醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)科急救與護(hù)理》

產(chǎn)科急救與護(hù)理

常見病種的急救與護(hù)理1、產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24h內(nèi)失血＞500ml，胎兒娩出24小時(shí)后-6周內(nèi)所發(fā)生的子宮大出血叫晚期產(chǎn)后出血。列為發(fā)展中國家產(chǎn)婦死亡原因的首位，占全球產(chǎn)婦死亡人數(shù)25%。2、預(yù)測產(chǎn)后出血重視各種高危因素如：前置胎盤、妊娠膽汁淤積癥、胎盤早剝、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、產(chǎn)后出血病史、肝臟疾病、貧血、不良孕產(chǎn)史及家族史等。（一）產(chǎn)后出血的急救與護(hù)理3、產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙，其中70-80%出血者都是子宮收縮乏力所致案例：子宮收縮乏力致晚期產(chǎn)后出血4、預(yù)防產(chǎn)后出血重視產(chǎn)前保健對具有較高產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦做好及早處理的準(zhǔn)備工作

正確處理產(chǎn)程（一、二、三）加強(qiáng)產(chǎn)后觀察----嚴(yán)密觀察，鼓勵產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，母嬰早接觸早吸吮。正確處理產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦及產(chǎn)程情況，消除緊張情緒，給予水分及營養(yǎng)的補(bǔ)充使其充分休息，避免疲勞；鼓勵產(chǎn)婦自解小便，避免脹大的膀胱影響胎先露下降而致使產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，協(xié)助分娩避免軟產(chǎn)道裂傷，對已有宮縮乏力者當(dāng)胎肩娩出后給予縮宮素靜滴、對高危患者預(yù)防性用藥第三產(chǎn)程處理：準(zhǔn)確收集出血量、及時(shí)正確處置胎盤（絕大多數(shù)產(chǎn)婦在3-5分鐘結(jié)束。如果三產(chǎn)程大于10分鐘出血量明顯增加，建議以10分鐘為處理線，20分鐘為病理線，剖宮產(chǎn)以5分鐘內(nèi)為等待觀察線）、檢查軟產(chǎn)道有無裂傷、了解子宮收縮情況；當(dāng)胎盤娩出后仍應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)生命體征，陰道流血和子宮收縮情況、對失血較多但無休克征象者及早補(bǔ)充血容量。5、產(chǎn)后出血的搶救原則（1）急診檢查

配血

、化驗(yàn)檢查、排空膀胱了解產(chǎn)后出血原因（2）針對原因迅速止血①宮縮乏力性出血

迅速按摩子宮，以促進(jìn)子宮收縮。應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素10～30U靜脈給入。導(dǎo)尿排空膀胱、壓迫腹主動脈，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈、宮腔填塞。以上治療無效時(shí)，在輸血、抗休克的同時(shí)行子宮切除是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。案例：子宮收縮乏力致產(chǎn)后大出血②胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血

胎兒娩出后超過30分鐘，經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，盡快徒手剝離胎盤。胎盤胎膜有殘留者，可用器械清除。如胎盤嵌頓于宮頸內(nèi)口，在全麻下取出胎盤。胎盤植入不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，行全子宮切除術(shù)。③軟產(chǎn)道損傷所致出血應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。宮頸裂傷時(shí)，還須注意有無腹腔內(nèi)出血。宮縮良好而陰道出血不止，且血色較紅，多因軟產(chǎn)道裂傷引起，應(yīng)及時(shí)作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。案例：產(chǎn)房留觀2小時(shí)，你認(rèn)真觀察了嗎？④凝血功能障礙所致出血立即查找不凝原因。內(nèi)科會診，輸新鮮血及纖維蛋白原，可考慮使用肝素等藥物。⑤子宮內(nèi)翻在全麻下試行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)。成功后給予宮縮劑，并用紗布條填塞宮腔，以免再度翻出。（3）補(bǔ)充血容量、糾正休克☆要能夠正確的評估出血量☆要知道補(bǔ)充多少血容量才算夠☆要能夠正確的評估出血量其方法有：①目測法：一般目測的出血量是實(shí)際出血量的1/2②稱重法：分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失重量（血液比重為1.05g=1ml）③容積法：用專用產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測定失血量。④面積法：血濕面積按10cm*10cm=10ml，即每平方厘米為1ml計(jì)算失血量⑤休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 指數(shù)=0.5，血容量正常；指數(shù)=1（丟失血容量10-30%，500-1500ml）；指數(shù)=1.5（丟失血容量30-50%，1500-2500ml）；指數(shù)=2（丟失血容量50-70%，2500-3500ml）☆要知道補(bǔ)充多少血容量才算夠補(bǔ)液時(shí)要鹽后糖，先晶后膠。補(bǔ)液早期先輸入生理鹽水的量是出血量的1倍。臨床上要求達(dá)到兩個100、兩個30即收縮壓大于100mmHg、心率＜100次/min；尿量＞30ml/h、紅細(xì)胞壓積＞30%6、急救與護(hù)理：（1）、密切觀察病情變化：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)生命征、每15-30分鐘記錄一次。不能單純以血壓來判斷是否有產(chǎn)后出血；不要誤認(rèn)為血壓不夠低就沒有問題了，要有預(yù)見性及預(yù)防性的用藥、重視情緒不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦②快速建立良好的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、糾酸，以維持足夠的循環(huán)血量。③平臥位或中凹位，持續(xù)低流量吸氧及保暖。④嚴(yán)密觀察，查找出血原因，備好急救物品藥品，協(xié)助醫(yī)生執(zhí)行止血措施⑤嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的意識狀態(tài)、皮膚粘膜指甲顏色、四肢溫度及尿量的變化。觀察子宮收縮及陰道流血、傷口情況，每15-30分鐘記錄一次⑥詢問產(chǎn)婦自覺癥狀的變化：心慌、口渴、頭昏、惡心、嘔吐、肛門墜脹等不適。⑦留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)格記錄出入量。潛在嚴(yán)重出血傾向者，尿量至少要持續(xù)在0.5ml/kg.h,最好維持在1ml/kg.h（2）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染①保持床單清潔干燥。病房開窗通風(fēng)每天2次，每次30分鐘②病情允許后取半臥位。③禁食6小時(shí)后給予無糖無乳流質(zhì)飲食。④口腔護(hù)理每天2次⑤保持各留置管道的通暢，防止折疊扭曲。⑥給予1/5000高錳酸鉀溶液沖洗外陰，每天2次；保持外陰清潔干燥，勤換護(hù)理墊。⑦協(xié)助翻身，按摩雙下肢，間歇式氣壓泵治療。⑧遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。（3）、給予健康宣教，心理支持①協(xié)助家屬護(hù)理新生兒。宣傳母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家屬對新生兒的喂養(yǎng)及護(hù)理②鼓勵訴說內(nèi)心感受；適當(dāng)向家屬及產(chǎn)婦解釋有關(guān)病情及處理的目的。③講解相關(guān)疾病康復(fù)知識。

④出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意活動、子宮復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時(shí)間和意義，按時(shí)產(chǎn)后檢查、計(jì)劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等二、子癇的急救與護(hù)理1、子癇的臨床表現(xiàn)子癇發(fā)作時(shí)先是眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊咬，接著口角、面部肌肉微顫，四肢肌肉強(qiáng)直，并迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動，呼吸暫停，面色青紫。約1min后抽搐暫停，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)但深長而有鼾聲，青紫漸退，陷入昏迷。輕者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐頻繁，昏迷不醒。一旦發(fā)生子癇，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

2、急診檢查（1）、詢問病史及家族史、高血壓、糖尿病、腎炎、抽搐病史。

（2）、體格檢查

測血壓，聽胎心，記錄有關(guān)頭痛、頭暈等癥狀。中重癥患者每2～4小時(shí)觀察記錄一次。接診時(shí)測量體重、腹圍，觀察記錄水腫情況。（3）、輔助檢查

①尿液檢查：測尿比重，重點(diǎn)查尿蛋白定量≥5.0g/

24h、>++，表明病情嚴(yán)重：鏡檢注意有無紅細(xì)胞及管型，如有則表明腎臟損害嚴(yán)重。

②血液檢查：血常規(guī)、血液粘稠度、紅細(xì)胞壓積、血清電解質(zhì)及CO2結(jié)合力、肝腎功能及凝血功能如血小板計(jì)數(shù)、試管法凝血時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)等，用硫酸鎂治療者可查血Mg2+濃度，有助于了解病情嚴(yán)重程度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

③眼底檢查：重癥患者均應(yīng)常規(guī)急癥檢查。可發(fā)現(xiàn)小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血等改變。嚴(yán)重者視網(wǎng)膜剝離。

④心電圖檢查：重癥患者應(yīng)作常規(guī)檢查。

⑤B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況。

⑥其它檢查：如腦血流圖、CT檢查，對重癥妊高征患者是否有顱內(nèi)出血等亦有幫助，有條件者可酌情采用。通過胎動計(jì)數(shù)、胎心臨護(hù)、胎兒成熟度及胎盤功能測定，了解對胎兒的影響和判斷預(yù)后3、子癇的急救處理（1）呼救的同時(shí)保持氣道暢通患者抽搐時(shí)伴有意識障礙，嘔吐、呼吸困難等現(xiàn)象。立即予平臥，頭偏向一側(cè)，取出活動假牙，用舌鉗將舌拉出以防舌后墜，同時(shí)用開口器或紗布包裹的壓舌板置于患者上下臼齒之間，防止抽搐時(shí)咬傷舌唇。必要時(shí)予吸痰，隨時(shí)清理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢，防止窒息或吸入性肺炎。并給予高流量氧氣吸入。（2）遵醫(yī)囑用藥立即控制抽搐

用沖擊量25%硫酸鎂20ml（5g)加入5%葡萄糖100ml中快速靜滴。繼續(xù)以維持量緩慢點(diǎn)滴（總量為20～25g/24h

）。通過進(jìn)行全身解痙而達(dá)到降壓及控制抽搐的目的。但總務(wù)護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)一定要查對硫酸鎂24小時(shí)的總?cè)肓?，如果醫(yī)生大意加上護(hù)士沒有查對醫(yī)囑，就會給患者造成不良影響。(3)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、降壓、合理利尿和擴(kuò)容治療

安定：5—10mg，重癥10—20

mg，

肌注或靜推冬眠合劑：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁

100mg加于10％葡萄糖液中靜滴酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。10～

20mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴速尿：利尿作用快而強(qiáng)，一般20—

40

mg靜推，注意低鉀、鈉、氯及低血容量并發(fā)癥。

甘露醇

20％甘露醇250mI．30分鐘內(nèi)快速靜滴，用于子癇伴腦水腫患者．以降低顱內(nèi)壓。

（4）、適當(dāng)降低血壓，嚴(yán)防發(fā)生肺水腫和心力衰竭

4、子癇的一般護(hù)理（1）、專人監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察記錄生命征、抽搐次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及昏迷時(shí)間、防止高熱加重抽搐（2）、重視患者的主述及意識變化患者清醒后，注意有無頭暈、頭痛、視力模糊等現(xiàn)象，以了解降壓效果；通過檢測眼底動脈的痙攣程度也可判斷病情變化，眼底動、靜脈管徑的比例，正常為2:3（3）、觀察藥物的毒副作用

應(yīng)用硫酸鎂時(shí)必須注意：靜脈給藥時(shí)滴速為1-2g/h和24h總輸入量為20-25g,不大于30g；肌肉注射時(shí)要深部注射；隨時(shí)檢查膝反射，觀察呼吸及尿量。若膝反射減弱或消失，呼吸少于16次/min，尿量少于25ml/h，應(yīng)立即停藥，并給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注。案例：硫酸鎂中毒（4）、留置導(dǎo)尿管準(zhǔn)確記錄出入量、遵醫(yī)囑定時(shí)采集標(biāo)本。（5）、在進(jìn)行搶救的同時(shí)，密切注意產(chǎn)兆的出現(xiàn)，注意胎心變化，觀察有無子宮收縮。子癇控制后2h應(yīng)考慮終止妊娠。陰道分娩使產(chǎn)程控制在12h內(nèi)。剖宮產(chǎn)終止妊娠時(shí)，產(chǎn)婦應(yīng)取15°左側(cè)臥位，采用持硬麻醉。產(chǎn)后24h內(nèi)預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生，繼續(xù)給予解痙、降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。（6）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。置單人房間、保持清潔安靜、避免聲光刺激、治療護(hù)理集中；抽搐發(fā)作時(shí)床邊加護(hù)欄或約束帶，防止摔傷。如有嘔吐，應(yīng)及時(shí)清除，避免窒息或吸入性肺炎5、妊高癥可導(dǎo)致急性左心衰案例：急性左心衰女性病人，37歲，妊娠期高血壓剖宮產(chǎn)術(shù)后3天。夜間大便用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，家屬立即呼救?；颊吆粑щy、面色發(fā)紺、頻頻咳嗽，極度煩躁不安、大汗淋漓。檢查：Bp191/111mmHg，P153次/分，呼吸40次/min，極度呼吸困難，神志尚清，面色蒼白，皮膚濕冷，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。兩肺滿布濕羅音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋。立即搶救的同時(shí)通知急救小組及急救領(lǐng)導(dǎo)組。經(jīng)過改變體位、吸痰、面罩吸氧、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、利尿等處理后患者病情得到了控制。左心衰的臨床癥狀：

（1）呼吸困難，是左心衰竭時(shí)最早出現(xiàn)和最重要的癥狀，最初僅發(fā)生在重體力勞動時(shí)，以后在休息時(shí)亦可發(fā)生，有的則表現(xiàn)為端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難，或出現(xiàn)心源性哮喘；

（2）咳嗽、咳痰、咯血，痰常呈白色泡沫漿液性，咯血絲痰或粉紅色泡沫痰，亦可大量咯血；是急性肺水腫的典型體征

（3）其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，血液灌注不足的表現(xiàn)左心衰的搶救程序①立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品并安慰患者②立即給予高流量吸氧:雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴(yán)重缺氧者可用面罩加壓給氧,吸入氧濃度40%-60%③協(xié)助患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時(shí)診斷，迅速搶救④建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心等藥物。皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg。對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。速尿20－40mg靜脈注射2分鐘內(nèi)推完，血管擴(kuò)張劑多用硝普鈉或酚妥拉明靜脈滴注以降低肺循環(huán)壓力。但應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。西地蘭0.4mg靜脈注射，也可加20ml糖水注射。（房顫者不用）氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈和加強(qiáng)利尿。地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。⑤嚴(yán)密觀察生命體征、呼吸困難程度、咳嗽咳痰等變化并及時(shí)記錄；限制液體的量和速度，嚴(yán)格記錄出入量；監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化；靜脈點(diǎn)滴硝普鈉時(shí)，注意避光并現(xiàn)配現(xiàn)用，防止低血壓發(fā)生。臍帶脫垂（三）、胎膜早破的急救與護(hù)理概念：臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂：妊娠滿37周足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%～17%發(fā)生胎膜早破的原因創(chuàng)傷妊娠后期性交羊膜腔內(nèi)壓力升高宮頸內(nèi)口松弛下生殖道感染胎先露部分與骨盆入口銜接不良胎膜發(fā)育不良臨床表現(xiàn)1、癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，腹壓增加羊水即流出2、體征：肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出羊膜腔感染、陰道流出液體有臭味T↑、母兒心率↑子宮有壓痛、WBC↑、C-反應(yīng)蛋白↑輔助檢查陰道窺檢：適宜破口小，羊水流出少，外面不明顯者液體自宮頸流出，后穹窿見液池陰道液檢測PH值：此法簡單宜普遍采用陰道液PH值≥7.0為陽性，胎膜早破的可能性大即PH試紙變?yōu)樗{(lán)色即可診斷陰道液涂片干燥后鏡檢

有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水羊膜鏡檢查

可直視胎先露部，未見前羊膜囊胎膜早破治療1、期待療法：＜３7周，未臨產(chǎn)，不伴感染，羊水池＞３cm絕對臥床，觀察T,P,WBC,宮縮≥１２小時(shí)應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素宮縮抑制劑：硫酸舒喘靈，安定，硫酸鎂促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松糾正羊水過少，羊水池≤２cm,＜３7周，經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓2、終止妊娠：＜37周，已臨產(chǎn)，或孕齡達(dá)37周，破膜12～18小時(shí)尚未臨產(chǎn)者

陰道分娩：＞３7周，胎肺成熟，宮頸成熟剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位不正，胎肺成熟，宮頸不成熟，感染，胎兒窘迫

護(hù)理要點(diǎn)1、預(yù)防臍帶脫垂2、嚴(yán)密觀察胎兒情況3、積極預(yù)防感染4、健康教育（四）、子宮破裂病人的護(hù)理1、疾病概要子宮破裂：指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。國內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%～0.55%。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。2、子宮破裂的分類時(shí)間：妊娠期破裂和分娩期破裂部位：子宮體破裂和子宮下段破裂程度：完全破裂和不完全破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂3、發(fā)生子宮破裂的原因（1）胎先露部下降受阻（2）子宮瘢痕（3）宮縮劑使用不當(dāng)（4）手術(shù)創(chuàng)傷4、臨床表現(xiàn)子宮破裂可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。癥狀與破裂的時(shí)間、部位、范圍、內(nèi)出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關(guān)。（1）先兆子宮破裂①癥狀

產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快；排尿困難、血尿；胎兒宮內(nèi)窘迫②體征胎心：先加快后減慢或聽不清；病理性縮復(fù)環(huán)（2）子宮破裂①癥狀

突感下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。面色蒼白,出冷汗,脈搏細(xì)數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象②體征完全子宮破裂：在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小的子宮；胎心消失；全腹壓痛、反跳痛明顯；陰道有鮮血流出,量可多可少。不完全破裂：破裂處明顯壓痛；胎心不規(guī)則；可形成闊韌帶血腫5、處理原則1.先兆子宮破裂抑制子宮收縮,如乙醚全麻或肌注哌替啶盡快行