醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《胎心電子監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)》

胎心電子監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)

背景

CTG意義胎兒腦部神經(jīng)通過(guò)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)來(lái)調(diào)節(jié)胎心率變化，因此胎心監(jiān)護(hù)可以用來(lái)確定胎兒是否缺氧。CTG可以動(dòng)態(tài)提供胎兒酸堿狀態(tài)的實(shí)時(shí)信息?？山档托律鷥耗X病發(fā)生率。不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期腦癱的發(fā)生。增加剖宮產(chǎn)率。63%的足月窒息兒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有高危因素。持續(xù)監(jiān)護(hù)是必要的。

因此，CTG觀察過(guò)程不論對(duì)胎兒的預(yù)后預(yù)測(cè)還是決策的實(shí)施都是一個(gè)重要的階段。培訓(xùn)的必要性產(chǎn)科醫(yī)生判圖一致性?xún)H為21%-29%。已知分娩結(jié)局會(huì)影響回顧判斷。對(duì)于異常CTG的解釋?zhuān)吣曩Y產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)同程度高于低年資醫(yī)生，說(shuō)明培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)生正確閱讀并解釋CTG曲線對(duì)于臨床決策是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn)1980年胎心監(jiān)護(hù)的臨床使用率達(dá)45%，1988年達(dá)62%，1992年達(dá)74%，2002年達(dá)85%，臨床較廣泛使用。胎兒窘迫2005年ACOG重申胎兒窘迫一詞的不準(zhǔn)確性及非特異性。國(guó)際疾病編碼分類(lèi)第9版，臨床修訂碼中胎兒窘迫的診斷基于胎兒代謝性酸中毒。而目前常用的指標(biāo)：CTG、羊水胎糞污染程度、出生低Apgar評(píng)分等。您在用什么監(jiān)測(cè)手段診斷胎兒酸中毒？問(wèn)題胎監(jiān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)？如何評(píng)價(jià)判斷的準(zhǔn)確性？最新胎監(jiān)定義、解釋2008全美兒童健康和人體發(fā)展研究院（NICHD)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）對(duì)電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）的應(yīng)用進(jìn)行了循證評(píng)估。2009年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）更新了胎監(jiān)的定義、圖形判讀，并給予了研究方向的指導(dǎo)。2009年ACOG提出建議各種類(lèi)型FHR減速，包括早期減速，晚期減速和可變減速的定義與以往也有不同，臨床實(shí)踐中應(yīng)加以更新。產(chǎn)時(shí)胎監(jiān)的三級(jí)解釋體系（正常、非典型、異常）。多機(jī)構(gòu)一致提出。今后，胎監(jiān)結(jié)果判讀應(yīng)根據(jù)FHR圖形三級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)FHR圖形結(jié)果不確定和異常者，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施。分娩期監(jiān)護(hù)三級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)

FHR的三級(jí)分類(lèi)Ⅰ型:

基線率:110～160bpm;FHR基線中度變異性無(wú)晚期減速或可變減速早期減速:存在與否均可加速:存在與否均可Ⅱ型基線率:心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線變異的消失，心動(dòng)過(guò)速。FHR基線變異:輕度的基線變異，不伴反復(fù)減速的基線變異消失，顯著的基線變異。加速:胎兒受刺激后沒(méi)有產(chǎn)生FHR加速。周期或間斷減速:反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異；延長(zhǎng)減速,2～10min間；反復(fù)性晚期減速伴有中度的基線變異。Ⅲ型基線變異消失并伴有以下任意一種情況:反復(fù)的晚期減速；反復(fù)的可變減速；心動(dòng)過(guò)緩。正弦曲線圖形。處理動(dòng)態(tài)觀察FHR圖形分類(lèi)Ⅰ為正常圖形，預(yù)測(cè)胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)?？勺駨某Ｒ?guī)的臨床操作，不需要特別的處理。FHR圖形分類(lèi)Ⅱ?yàn)椴淮_定圖形.可繼續(xù)監(jiān)護(hù)并重新評(píng)估，要考慮綜合的臨床狀況。FHR圖形分類(lèi)Ⅲ為異常圖形。在進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，它預(yù)示著胎兒酸堿狀態(tài)的異常，需要進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。根據(jù)臨床特點(diǎn)，采取迅速的臨床處理。問(wèn)題Ⅱ類(lèi)FHR圖形如何鑒別、處理？胎監(jiān)觀察內(nèi)容子宮收縮胎心率（FHR）基線基線變異加速情況周期性減速或間斷性減速FHR變化趨勢(shì)

宮縮曲線的觀察宮縮觀察重要性CTG觀察必須基于正常、規(guī)律宮縮下進(jìn)行解釋和判讀。觀察內(nèi)容包括：頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間。頻率:定義：指超過(guò)30min監(jiān)護(hù)過(guò)程中，平均10min內(nèi)的收縮次數(shù)。正常:超過(guò)30min監(jiān)測(cè)中，每10min平均宮縮小于等于5次。宮縮過(guò)頻(tachysystole):超過(guò)30min監(jiān)測(cè)中，每10min平均宮縮大于5次。宮縮過(guò)頻可自發(fā)產(chǎn)生，也可能由于藥物誘發(fā)導(dǎo)致。臨床上應(yīng)根據(jù)不同原因，進(jìn)行對(duì)癥處理。注意EFM中宮縮的頻率，出現(xiàn)宮縮過(guò)頻時(shí)應(yīng)高度警惕有無(wú)伴發(fā)的胎心減速，如果宮縮過(guò)頻系應(yīng)用宮縮劑所致，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物并予以觀察。心率基線水平2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)指南以及美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(RCOG)和加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(SOGC)關(guān)于電子胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)指南中，F(xiàn)HR基線的正常范圍均為110-160bpm。心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia):<110bpm心動(dòng)過(guò)速(tachycardia):基線水平>160bpm。胎心率110-120bpm如缺乏變異和加速應(yīng)懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。胎心動(dòng)過(guò)緩原因：β

–受體阻斷劑、低溫、甲低、或胎心傳導(dǎo)阻滯（考慮有傳導(dǎo)阻滯時(shí)需做FECG）。病毒感染，如CMV感染，損害胎兒的傳導(dǎo)系統(tǒng)。胎心動(dòng)過(guò)速原因母發(fā)熱感染母甲亢用β

–受體興奮劑：阿托品胎兒缺氧胎心動(dòng)過(guò)速伴節(jié)律不齊可為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，房顫，房撲，室性心動(dòng)過(guò)速的心率失常?；€水平如何確定基線？方法：FHR基線水平取決于FHR的近似值，在10min內(nèi)平均每分鐘心跳次數(shù)，除外加速、減速期以及FHR變異超過(guò)25bpm的階段。在任何一個(gè)10min內(nèi)，必須存在至少2min的可辨認(rèn)基線段（并非連續(xù)）?；€不確定就要參考先前的10min監(jiān)護(hù)結(jié)果來(lái)決定其FHR基線率?；€變異解讀FHR短變異與長(zhǎng)變異沒(méi)有明顯差別，在實(shí)際工作中應(yīng)被視為統(tǒng)一整體。因此，確定變異性是基于整體的振幅。FHR類(lèi)型依賴(lài)于胎兒孕周和生理狀態(tài)以及母親的生理狀態(tài)。其中變異和加速與孕周密切相關(guān)。FHR變異定義：FHR基線在振幅和頻率上的不規(guī)則波動(dòng)。這種波動(dòng)由FHR曲線的波峰至波谷的測(cè)定來(lái)表示。分類(lèi)：

變異消失AbsentFHRvariability：振幅不可測(cè)量；

輕度變異MinimalFHRvariability：振幅≤5bpm；中度變異ModerateFHRvariability

：幅度6-25bpm；顯著變異MarkedFHRvariability

：振幅﹥25bpm。（替代了基線平直、窄幅、波浪和跳躍型）輕度變異反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)下降，見(jiàn)于胎兒睡眠或用鎮(zhèn)靜藥，如果持續(xù)變異降低，外部刺激無(wú)改善，且伴有FHR其它指標(biāo)異常時(shí)，則要考慮為胎兒酸中毒的信號(hào)。

加速

加速定義胎心在基線上方看起來(lái)很明顯的突然增加(增加的定義為在30秒之內(nèi)開(kāi)始加速到波峰)。增加從最近明確的基線部分開(kāi)始算起。當(dāng)孕周大于32周時(shí)，加速應(yīng)大于或等于15bpm，持續(xù)時(shí)間為從開(kāi)始到返回基線時(shí)間大于或等于15秒而小于2分鐘。當(dāng)孕周小于32周，加速幅度達(dá)到10bpm，持續(xù)時(shí)間至少10s就可以了。如果胎兒在40min試驗(yàn)中缺乏加速，應(yīng)繼續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，而且要做出決定，下一步是進(jìn)行羊水量的測(cè)定還是進(jìn)行多種參數(shù)的試驗(yàn)(例如BPP)。NST評(píng)價(jià)NST有反應(yīng)定義：20分鐘內(nèi)2次胎動(dòng)并伴隨15bpm以上、持續(xù)15秒的加速，變異正常，無(wú)減速。NST無(wú)反應(yīng)缺乏加速可疑

1、胎心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩

2、變異減弱和消失（0-5bpm)3、異常減速

4、加速幅度不足

晚期減速

特點(diǎn)宮縮時(shí)出現(xiàn)，逐漸減低和恢復(fù)。減速延遲，減速最低點(diǎn)發(fā)生在宮縮的最高峰之后。子宮開(kāi)始收縮后胎心率逐漸下降，≥

30秒鐘到達(dá)谷底。在大多數(shù)情況下，減速的起始點(diǎn)、最低點(diǎn)以及減速的恢復(fù)分別發(fā)生于宮縮的開(kāi)始、峰值、結(jié)束后。

早期減速

早減特點(diǎn)FHR通常表現(xiàn)為逐漸減速和恢復(fù)，與宮縮相關(guān)聯(lián)。逐漸減速指從FHR出現(xiàn)減速到最低點(diǎn)≥30s。FHR減速幅度，是從起始到減速的最低點(diǎn)來(lái)計(jì)算的減速最低點(diǎn)與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。在大多數(shù)情況下，減速起始點(diǎn)、最低點(diǎn)以及減速的恢復(fù)分別與宮縮的開(kāi)始、峰值、結(jié)束同時(shí)發(fā)生。

可變減速可變減速特點(diǎn)通常表現(xiàn)為FHR的突然減速，指從起始到FHR的最低點(diǎn)所用時(shí)間應(yīng)<30s。FHR減速幅度計(jì)算指從起始到減速的最低點(diǎn)。FHR的減速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15s,

和<2minute。分為單純可變減速和復(fù)雜可變減速。注意：FHR反應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，隨著時(shí)間的變化，F(xiàn)HR的類(lèi)型呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的、暫時(shí)的變化，需要不斷的重新評(píng)估。FHR從一種類(lèi)型轉(zhuǎn)換到另一種類(lèi)型是很常見(jiàn)的。觀察原則注意宮縮對(duì)減速圖形的影響。準(zhǔn)確分辨Ⅲ類(lèi)圖形，及時(shí)報(bào)告。動(dòng)態(tài)觀察，需要不斷地重新評(píng)估。注重護(hù)理和心理安撫。特殊胎心監(jiān)護(hù)圖形的認(rèn)識(shí)