張血萱

正常低血容量不足補(bǔ)充血容量（適當(dāng)補(bǔ)液）

低直血容量相對(duì)過(guò)多或心功能不全給強(qiáng)心藥物，糾酸中毒，舒張血管

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)：確定是“心衰”還是“血容量不足”；

取等滲鹽水250ml,于5?lOmin內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。

如BPt而CVP不變一一血容量不足；

血壓不變而中心靜脈壓升高0.29?0.49kPa（3?5cmH2。），則表示心功能不全。

第三節(jié)感染性休克

感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染,不一定有感染灶。如大面積燒傷、

敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內(nèi)毒素性休克。

感染性休克的分類

暖休克（少見(jiàn)）冷休克（多見(jiàn)）

別稱高排低阻型（高動(dòng)力）低排高阻型（低動(dòng)力）

皮溫暖、干燥冷、濕

皮色紅潤(rùn)蒼白、紫組

神志清淡漠、嗜睡

脈搏有力，慢細(xì)速

尿量>30ml/h<25ml/h

治療

病因治療（首原則是抗感染、抗休克同時(shí)進(jìn)行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治

先）療感染；在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染

控制感染應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

酸堿平衡常伴有嚴(yán)重的酸中毒，此時(shí)給予補(bǔ)堿5%碳酸氫鈉200ml

心血管藥物

經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療

的應(yīng)用

皮質(zhì)激素應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常量的10?20倍。維持不宜超過(guò)48小時(shí)

1.下列哪項(xiàng)為各類休克的共同點(diǎn)

A.血壓下降

B.有效循環(huán)血量的急劇減少

C.皮膚蒼白

D.四肢濕冷

E.煩躁不安

『正確答案』B

『答案解析』休克的本質(zhì)就是有效循環(huán)血量減少。

2.所謂有效循環(huán)血量是指

A.在微循環(huán)內(nèi)的總血量

B.全身總血量

C.單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量

D.在全身動(dòng)脈內(nèi)的血量

E.在全身靜脈內(nèi)的血量

［正確答案』C

F答案解析』有效循環(huán)血量就是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。

3.成人患者,急性出血，失血量約700ml,煩躁,面色蒼白，皮膚濕冷,BP14.7/12.5kPa（110/94mmIlg）,

脈搏100次/分，應(yīng)屬于哪種情況

A.未發(fā)生休克

B.休克代償期

C.中度休克

D.重度休克

E.虛脫

r正確答案』B

『答案解析』患者有失血，煩躁，面色蒼白，是休克的臨床表現(xiàn)，但是血壓、心率尚可，故考慮休

克代償期。

4.休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物的主要目的是

A.提高心臟前負(fù)荷

B.增加心臟后負(fù)荷

C.增加心肌收縮力

D.提高組織的血液灌流量

E.降低組織代謝

『正確答案』D

『答案解析』休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物的主要