難愈性創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)

難愈性創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)【概念】難愈性創(chuàng)面（refractorywounds）是指各種原因造成的難以自行愈合的潰瘍。根據(jù)其主要原因及潰瘍性質(zhì)分為以下類型：外傷性潰瘍、壓瘡、放射性潰瘍、靜脈淤血性潰瘍、動(dòng)脈缺血性潰瘍、感染性潰瘍、惡性潰瘍等。雖然難愈性創(chuàng)面不會(huì)立即威脅生命，但因其長(zhǎng)期經(jīng)久不愈，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與護(hù)理負(fù)擔(dān)。【治療方式】1、創(chuàng)面定期換藥、應(yīng)用抗生素2、負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）、皮片移植術(shù)、皮瓣移植術(shù)【護(hù)理措施】一、入院護(hù)理（一）評(píng)估：患者生命體征、自理能力、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用藥及過(guò)敏史、創(chuàng)面部位、大小、深度、肢體末端血運(yùn)情況等。（二）病情觀察：1、觀察創(chuàng)面有無(wú)水腫、異味、創(chuàng)面顏色、分泌物多少等，隨病情進(jìn)展，觀察有無(wú)創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生。2、護(hù)理措施:病室安靜清潔，溫濕度適宜，保證患者休息。每日開(kāi)窗通風(fēng)1～2次，每次30分鐘。每日監(jiān)測(cè)患者生命體征。取合理體位，避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓。保持創(chuàng)周清潔，臥床期間注意完好皮膚的護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。二、術(shù)前護(hù)理1、皮膚準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮，剃除毛發(fā)，清潔術(shù)區(qū)周圍皮膚。2、指導(dǎo)患者戒煙酒，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽。練習(xí)床上排大小便。3、術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水。4、完善術(shù)前檢查，做好安全核查。5、遵醫(yī)囑必要時(shí)留置尿管。三、術(shù)后護(hù)理（一）評(píng)估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、麻醉方式、用藥情況，各種導(dǎo)管、存在風(fēng)險(xiǎn)等。（二）活動(dòng)與飲食：全麻術(shù)后去枕平臥位6小時(shí),協(xié)助患者定時(shí)更換體位。術(shù)肢抬高位，注意防止術(shù)區(qū)受壓。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者健肢主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)指、握拳、踝泵練習(xí)等，每日3-5次，每次每個(gè)動(dòng)作10-15次，避免關(guān)節(jié)僵硬和下肢深靜脈血栓形成?；贾蛇m度屈伸、旋轉(zhuǎn)等。如術(shù)區(qū)不在下肢，術(shù)后第一天可鼓勵(lì)患者適度下床活動(dòng)。如術(shù)區(qū)在下肢，根據(jù)術(shù)區(qū)恢復(fù)情況、是否拆線，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。禁食水6小時(shí)后試進(jìn)流食，逐步過(guò)渡到普食。注意進(jìn)食粗纖維食物避免臥床期間便秘。囑患者多進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化飲食，禁食辛辣刺激性食物，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。局麻治療患者正常飲食。（三）病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-5日1、術(shù)區(qū)及引流的觀察：妥善固定引流管，確保各管路通暢、連接緊密，做好標(biāo)識(shí)。負(fù)壓引流瓶的位置要低于創(chuàng)面水平，有利于引流。觀察VSD敷料是否塌陷、引流管管型是否存在。若敷料收縮、塌陷示密閉性良好，若敷料恢復(fù)原狀或隆起，示半透膜密閉不良，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生給予處理。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓數(shù)值，一般為0.02-0.04MPa。觀察引流管和三通管有無(wú)堵塞，如發(fā)現(xiàn)堵塞及時(shí)告知醫(yī)生，予管路沖洗或更換三通及引流管。每24小時(shí)更換引流袋，更換時(shí)要防止返流，預(yù)防感染。觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色，如引流液為鮮紅色，表明活動(dòng)性出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生給予處理。一般于術(shù)后4-5日撤除VSD裝置。2、密切觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知值班醫(yī)生。3、予疼痛評(píng)分，做好患者心理護(hù)理，如指導(dǎo)分散注意力、聽(tīng)音樂(lè)等，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物或調(diào)整負(fù)壓數(shù)值。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后5日-根據(jù)患者全般狀態(tài)及創(chuàng)面清潔、肉芽生長(zhǎng)情況確定是否行皮片移植/皮瓣移植手術(shù)（具體護(hù)理措施見(jiàn)皮片/皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)），或再次行VSD負(fù)壓引流術(shù)。（四）用藥觀察與護(hù)理：1、抗生素：確認(rèn)皮試陰性，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用預(yù)防感染。2、消腫止痛藥物：對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理應(yīng)用止痛藥物。（五）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1、創(chuàng)面感染/創(chuàng)面膿毒癥：患者發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常值、創(chuàng)面水腫、異味、色澤污穢、有膿性分泌物等。隨病情進(jìn)展，觀察有無(wú)創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、呼吸、脈率加快、食欲減退、腹脹或腹瀉、可伴神志改變、精神癥狀如譫語(yǔ)、煩躁等，創(chuàng)面污穢、壞死組織及分泌物增多、可見(jiàn)壞死斑片、創(chuàng)面惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志的變化，觀察是否有感染性休克。高熱時(shí)可行血培養(yǎng)檢驗(yàn)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液，做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。做好留置管道的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸創(chuàng)面戴手套，做好手衛(wèi)生。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。病房每日紫外線消毒0.5-1小時(shí)，保持床單元整潔?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持包扎敷料的清潔、干燥。2、患肢抬高位，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕創(chuàng)面水腫。3、飲食護(hù)理，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，禁辛辣刺激性食物。4、留置管道期間，保持管道通暢，翻身活動(dòng)時(shí)防止管道堵塞、扭曲、受壓，以保證引流的有效性。5、保持平和心態(tài)，避免情緒激動(dòng)和過(guò)度緊張、焦慮。6、創(chuàng)面恢復(fù)后盡早行患肢功能鍛煉，如對(duì)指、握拳、屈伸等，每日3-5次，每次每個(gè)動(dòng)作做10-15次。7、向患者講解慢性潰瘍相關(guān)知識(shí)。8、出院指導(dǎo)：創(chuàng)面已完全愈合患者指導(dǎo)佩戴彈力套至少半年，局部應(yīng)用