第三十七章-心臟疾病-病人的護理

心臟疾病病人的護理

第三十七章心臟疾病

病人的護理第一節(jié)概述第二節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)第三節(jié)先天性心臟病外科治療病人的護理第四節(jié)后天性心臟病外科治療病人的護理第五節(jié)體外循環(huán)圍手術(shù)期護理第一節(jié)概述心血管系統(tǒng)簡介心包心臟血管心臟疾病的特殊檢查第一節(jié)概述心包

覆蓋心臟，由內(nèi)向外分為臟層和壁層，兩層之間的間隙稱為心包腔，內(nèi)含10-20毫升的漿液，起潤滑作用，能減少心臟搏動時與心包壁層的摩擦。第一節(jié)概述心臟由內(nèi)向外分為三層并構(gòu)成心壁。最內(nèi)層是由內(nèi)皮細胞組成的心內(nèi)膜，從心臟內(nèi)面覆蓋心臟和瓣膜，中間是肌組織，心外膜即心包臟層。心臟從房間隔和室間隔分隔為左右兩部分，上部為心房，下部為心室，分別稱為左右心房及左右心室。右心房接受來自上下腔靜脈和冠狀竇的回心血液，爾后將血液擠進右心室，后者在舒張期接受來自右心房的靜脈血，然后收縮并將血射入肺動脈而入肺。左心房接受來自肺靜脈的氧和血，然后將之排入左心室，后者在收縮期將其射入主動脈而供應(yīng)全身。由于左心室要將血液灌注到各組織和器官，必須克服較高的全身循環(huán)阻力，所以其室壁肌厚達8-15mm第一節(jié)概述瓣膜

心臟共有四個瓣膜，分為房室瓣和半月瓣兩類。瓣膜損傷時可能形成狹窄和關(guān)閉不全。房室瓣分隔心房和心室，右心房之間的瓣膜是三尖瓣，左心房之間的瓣膜為二尖瓣。兩個半月瓣分別位于和隔離與肺動脈、主動脈相連的右心室和左心室第一節(jié)概述心臟的血供供應(yīng)心臟的動脈做冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈起自升主動脈根部左側(cè)，起始部分稱為左冠狀動脈主干，向左下方分出前降支到心尖部，回旋支到左心后部，負責(zé)供應(yīng)室間隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房：右冠狀動脈起自升主動脈右側(cè)，供血至室間隔后部、右心房和右心室。靜脈與動脈相伴隨，左右心的靜脈匯合成大靜脈，在心臟后面注入冠狀靜脈竇，然后回流至右心房。第一節(jié)概述神經(jīng)支配

由交感和副交感神經(jīng)纖維支配，但它們只影響心率的快慢，而不能代替?zhèn)鞯较到y(tǒng)。第一節(jié)概述傳導(dǎo)系統(tǒng)

從竇房結(jié)開始，以每分鐘60-100次的電流沖動引起心房收縮，再依次傳導(dǎo)到房室結(jié)、房室束、左右束支和浦肯野纖維，從而調(diào)節(jié)心臟的收縮和舒張。第一節(jié)概述心音正常心臟搏動時產(chǎn)生四個心音，但一般聽不到第三四心音。第一心音有二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時振動產(chǎn)生，標志心室收縮開始，呈濁音，音調(diào)較第二心音低鈍，在心尖部聽診最為清楚。第二心音主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時振動產(chǎn)生。第四心音在第一心音開始前0.1秒出現(xiàn)，由心房收縮振動而產(chǎn)生。雜音是由于血流加速形成漩渦、致心壁或血管產(chǎn)生振動而產(chǎn)生，如果血流通過狹窄的瓣膜口部位時、瓣膜關(guān)閉不全致血流反流時，心臟內(nèi)或大血管之間存在異常通路時均可產(chǎn)生雜音。右心室左心室心室收縮期心臟后面觀心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

第二節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)一、體外循環(huán)二、低溫麻醉三、心肌保護一、體外循環(huán)1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機內(nèi)進行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血循環(huán)。2.人工心肺機主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器。3.體外循環(huán)后的病理生理變化體外循環(huán)示意圖體外循環(huán)機3.體外循環(huán)后的

病理生理變化1、代謝變化：代酸、呼堿2、電解質(zhì)失衡：低鉀3、血液改變：紅細胞、血小板破壞4、腎功能減退5、肺功能減退6、腦功能障礙二、低溫麻醉概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動、減少耗氧量和增強一些重要臟器的組織細胞對缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術(shù)時需暫時性阻斷血液循環(huán)的需要。分類：（1）淺低溫30~35℃（2）中低溫25~30℃（3）深低溫<25℃方法:體表降溫和血液降溫三、心肌保護心停搏液的組成1、心停搏劑：高鉀、鎂、普魯卡因。2、低溫（0-40C）。3、調(diào)節(jié)pH>7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。第三節(jié)先天性心臟病

外科治療病人的護理一、動脈導(dǎo)管未閉二、房間隔缺損三、室間隔缺損四、法洛四聯(lián)癥

一、動脈導(dǎo)管未閉（一）概念是主動脈和肺動脈之間的先天性異常通道，位于降主動脈峽部與肺動脈根部之間。粗細長短不等，大多外徑10mm左右，長約6~10mm。（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀導(dǎo)管細、分流量小者，可無自覺癥狀。導(dǎo)管粗、分流量大

肺充血

感冒、呼吸道感染、發(fā)育不良。2.體征：胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫。3.周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動增強，四肢動脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音。診斷（三）診斷檢查心電圖檢查：多正常，左室肥大，有HP時右室肥大。肺血增多，肺門增大，心影增大。左房、左室增大，導(dǎo)管直徑及分流方向。（三）診斷檢查胎兒血液循環(huán)嬰兒血液循環(huán)（三）治療原則1、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術(shù)最適年齡為學(xué)齡前(2~6歲），自然壽命不超過50歲。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。4、并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個月后實行手術(shù)。5、出現(xiàn)Eisenmenger綜合征（肺動脈壓力超過主動脈壓力，右向左分流，發(fā)紺等）禁忌手術(shù)。（四）護理

一、術(shù)前護理按胸外科護理常規(guī)進行護理。二、術(shù)后護理1.按開胸術(shù)后護理常規(guī)護理。2.并發(fā)癥的護理（1）高血壓嚴密監(jiān)測血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。（2）喉返神經(jīng)損傷注意觀察聲音的變化。二、房間隔缺損（一）概念左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀繼發(fā)孔缺損多至青年期才開始出現(xiàn)癥狀，主要為勞累后氣促、心悸、心房顫動；右心衰竭或呼吸道感染。原發(fā)孔早期為明顯的肺動脈高壓和右心衰竭。右向左分流者，紫紺或杵狀指（趾）。2.體征：右心室明顯肥大，病人左側(cè)前胸略隆起，心搏動增強；肺動脈瓣區(qū)可聽到2～３級吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第２音亢進、分裂。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖（三）診斷檢查胸片：心臟輕－中度增大EKG：右室肥大和傳導(dǎo)阻滯超聲心動圖：顯示缺口心導(dǎo)管檢查：明確診斷（三）治療1、手術(shù)適應(yīng)證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應(yīng)手術(shù)治療。2、手術(shù)方法：①介入療法。②體外循環(huán)下直視修補（停跳、不停跳）。

三、室間隔缺損（一）概念指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。VSD的各種類型（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀嬰兒期易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后常有氣促、心悸、發(fā)育不良；進行性肺動脈高壓者，幼年期出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。2.體征心前區(qū)常有輕度隆起；胸骨左緣第3、4肋間能捫及收縮期震顫，聽到3--4級全收縮期雜音。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖診斷（三）診斷檢查胸部X線檢查:肺充血，主動脈結(jié)縮小心電圖檢查：以右心室擴大的雙心室負荷增加表現(xiàn)B超檢查：確定缺損大小、部位、血流方向核心墻大小右心導(dǎo)管檢查：可測定心室水平分流、肺血管阻力VSD合并肺高壓早、晚期表現(xiàn)（三）治療1、原則：缺損小暫行觀察。嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過50%或伴有肺動脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術(shù)治療。Eisenmenger綜合征禁忌。2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補術(shù)（停跳、不停跳）。三種畸形的鑒別房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率性別血壓心臟雜音X線檢查25~30%女>男正常胸骨左緣第2~3肋間，2~3級收縮期雜音，噴射性，較少震顫心臟擴大，右房右室為主，肺野沖血，肺門舞蹈20~30%男>女正常胸骨左緣第3~4肋間，3~4級收縮期雜音，多伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛心影正常，或輕度擴大，可有左右室均擴大，肺野充血，肺門舞蹈較少見15%女>男脈壓大胸骨左緣第2肋間響亮連續(xù)粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛細血管搏動陽性，槍擊音心臟中等至重度擴大，以左室為主，肺動脈段凸出，肺門舞蹈四、法洛四聯(lián)癥（一）概念：是一種常見的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。

病理生理肺動脈口狹窄

右心室排血受阻

右心室壓力超過左心室壓力

血液右向左分流

動脈血氧飽和度下降（紫紺），肺循環(huán)血流量減少

紅細胞和血紅蛋白↑（代償缺氧）。（二）身心狀況癥狀：紫紺，氣促，喜蹲踞。突發(fā)缺氧性暈厥、抽搐。體征：發(fā)育不良，口唇、指、趾、甲床發(fā)紺，杵狀指。胸前心搏動增強，可捫及震顫，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音。實驗室檢查：血液濃縮，紅細胞增多，血紅蛋白增至150-200g/L以上，動脈血氧飽和度下降至0.90-0.40。

（三）診斷檢查心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大。X線檢查：心影正?；蛏源螅蝿用}段凹陷，心尖圓鈍，可呈“木靴形”，肺野清亮。超聲心動圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或/和肺動脈狹小。（四）治療手術(shù)適應(yīng)征

1、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。

2、嬰幼兒缺氧嚴重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長大再行根治術(shù)。手術(shù)方法1、分流術(shù)2、根治術(shù)法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄心室間交通（VSD）主動脈起始部右移，騎跨<50％右心室肥大,幾乎都是向心性的,卵園孔未閉偶爾作為附帶畸形同時存在（PentalogyofFallot）身心狀況新生兒即發(fā)紺，尤以哭鬧時顯著。步行后易氣促，喜蹲踞。病情嚴重者可突發(fā)缺氧性昏厥、抽搐體格檢查：發(fā)育不良，口唇、眼結(jié)膜和指甲發(fā)紺，指（趾）呈杵狀。胸前心博動增強，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音，有時可捫及震顫。肺動脈瓣區(qū)第二音減弱或消失化驗檢查化驗檢查：HB增至150-200g/L以上，動脈血SaO2降至0.90一0.40EKG：電軸右偏，右心室肥大x線檢查：可呈“木靴形”，主動脈影增寬UCG：是確診的主要依據(jù)，必要時行右室造影化驗檢查右心造影的特征①肺動脈口顯示不同程度狹窄，可呈現(xiàn)第三心室或/和肺動脈狹窄后擴張②主動脈和肺動脈同時顯影③主動脈增粗，位置偏前治療癥狀較輕者，可待5歲后施行根治術(shù)在嬰兒期，如缺氧嚴重，屢發(fā)呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流術(shù)過渡，待長大些再行根治術(shù)；有條件也可施行根治術(shù)護理診斷低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無效心輸出量減少軀體移動障礙活動無耐力恐懼疼痛潛在并發(fā)癥有感染危險知識缺乏語言溝通障礙護理措施一、手術(shù)前護理1、觀察與控制病情2、心理支持3、預(yù)防和控制感染4、心導(dǎo)管檢查5、術(shù)前準備護理措施二、術(shù)后護理1、生命體征觀察2、心血管監(jiān)護3、呼吸道管理4、引流管護理5、保持水電平衡6、飲食7、活動與休息8、并發(fā)癥護理健康教育科學(xué)照顧病人和理調(diào)整飲食勞逸結(jié)合避免用力擠壓胸部監(jiān)測體溫變化防止上呼吸道感染定期來院復(fù)查心臟瓣膜疾病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣關(guān)閉不全五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心包解剖一、二尖瓣狹窄病因1.風(fēng)濕熱：唯一已知的病因Aschoff小體在非風(fēng)心病中未發(fā)現(xiàn)2.先天性MS：罕見3.退行性變一、二尖瓣狹窄病理改變主要有三種特殊的病理改變瓣葉交界區(qū)的融合腱索的融合和縮短瓣葉的纖維化、僵硬、收縮和鈣化臨床上分為：隔膜型和漏斗型狹窄二尖瓣孔正常面積是4－6cm2維持病人生命的二尖瓣孔最小面積是0.5cm2

身心狀況臨床表現(xiàn)癥狀：取決于狹窄程度。輕者靜息時無癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。體征：二尖瓣面容，脈律不齊（心房顫動），心尖區(qū)捫到舒張期震顫，聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰，肺水腫、右心衰。診斷檢查心電圖檢查

：右房擴大表現(xiàn)超聲心動圖：測定伴口大小，有無返流和右房血栓X線檢查:肺淤血改變（二）治療原則：心功能Ⅱ級以上均應(yīng)手術(shù)治療。方法：1、閉式二尖瓣交界分離術(shù)。2、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)。

3、體外循環(huán)下直視切開—修復(fù)、換瓣。二、二尖瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕退行性變先天性（一）身心狀況臨床表現(xiàn)癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促。體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征。診斷檢查

超聲心動圖：診斷的主要依據(jù)，但測得的左室EF值存在假象（偏高）心導(dǎo)管檢查：判斷返流的程度及心室收縮功能，心腔直接壓力，對評價有無心衰及肺血管病變的程度十分重要x線檢查:肺淤血，左方及左室肥大

（二）治療原則：手術(shù)治療方法：

1、二尖瓣成形術(shù)

2、二尖瓣替換術(shù)各種人工心臟瓣膜帶支架生物瓣主動脈瓣狹窄AorticStenosis（AS）健康史主動脈瓣病變病理生理

AS→左室排血受阻→后負荷↑→心肌細胞肥大→心臟增大、收縮力↓→左心衰→肺V壓↑→肺水腫→右心衰。

AS→體循環(huán)、冠脈供血不足→心肌纖維化身心狀況AS的典型癥狀暈厥、心絞痛、左心衰、傳導(dǎo)阻滯、右心衰診斷檢查心電圖二維超聲及彩色多普勒胸部x線片主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticregurgitation（AI）健康史病因風(fēng)濕病細菌性心內(nèi)膜炎馬凡氏Marfan’s綜合征先天性瓣葉畸形外傷健康史AI的病理生理AI↑→血液返流→容量負荷↑→心臟擴大→心肌肥厚→耗氧量↑、順應(yīng)性↓→左心衰→肺V壓↑→右心衰身心狀況較早出現(xiàn)活動后氣促，與肺動脈高壓有關(guān)部分主訴心絞痛股動脈可聞及槍擊聲，并可捫及水沖脈主動脈瓣區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)診斷檢查胸部x線顯示左心室擴大EKG：左心室擴大，晚期出現(xiàn)T波和ST段改變超聲心動圖可觀察主動脈瓣關(guān)閉不全及血液返流情況護理診斷

心輸出量減少清理呼吸道無效水、電解質(zhì)紊亂活動無耐力軀體活動障礙恐懼有感染危險語言溝通障礙潛在并發(fā)癥知識缺乏護理措施一、術(shù)前護理1、增強自信心2、適應(yīng)住院環(huán)境3、臥床休息，增加營養(yǎng)4、改善心功能，遵醫(yī)囑應(yīng)用強心利尿劑5、做好術(shù)前重要器官功能檢查，明確病熱身體狀況。護理措施一、術(shù)后護理1、監(jiān)測生命體征，保持引流管通暢2、直視二尖瓣狹窄分離術(shù)及瓣膜置換術(shù)（1）維持良好的呼吸功能（2）維持良好的循環(huán)功能（3）引流管的護理（4）維持良好的腎功能（5）應(yīng)用抗生素（6）抗凝治療護理（7）預(yù)防壓瘡冠心病右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈健康史年齡：40歲以上中老年，49歲以上明顯增高性別：男多于女血脂：血脂含量異?？墒侵龈哐獕海焊哐獕夯颊咻^正常人增高4倍吸煙：糖尿病：體重：遺傳：身心狀況（一）心絞痛心絞痛分類（WHO）勞力性心絞痛

1.初發(fā)勞力性心絞痛

2.穩(wěn)定型心絞痛

3.不穩(wěn)定性心絞痛自發(fā)性心絞痛心肌梗死身心狀況心絞痛臨床分級（CCS分級）Ⅰ級：一般體力活動，如步行或上樓梯等，不引