耳鼻喉科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師職稱頸清術(shù)中見PICC管異位于頸內(nèi)靜脈病例分析專題報(bào)告

耳鼻喉科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師職稱頸清術(shù)中見PICC管異位于頸內(nèi)靜脈病例分析專題報(bào)告目前晚期舌癌主要采用以手術(shù)為主的綜合序列治療（術(shù)前誘導(dǎo)化療+手術(shù)治療+放化療），其中術(shù)前誘導(dǎo)化療常規(guī)行PICC置管。現(xiàn)報(bào)道1例舌癌患者完成術(shù)前誘導(dǎo)化療2個(gè)周期（PR）后，行手術(shù)治療，當(dāng)患側(cè)行根治性頸部淋巴結(jié)清掃，剪斷頸內(nèi)靜脈下端后，見兩斷端血管內(nèi)均有PICC管，經(jīng)及時(shí)妥善處理，術(shù)中成功將PICC管拔除，報(bào)道如下。1.資料和方法1.1一般資料患者男性，61歲，漸進(jìn)性吞咽困難加重半年，來院就診查體見舌根腫物（偏右側(cè)），直徑約2.0cm，右頸動(dòng)脈三角區(qū)可觸及一腫大淋巴結(jié)，結(jié)節(jié)狀，直徑約3.0cm，界限欠清，無活動(dòng)度。給予切取活檢，病理報(bào)告示：舌根鱗狀細(xì)胞癌（低分化）。頜面頸部MRI示：右舌根部軟組織腫塊，伴右側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，舌癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。舌癌分期：T2N2aM0。1.2方法1.2.1術(shù)前誘導(dǎo)化療給予行PICC置管，采用60cmPICC導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度為45cm。經(jīng)無菌操作置入導(dǎo)管后，常規(guī)胸部X片檢查示：PICC管頭端位于胸9椎體上緣水平。PICC管無頸內(nèi)靜脈異位。行TPF方案術(shù)前誘導(dǎo)化療2個(gè)周期，期間患者未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。評(píng)估術(shù)前誘導(dǎo)化療效果為PR。1.2.2手術(shù)治療先行右側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中游離頸內(nèi)靜脈下端后，于擬剪斷處上下端分別用7、4、1號(hào)線三重結(jié)扎，遂剪斷頸內(nèi)靜脈，見兩斷端血管斷面內(nèi)均有導(dǎo)管狀物（圖1）。圖1

頸內(nèi)靜脈內(nèi)異位PICC管（白色箭頭）術(shù)中請(qǐng)巡回護(hù)士自患者右前臂PICC置管處向外抽動(dòng)導(dǎo)管，見頸內(nèi)靜脈下端連同靜脈內(nèi)管狀物隨之向下移動(dòng)，頻率及動(dòng)幅一致，再結(jié)合體外觀察到的PICC管外形、顏色、管徑和頸內(nèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管比較，判斷頸內(nèi)靜脈為異位的PICC管。用4號(hào)縫線分別于頸內(nèi)靜脈兩斷端處懸吊4針，以防止血管退縮，懸吊線下方頸內(nèi)靜脈用血管鉗夾持，防止出血。保持懸吊頸內(nèi)靜脈上下端，松開血管鉗的同時(shí)，臺(tái)下巡回護(hù)士自右前臂成功緩慢抽出PICC管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管去除，血管鉗夾閉頸內(nèi)靜脈下端，并用7、4、1號(hào)線三重結(jié)扎。同樣成功取出上端頸內(nèi)靜脈內(nèi)的PICC管末端。后續(xù)手術(shù)順利完成。2.討論2.1經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目前口腔頜面頭頸惡性腫瘤治療時(shí)常先給予誘導(dǎo)化療，通過控制癌細(xì)胞播散轉(zhuǎn)移，改變癌細(xì)胞的輻射劑量效應(yīng)曲線，干擾細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，以縮小腫瘤體積，減少副作用，便于手術(shù)操作并降低癌細(xì)胞活性。經(jīng)術(shù)前化療達(dá)到預(yù)期效果后，再行手術(shù)治療?？谇活M面部惡性腫瘤主要經(jīng)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)常涉及頸內(nèi)靜脈的處理。在未知的情況下，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，則明顯增加了手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了手術(shù)的安全性。根據(jù)本病例的處理經(jīng)驗(yàn)，此刻應(yīng)冷靜，仔細(xì)的游離頸內(nèi)靜脈兩斷端，靜脈斷口處給予縫線懸吊，以確保去除PICC管時(shí)頸內(nèi)靜脈不會(huì)隨之移動(dòng)，同時(shí)保持管腔通暢。在拔除PICC管的后，血管鉗立刻夾閉頸內(nèi)靜脈，并給予結(jié)扎。2.2預(yù)防措施PICC是目前首選的靜脈化療途徑，與傳統(tǒng)的靜脈給藥和鎖骨下深靜脈置管術(shù)相比，具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。目前也廣泛應(yīng)用于口腔頜面頭頸腫瘤的術(shù)前誘導(dǎo)化療中。PICC置管時(shí)常見導(dǎo)管會(huì)異位至頸內(nèi)靜脈中，若置管時(shí)未發(fā)現(xiàn)異位情況，后續(xù)化療時(shí)可致后組顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、咽反射減弱或消失等。為了避免PICC管異位的情況出現(xiàn)，目前常規(guī)PICC置管后，立刻行胸部X片檢查，明確PICC管的位置，若發(fā)現(xiàn)異位，則立即處理使導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置。本例患者經(jīng)PICC置管后，胸部X片檢查見導(dǎo)管已到達(dá)預(yù)期位置。隨后的術(shù)前誘導(dǎo)化療期間，患者也未出現(xiàn)明顯后組顱神經(jīng)損傷癥狀，但在之后的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，PICC管已異位至頸內(nèi)靜脈內(nèi)。提示PICC置管時(shí)雖已到達(dá)預(yù)期位置，之后仍有可能出現(xiàn)異位。治療期間PICC管是否出現(xiàn)異位，不可單憑患者有無后組顱神經(jīng)損傷癥狀及其他臨床表