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腦靜脈系統(tǒng)血栓形成護(hù)理常規(guī)【概念】腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)是顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成的統(tǒng)稱,是一組由于多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病?!咀o(hù)理措施】休息與體位患者早期以臥床休息為主,偏癱肢體處于良肢位;急性期過后,應(yīng)盡早開始被動及主動的功能鍛煉。保持舒適體位,無禁忌癥患者床頭抬高15-30°;意識障礙患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位,避免誤吸。(二)病情觀察1.生命體征:密切觀察生命體征及瞳孔(大小、形狀、光反射)的變化。2.癥狀觀察:患者有無原有癥狀加重(頭疼加劇、偏癱加重等),有無發(fā)生新的癥狀(出現(xiàn)感覺障礙、失語,意識障礙等)。有無血壓升高、心率及呼吸減慢、瞳孔不等大等腦疝的表現(xiàn)。(三)飲食護(hù)理給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的易消化飲食:每日鹽攝入量低于6g,限制蛋黃、動物內(nèi)臟等含高膽固醇高的食物的攝入,多食新鮮的蔬菜水果、谷類、魚類和豆類,補充足夠水分(每日2000ml)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼,并做好鼻飼相關(guān)指導(dǎo)。(四)用藥觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)應(yīng)告知患者或家屬所用藥物的主要治療作用、不良反應(yīng)及注意事項。觀察相應(yīng)藥物的療效及副作用(脫水藥、抗凝劑、激素等)。1.20%甘露醇250ml:一般在15-30分鐘內(nèi)滴完;2.血管活性藥物:更換藥液時動作迅速,避免藥物間斷影響療效;密切觀察患者的心率與心律變化。3.抗凝藥物:關(guān)注患者凝血功能。4.做好靜脈管路管理,嚴(yán)防高刺激藥物外滲。(五)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.腦疝:患者有無發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔不等大及生命體征改變。一旦發(fā)現(xiàn)異常,立即通知醫(yī)生,積極配合搶救:應(yīng)用脫水藥,保持呼吸道通暢。2.感染:(1)肺部感染:床頭抬高30-45°,做好口腔護(hù)理(非機械通氣患者口腔護(hù)理2次/日;呼吸機輔助通氣患者:監(jiān)測囊壓(20-30cmH2O)2次/日,口腔護(hù)理4次/日,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度及無菌操作,隨時更換污染管路,及時傾倒冷凝水等),加強翻身扣背,機械排痰,給予氣道濕化,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素并觀察療效。(2)泌尿系感染:保持會陰部清潔干燥,會陰護(hù)理日二次,指導(dǎo)并協(xié)助患者多飲水(每日2000ml及以上),必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿,嚴(yán)格無菌操作,規(guī)范固定管路,防止尿液逆流,遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素并觀察療效。(3)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(PICC、CVC):嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,執(zhí)行手衛(wèi)生制度,規(guī)范維護(hù)、正確沖、封管,正確連接輸液裝置。3.壓瘡:按需更換體位(≤2h),避免拖拉拽,依據(jù)病情使用氣墊床、軟枕、透明貼/減壓貼等,保持皮膚清潔,衣服及床單位清潔干燥,無皺褶及碎屑,合理膳食,增加營養(yǎng)。4.下肢靜脈血栓:指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉,遵醫(yī)囑應(yīng)用血栓泵治療。抬高下肢20-30°,避免過度屈髖,避免下肢輸液,觀察皮膚顏色及皮膚溫度。5.便秘:評估便秘原因,創(chuàng)造良好排便環(huán)境,保護(hù)隱私。多食富含膳食纖維的食物(芹菜、韭菜、薯類等)。進(jìn)行腹部按摩,沿結(jié)腸走向順時針按摩腹部3-5分鐘,由輕到重。必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑,避免用力排便造成顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝?!窘】抵笇?dǎo)】1.疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量清淡飲食,多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類,使能量的攝入和需要達(dá)到平衡,改變不良生活習(xí)慣,戒煙、戒酒等。遵醫(yī)囑正確服用降壓、抗凝藥物。定期門診檢查,了解血壓、凝血功能。2.疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者和家屬了解本病的病因、危險因素和危害,偏癱康復(fù)和語言康復(fù)都需要較長的時間,應(yīng)鼓勵患者樹立信心,克服急于求成心理,堅持鍛煉,循序漸進(jìn)。3.日常生活指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)行力所能及家務(wù)

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