ICU?？谱o(hù)理常規(guī)

ICU?？谱o(hù)理常規(guī)目錄

1、危重患者護(hù)理常規(guī)

2、?？谱o(hù)理常規(guī)

(1)氣管內(nèi)插管護(hù)理常規(guī)

(2)呼吸機(jī)使用患者護(hù)理常規(guī)

(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

(4)吸痰護(hù)理常規(guī)

(5)氣管切開護(hù)理常規(guī)

(6)人工氣道護(hù)理常規(guī)

(7)血液濾過(guò)護(hù)理常規(guī)

(8)PICC護(hù)理常規(guī)

(9)中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)

(10)留置動(dòng)脈插管護(hù)理常規(guī)

(11)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)護(hù)理常規(guī)

(12)纖維支氣管鏡檢查配合護(hù)理常規(guī)

(13)床旁盲插鼻腸管護(hù)理常規(guī)

(14)產(chǎn)科重癥護(hù)理常規(guī)

(15)下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理常規(guī)

3、常見疾病護(hù)理常規(guī)

(1)股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)

(2)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者護(hù)理常規(guī)

(3)成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

(4)昏迷患者護(hù)理常規(guī)

(5)高熱患者護(hù)理常規(guī)

危重患者護(hù)理常規(guī)

L危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予適宜的

臥位。

2.立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。

3.迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正

確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15—30分鐘巡視一次；備齊

各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真

做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

5.保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭

偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。

6.保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、

脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

7.確保病人安全：對(duì)澹妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用

具；牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。

8.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸

外營(yíng)養(yǎng)。

9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：

（1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂

眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。

（2）口腔護(hù)理：每天2—3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍

等并發(fā)癥。

（3）皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪

平整、干燥。

（4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，適時(shí)按摩肢體，預(yù)防肌腱、韌

帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

（5）預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆

流；尿道口擦洗每日2次，必要時(shí)給予膀胱沖洗。

10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，

必要時(shí)給予灌腸。

11.做好心理護(hù)理。

12.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

氣管內(nèi)插管護(hù)理常規(guī)

1.選用刺激性小、長(zhǎng)度和粗細(xì)適宜的氣管導(dǎo)管。

2.使用標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管固定方式妥善固定插管，防止插管移位或脫出，固定時(shí)不宜

過(guò)緊，防止管腔變形；經(jīng)口氣管插管者，固定時(shí)要用牙墊，以免管子彎折；記錄

氣管插管與門齒的距離，班班交接。

3.保持氣管導(dǎo)管通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，觀察痰的量、色、性狀；吸痰前后

給予2?3分鐘的純氧，吸痰動(dòng)作輕柔迅速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，清除口

腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)翻身禁忌每2h翻身、拍背一次，保持口腔清潔，留置氣管

插管的病人應(yīng)行口腔護(hù)理6?8h一次。

5.加強(qiáng)氣道的溫、濕化管理，防止痰痂形成堵塞氣道。呼吸機(jī)回路每周更換一

次，及時(shí)傾倒冷凝水。

6.留置時(shí)間72小時(shí)以上或者小兒，應(yīng)盡量改用經(jīng)鼻氣管插管，以防止喉頭水腫。

7.做好氣囊的管理，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，氣囊內(nèi)壓力為25?30cmH20,如需長(zhǎng)

時(shí)間應(yīng)用,應(yīng)4?6小時(shí)做短時(shí)間氣囊放氣一次,防止氣管壁黏膜受壓、缺血。

8.插管期間做好患者肢體約束，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止患者意外自行拔管引發(fā)重度喉

頭水腫或缺氧，躁動(dòng)的患者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

9.插管后患者失音，應(yīng)通過(guò)手勢(shì)或紙筆與患者交流，做好心理安慰。

10.每日評(píng)估拔管的可能性，氣管內(nèi)插管一般保留不超過(guò)3?5天，如需進(jìn)一步治

療可改氣管切開。

11.拔管時(shí)，備好吸氧裝置，清除口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，提

高吸入氧濃度4?6L/min,解除寸帶與膠布，置吸痰管達(dá)氣管插管的最深處,氣囊

排氣，邊拔管邊吸痰，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳痰。

12.拔管后立即給予面罩吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征及口唇、面色，監(jiān)測(cè)血氧飽和

度，并做好記錄。

參考文獻(xiàn)：《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第四版

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

呼吸機(jī)使用患者護(hù)理常規(guī)

1,呼吸機(jī)在使用前應(yīng)檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，正確連接呼吸機(jī)管路，接氧源、

電源，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備模肺，調(diào)試呼吸機(jī)做好上機(jī)準(zhǔn)備。（開機(jī)、試機(jī)、確認(rèn)呼吸

機(jī)工作正常）。

2.醫(yī)生調(diào)節(jié)好參數(shù)后，將呼吸機(jī)管路和患者連接好，并觀察呼吸機(jī)工作是否順

利及有無(wú)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，以便及時(shí)給予處理.（根據(jù)病人的病情、體重，調(diào)節(jié)呼

吸機(jī)使用的參數(shù)及報(bào)警參數(shù)，再次確認(rèn)呼吸機(jī)工作正常）。

3.如病人意識(shí)清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得病人的

配合。

4.使用呼吸機(jī)后，護(hù)士需密切觀察患者對(duì)呼吸機(jī)正壓通氣的反應(yīng)，包括膚色、

血?dú)鈭?bào)告、肺部聽診及胸片。（隨時(shí)聽診雙肺呼吸音，注意呼吸情況，及時(shí)記錄

呼吸機(jī)調(diào)整后的參數(shù)）。任何時(shí)候都應(yīng)有護(hù)士在患者床旁進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

5.使用呼吸機(jī)30分鐘后，或改變呼吸機(jī)參數(shù)后，應(yīng)遵醫(yī)囑抽取動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

析，以了解病人呼吸情況是否改善。

6.保持呼吸通暢，及時(shí)為病人吸痰，吸痰前后需吸入純氧2?3分鐘。

7.監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，特別是呼吸情況及SP02的變化。

8.保持呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)正確開啟，呼吸機(jī)報(bào)警后應(yīng)及時(shí)了解報(bào)警原因，必要時(shí)

及時(shí)通知醫(yī)師處理。

9.呼吸機(jī)旁應(yīng)備簡(jiǎn)易呼吸器，以備急用。若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)

立即將病人的人工氣道與呼吸機(jī)分離，用簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣為病人做人工呼

吸。

10.除吸痰時(shí)護(hù)士需調(diào)節(jié)純氧鍵外，未經(jīng)醫(yī)師同意，護(hù)士不可去調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參

數(shù)。

11.提供人工氣道有關(guān)的護(hù)理,

12.護(hù)士應(yīng)定時(shí)觀察患者的生命體征及外周的灌注情況。

13.應(yīng)用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)保證患者的營(yíng)養(yǎng)，防止誤吸。

14.呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等在使用前均經(jīng)消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、消毒。

15.ICU一般護(hù)理常規(guī)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

16.提供足夠的心理支持，護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意的方法，與病

人溝通。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.雙人核對(duì)醫(yī)囑，洗手、戴口罩至患者床邊，放置鼻胃管。

2.置管成功后，檢杳鼻飼管放置的位置是否正確，然后妥善固定。

3.患者取半臥位或床頭抬高30?45度，重癥患者往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高

位可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性。

4.對(duì)實(shí)施經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)的重癥患者應(yīng)q4h檢查胃殘留量，如果潴留量小于100ml,

可維持原速度;若胃內(nèi)殘留量在100?200nli應(yīng)延緩或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入，如果殘

留量大于200ml,應(yīng)通知醫(yī)師，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液建議選擇標(biāo)準(zhǔn)配方制劑，如需配備應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，不超過(guò)8h,一次

配制量不能超過(guò)500ml,鼻飼液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫（37?39C）,冷藏的營(yíng)養(yǎng)

液在鼻飼前要加熱至合適的溫度。

6.危重患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)遵循由稀到濃、由慢到快、由少到多的原則，盡

量保證營(yíng)養(yǎng)液勻速注入，最好應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入。應(yīng)以低劑量起始喂

養(yǎng)；而對(duì)于可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，應(yīng)盡快達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

7.在輸注胃腸營(yíng)養(yǎng)液的管理處懸掛標(biāo)志牌。

8.胃腸營(yíng)養(yǎng)袋每24小時(shí)更換，疑有污染，隨時(shí)更換，鼻飼管暫不用時(shí)，應(yīng)將管

路沖洗干凈，并將管路末端用無(wú)菌紗布包裹。

9.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)盡量避免加入其它藥物，防止?fàn)I養(yǎng)液變質(zhì)，出現(xiàn)凝塊堵塞管腔。

10.應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化，可遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素控制血

糖。

11.鼻飼過(guò)程中觀察患者情況，若有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃

腸道并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)給予處理。

12.不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，可選擇幽門后喂養(yǎng)途徑,

如鼻腸管等經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

13.每次給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，均應(yīng)確認(rèn)鼻飼管處于正確位置。

14.保持鼻腸管通暢：（1）妥善固定，避免折疊受壓；（2）每日更換輸液營(yíng)養(yǎng)

管；（3）藥丸經(jīng)碾碎、溶解后直接注入鼻腸管，以免藥丸在營(yíng)養(yǎng)液中不能溶解

粘附管壁，堵塞鼻腸管；（4）輸注營(yíng)養(yǎng)液及特殊用藥前后，均應(yīng)用20?301nl

溫開水沖洗鼻腸管；（5）持續(xù)輸注時(shí)，應(yīng)q4h用30?40ml溫開水沖洗管道。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

吸痰護(hù)理常規(guī)

1?嚴(yán)格無(wú)菌操作，提倡適時(shí)吸痰。

2.吸痰方式包括密閉式吸痰和開放式吸痰，應(yīng)準(zhǔn)備充分，一用一換。

3.吸痰前后予以高濃度氧氣吸入1?2分鐘，呼吸機(jī)輔助呼吸予以100%純氧2分

鐘吸入。

4.吸痰負(fù)壓以不超過(guò)400mmllg為宜。

5.淺部吸痰可以預(yù)防氣管黏膜損傷，更適合于嬰幼兒，對(duì)于咳嗽反射弱甚至沒有

咳嗽反射的人群，尤其是老年人，可采用深部吸痰法。

6.吸痰是邊旋轉(zhuǎn)邊向上吸引，動(dòng)作要輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s,吸痰順序

為氣管插管/氣管切開一口腔一鼻腔。

7.吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不要盲目插入。

8.吸痰時(shí)注意觀察病人及生命體征的變化，發(fā)生特殊變化立即通知醫(yī)師。

9.吸痰畢，注意觀察痰液的性狀、顏色及量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

氣管切開的護(hù)理常規(guī)

1.氣管套管要固定牢靠，隨時(shí)檢查系帶松緊，與頸部的間隙不應(yīng)超過(guò)一橫指。

2.氣管切開術(shù)后第4天竇道尚未形成時(shí)可用泡沫敷料，但要系緊寸帶以不能伸

進(jìn)1指為宜。

3.采取舒適體位，床頭抬高＞30°,呼吸機(jī)管道固定適宜，避免患者頭頸部移動(dòng)

時(shí)氣管套管被呼吸機(jī)管道牽拉而出。

4.氣管切開術(shù)5?7天竇道形成后，換氣管套管才安全，此時(shí)固定寸帶以能伸進(jìn)

2指為宜。

5.每6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣管套管氣囊壓力，保持壓力在25cmH20?30cmH20范圍，在保

證正常機(jī)械通氣的同時(shí)，防止粘膜缺血壞死。

6.正確按需給予氣管內(nèi)吸痰，保持氣道通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7.加強(qiáng)氣道溫濕化護(hù)理。

8.做好口腔護(hù)理，6?8h一次，保持口腔清潔，減少感染。

9.氣管切開處敷料每天更換，如出現(xiàn)潮濕、滲血等應(yīng)立即更換。

10.做好心理護(hù)理，減輕患者的焦慮和不安，取得患者的配合。護(hù)理人員應(yīng)做好

耐心細(xì)致的解釋工作，理解患者因插管所承受的痛苦與不適，護(hù)理人員可通過(guò)患

者的表情、手勢(shì)、肢體語(yǔ)言等來(lái)判斷患者的要求，并給予幫助。

11.如果使用的是帶有內(nèi)套管的氣管套管，應(yīng)每12小時(shí)進(jìn)行內(nèi)套管清潔、消毒，

為防止內(nèi)套管堵塞，應(yīng)用毛刷、3%過(guò)氧化氫溶液，遵循氣管套管消毒流程進(jìn)行清

潔、消毒。

12.防止患者自行拔管等意外脫管情況的發(fā)生。

擬定；張玲審核；護(hù)理部修訂日期；2020年9月

人工氣道護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定人工氣道，預(yù)防意外拔管

（1）正確固定氣管插管導(dǎo)管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查

并及時(shí)更換固定膠布和固定帶。

（2）氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系2?3個(gè)死結(jié)并系緊，與頸部的間隙

以一橫指為宜，要隨時(shí)觀察患者皮膚和血運(yùn)情況，寸帶每周更換一次，污染時(shí)隨

時(shí)更換。

2.保持患名臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動(dòng)作降低膠布的附著度，保持

頸部伸展位，或指導(dǎo)患者頭頸一致轉(zhuǎn)動(dòng)，防止套管移位。

3.每班觀察及交接氣管插管的深度，對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，應(yīng)用約束帶適

當(dāng)約束患者雙手，以防患者自主拔管，同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

4.呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)給患者留出足夠的活動(dòng)范圍;翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸

機(jī)管道從固定架取下，以免被牽拉而脫出。

5.預(yù)防下呼吸道的細(xì)菌污染

（1）在進(jìn)行與人工氣道有關(guān)的各種操作前后，要按六步洗手法洗手。

（2）吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，使用一次性無(wú)菌吸痰管和無(wú)菌生理鹽

水。

（3）實(shí)施正確的吸痰方法，及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、

干結(jié)、脫落而阻塞氣道。

（4）認(rèn)真做好口腔護(hù)理，每日6?8小時(shí)一次，并觀察患者口腔黏膜情況，有無(wú)

黏膜損傷，有無(wú)異味。

（5）氣管切開患者換藥用無(wú)菌剪口紗布，每日更換一次，如氣管切開傷口處滲

血、滲液或分泌物較多時(shí)隨時(shí)更換;換藥時(shí)注意防止導(dǎo)管脫出。金屬氣管套管內(nèi)

套管應(yīng)每8h更換一次，清洗煮沸消毒20min（小兒，痰多粘滯，4h換一次），

若無(wú)同型內(nèi)套管更換時(shí)，取出時(shí)間不超過(guò)30min;塑料氣管套管一般留置時(shí)間7?

14天。

（6）為防止氣道分泌物潴留，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治

療方法。

（7）有留置胃管的患者，定期檢查胃管插入深度并床頭抬高30度，防止胃食管

返流引起誤吸。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

血液濾過(guò)護(hù)理常規(guī)

1.將血液濾過(guò)管路連接好，固定牢固，開始血液濾過(guò)前，要檢查各接頭連接是

否牢固，防止漏血。

2.盡可能選擇一整點(diǎn)時(shí)間開始血濾，并記錄開始時(shí)間

3.密切觀察病情變化，qlh記錄生命體征、CRRT治療單。

4.遵醫(yī)囑及時(shí)抽血查電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?，?zhǔn)確留取各種標(biāo)本（在體外循環(huán)血路

上采取標(biāo)本應(yīng)暫停置換液的輸入。

5.置換液配置、更換及推注抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺處每日換藥，注

意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，防止院內(nèi)感染。

6.密切觀察有無(wú)出血傾向，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。

7.無(wú)肝素治療時(shí)，應(yīng)定時(shí)沖洗濾器，防止管路凝血。若超濾率下降、濾器凝血

或漏血應(yīng)及時(shí)更換。

8.對(duì)煩躁不安的患者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜或制動(dòng)處理。

9.觀察并記錄機(jī)器的各種壓力參數(shù)，據(jù)此可判斷體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

10.及時(shí)正確處理血液濾過(guò)過(guò)程中的報(bào)警。

11.準(zhǔn)確記錄出入量，制定液體平衡計(jì)劃，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患者的超濾情況，及時(shí)進(jìn)行

液體狀態(tài)的評(píng)估。

12.在結(jié)束治療前，應(yīng)再次評(píng)估患者液體平衡狀況，計(jì)算出超濾量，在完成治療

任務(wù)的前提下，記錄好各種數(shù)據(jù)，準(zhǔn)備結(jié)束治療。

13.按常規(guī)將深靜脈導(dǎo)管用肝素鹽水封管，穿刺處消毒，更換敷料。

14.血濾結(jié)束后，拔除靜脈插管后按壓穿刺點(diǎn)15分鐘，穿刺部位消毒后，紗布包

裹膠布固定。

15.用清水擦拭血濾機(jī)，保護(hù)壓力傳感器，使血濾機(jī)處于完好備用狀態(tài)。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

PICC護(hù)理常規(guī)

1.操作前：置管前向患者解釋置管的目的，術(shù)中配合，術(shù)后維護(hù)及注意事項(xiàng)，簽

署知情同意書，取得患者的合作。

2.操作中：測(cè)量上臂的臂圍及置管的長(zhǎng)度，置管過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。

3.操作后：

(1)置管成功后，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，穿刺點(diǎn)壓迫30分鐘，拍胸片

確定導(dǎo)管尖端的位置，并記錄。

(2)保持穿刺局部皮膚清潔、干燥，敷貼每周更換1?2次，如有潮濕、卷邊、

脫落、出血等應(yīng)及時(shí)更換。

(3)保持靜脈輸液通暢，防上液體滴空，空氣進(jìn)入靜脈引起空氣栓塞。密切觀

察局部有無(wú)腫脹和滲出。

(4)每次輸液完畢，用生理鹽水或肝素稀釋液正壓封管，不輸液時(shí)每周封管兩

次。如患者出現(xiàn)發(fā)熱，局部感染：紅、腫、疼痛或膿性分泌物流出，應(yīng)立即拔出

導(dǎo)管，并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

(5)拔出導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)壓迫3?5分鐘，有凝血障礙時(shí)，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，防止

出血或血腫形成。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)

L一般護(hù)理

(1)清醒病人置管前向病人解釋置管的目的及注意事項(xiàng)，取得病人的合作。

(2)體位：去枕平臥，肩下墊薄枕，選擇適宜的穿刺位置，用清水或肥皂水清

洗皮膚。

(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止術(shù)區(qū)及導(dǎo)管感染。

(4)嚴(yán)格交接班，觀察局部有無(wú)出血、腫脹。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。

(5)術(shù)區(qū)紗布敷料24h更換一次、敷貼一周更換二次，如有潮濕、脫落及時(shí)換

藥。

(6)輸液裝置每24h更換一次，注意接頭連接要緊密，防止松脫漏血或形成氣

栓、血栓。

(7)封管0.9%NS封OmQ肝素鈉12500U,抽1?2ml正壓封管Q12h或0.9%NS2-3ml

正壓封管Q6h。

(8)檢查局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲出物等感染征象，如有，應(yīng)立即拔

除導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

2.置管后的護(hù)理：

(1)輸液管理：①妥善固定，保持輸液通暢;②合理控制輸液速度;③血管活性

藥物單獨(dú)通道泵入，保證其他液體勻速輸入④除緊急情況外(如搶救)，中心靜

脈管不允許輸入任何血制品。

(2)測(cè)CVP管理：①正確連接，保證管道密閉無(wú)氣泡;②保證管道在位，帶肝素

水持續(xù)沖洗;③換能器位置擺放準(zhǔn)確(平臥腋中線第四肋間)，測(cè)壓前調(diào)零。

3.拔除導(dǎo)管后的護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢

(2)穿刺點(diǎn)持續(xù)按壓10?15分鐘，有凝血障礙者，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，以防出血或

血腫形成。

(3)停止按壓后，局部覆蓋無(wú)菌紗布敷料24h,繼續(xù)觀察。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

留置動(dòng)脈插管護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定動(dòng)脈插管，以預(yù)防插管脫出。

2.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。

3.穿刺部位用透明敷料覆蓋，每72小時(shí)更換敷料一次，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅

腫、滲血;更換貼膜時(shí)注意不要將導(dǎo)管帶出體外。

4.換藥時(shí)用安爾碘擦拭后充分待干（消毒面積大于敷料面積），透明貼膜平鋪，

穿刺點(diǎn)位于貼膜中心，使貼膜充分貼于皮膚上，如有污染、潮濕、貼膜脫落、穿

刺點(diǎn)滲血應(yīng)及時(shí)更換。

5.肝素鹽水（NS500ml+肝素1250-2500u）連接測(cè)壓裝置，每小時(shí)用肝素鹽水1-2用

沖洗管道，避免肝素鹽水進(jìn)入過(guò)多，速度不能過(guò)快，維持管道通暢;如見回血應(yīng)

及時(shí)沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動(dòng)脫開，以預(yù)防管路堵塞。

6.在置管側(cè)肢體監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)骯搏動(dòng)及皮溫，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象，如皮膚蒼白、發(fā)

涼及有疼痛感等異常變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。

7.持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)時(shí)要嚴(yán)密觀察動(dòng)脈血壓波形變化，如遇波形不準(zhǔn)，應(yīng)及

時(shí)沖洗管腔，調(diào)整插管及插管處肢體位置。

8.每72h更換無(wú)針密閉系統(tǒng)，如懷疑被污染或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。用動(dòng)脈留置

針采血時(shí)，必須嚴(yán)格六步洗手法洗手，無(wú)針密閉接頭要用力擦試并待干，大于15

秒，采集血標(biāo)本后必須通過(guò)壓力傳感器密閉系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)沖洗，避免待干堵塞。

9.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的測(cè)定：①每次測(cè)壓前均要校對(duì)零點(diǎn)；②測(cè)壓前肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，

以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確性。

10.拔除導(dǎo)管指征：①通道口化膿；②真菌感染；③有心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥拔

除動(dòng)脈插管后，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)30分鐘，有出血傾向的患者適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，

如遇出血應(yīng)繼續(xù)按壓或加壓包扎（按壓時(shí)間重新計(jì)算）。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)護(hù)理常規(guī)

1.每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管，減少呼吸機(jī)及氣管插

管的使用天數(shù)。

2.如無(wú)禁忌癥者應(yīng)將患者頭胸部抬高30?45°,并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。

3.使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6?8h一次。

4.在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員必須遵循

手衛(wèi)生規(guī)范，按需作聲門下分泌物吸引。

5.保持氣管切開部位的清潔、干燥，氣切處敷料發(fā)生潮濕或污染等應(yīng)立即更換。

6.使用氣囊上放帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物，

7.氣管插管及氣管切開的氣囊壓力保持在25-30cmII20之間。

8.病情允許時(shí)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確咳嗽，予以翻身、拍背，以

利于痰液引流。

9.呼吸機(jī)管路定期更換、隨臟隨換，濕化器使用滅菌水，每天更換，及時(shí)傾倒冷

凝水防止逆流。

10.正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

纖維支氣管鏡檢查配合護(hù)理常規(guī)

1.醫(yī)護(hù)人員按六步洗手法洗手，戴帽子、口罩，用無(wú)菌生理鹽水沖洗纖維支氣

管鏡。

2.與醫(yī)生確定做纖支鏡檢查時(shí)間，提前4-6h禁食，暫停患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等。

3.做好物品準(zhǔn)備，必要時(shí)備好呼吸機(jī)、面罩及搶救藥品。

4.患者取仰臥位，頸部墊軟枕，選擇經(jīng)鼻或經(jīng)口插鏡，對(duì)于有人工氣道的患者，

可直接從人工氣道內(nèi)插入。進(jìn)入聲門前注入2%利多卡因2ml,停留1到2分鐘，

同時(shí)告訴患者纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門是會(huì)有惡心、咳嗽、憋氣感覺，屬正常反應(yīng),

應(yīng)精神放松，張口呼吸，不能抬頭或搖頭，有痰可咳出或咽下。及時(shí)清除口腔分

泌物，保持呼吸道通暢。

5.注意觀察患者的神志，有無(wú)發(fā)組、出汗、煩躁、呼吸困難等情況，觀察心電監(jiān)

護(hù)儀顯示的心率、心律、血氧飽和度的變化，隨時(shí)向操作醫(yī)師匯報(bào)。

6.操作時(shí)注意無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑進(jìn)行間斷氣道沖洗。

7.操作后注意觀察患者生命體征變化及氣道出血情況。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

床旁盲插鼻腸管護(hù)理常規(guī)

L醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬有效溝通，講解該操作目的及必要性，消除患者疑慮，

取得置管配合。

2.操作前檢查患者鼻腔異物，對(duì)呼吸道予以清潔，采用生理鹽水行鼻腸管浸潤(rùn)，

并于置管前10min予以10mg甲氧氯普胺靜脈推注，以改善胃腸蠕動(dòng)。

3.按床旁盲插鼻腸管操作流程留置鼻腸管，確認(rèn)留置深度并標(biāo)注，固定。

4.鼻空腸管固定：確保導(dǎo)管固定，使用膠布固定于鼻翼處，并應(yīng)用紗布包好腸管

開口一側(cè);標(biāo)記置管時(shí)間，置入深度，每班觀察巡視，防止導(dǎo)管脫落。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

輸注時(shí)，應(yīng)明確導(dǎo)管部位;對(duì)于躁動(dòng)患者，予以適當(dāng)約束。

5.營(yíng)養(yǎng)液輸注：最好使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注營(yíng)養(yǎng)液;應(yīng)特別防止?fàn)I養(yǎng)液污染，保證無(wú)菌

操作;抬高床頭30?45℃,確保溫度適宜（37?40℃）,營(yíng)養(yǎng)液劑量應(yīng)漸漸增加,

并根據(jù)胃潴留情況進(jìn)行調(diào)整（參考腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)）。

6.管路維護(hù)：定期（每24h）更換管路，管道接頭應(yīng)保持清潔無(wú)菌，每次輸注后

及持續(xù)輸注期間每4h采用溫開水進(jìn)行管道沖洗，預(yù)防管道阻塞。

7.堵管應(yīng)對(duì)方法：營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)若發(fā)生輸入不順暢，營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警時(shí)，表示導(dǎo)管堵

塞，可先以50?60ml溫開水每脈沖式?jīng)_管，若仍未改善，再以碳酸氫鈉等堿性

溶液進(jìn)行沖管，仍無(wú)效時(shí)，則立即更換空腸管。

8.并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理：常見并發(fā)癥有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸：①控制好營(yíng)

養(yǎng)液輸注速度及劑量，并保證適宜溫度；②一旦發(fā)生嘔吐、返流等并發(fā)癥，應(yīng)及

時(shí)停止輸注，再次詳細(xì)檢查導(dǎo)管情況；③在整個(gè)置管期間，應(yīng)重視口腔護(hù)理，定

期清除呼吸道分泌物；④患者處于合適體位。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

產(chǎn)科重癥護(hù)理常規(guī)

1.按產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

2.注意孕產(chǎn)婦的休息

3.病情監(jiān)測(cè)

(1)分娩前：密切監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)P、BP、R、

CVP、尿量、尿蛋白、水腫、胎心音;定時(shí)觀察生化、電解質(zhì)、血凝等各項(xiàng)指標(biāo)。

(2)分娩后：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征變化、子宮收縮、陰道出血情況、出入

量等情況，觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如產(chǎn)后出血、休克等。

4.觀察尿量，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等。

5.保持靜脈通道通暢。

6.加強(qiáng)各臟器功能及并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)。

7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好心理護(hù)理。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

一、非手術(shù)治療的護(hù)理/術(shù)前護(hù)理

1.病情觀察：密切觀察患肢疼痛的部位搏動(dòng)及肢體感覺等，并每日進(jìn)行測(cè)量、記

錄、比較。

2.體位與活動(dòng)

(1)臥床休息1?2周，禁止熱敷、按摩，避免活動(dòng)幅度過(guò)大，避免用力排便。

(2)休息時(shí)患肢高于心臟平面20~30cm。

(3)下床活動(dòng)時(shí)，穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異。

3.飲食護(hù)理：宜進(jìn)食低脂、高纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免因用力排

便引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。

4.緩解疼痛：采用各種非藥物手段緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓等藥物。用藥期間避免碰撞及跌倒，用軟毛

牙刷刷牙。

6.并發(fā)癥的護(hù)理：

(1)出血：應(yīng)注意觀察患者有無(wú)創(chuàng)口滲血或血腫，有無(wú)牙齦、消化道或泌尿道出

血等情況，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化，觀察有無(wú)出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處

理。

(2)肺栓塞：注意患者有無(wú)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、血壓下降甚至?xí)炟实缺?/p>

現(xiàn)，如出現(xiàn)肺栓塞，立即囑患者平臥，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予

高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

二、術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察：觀察患者生命體征，切口敷料有無(wú)滲血、滲液，皮溫、皮膚顏色、

動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺等。

2.體位：休息時(shí)抬高患肢至高于心臟平面20?30cm,膝關(guān)節(jié)微屈，適當(dāng)進(jìn)行足背

屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，避免屈膝、屈髏或穿過(guò)緊衣物影響靜脈回流。

3.飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理：同術(shù)前護(hù)理。

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

股骨頸骨折護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

1.執(zhí)行外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)

2.介紹股骨頸骨折非手術(shù)治療和手術(shù)治療的有關(guān)知識(shí)，交代體位護(hù)理的重要性,

取得患者配合。

3.盡量避免搬運(yùn)或移動(dòng)患者。搬運(yùn)時(shí)將髏關(guān)節(jié)與患者整個(gè)托起，防止關(guān)節(jié)脫位或

骨折端移位造成新的損傷。

4.臥床期間及翻身過(guò)程中始終保持患肢外展中立位，腳尖向上或穿“J”字鞋。

不可使患肢內(nèi)收或外旋；指導(dǎo)患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)和足趾屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)

動(dòng)，非睡眠時(shí)每小時(shí)練習(xí)1次，每次5?20分鐘。

5.保持有效牽引，重量不要隨意增減；觀察局部皮膚及患肢端血運(yùn)情況；預(yù)防感

染；指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。

6.術(shù)前訓(xùn)練患者三點(diǎn)支撐抬臀法，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，訓(xùn)練床上大小便，以

及肌四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、足背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)等。

7.非手術(shù)治療一般8周后復(fù)查X線，可去除牽引在床上坐起；3個(gè)月后骨折基本

愈合，可逐漸換單拐部分負(fù)重活動(dòng)；6個(gè)月復(fù)查X線檢查骨折愈合牢固后，可完

全負(fù)重行走。

二、術(shù)后護(hù)理

L執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位：術(shù)后臥床期間搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)采取整體搬動(dòng)的方法，翻身時(shí)應(yīng)軸線翻身，

兩腿間夾“T型枕”保持患肢外展，放置便盆時(shí)從健側(cè)置入。

3.患肢的觀察：患肢足趾的感覺和血運(yùn)能夠反映患肢血管和神經(jīng)有無(wú)受損。

(1)觀察患肢的腫脹程度、血液循環(huán)情況。

(2)觀察傷口滲血、滲液及引流情況，滲血較多時(shí)及時(shí)更換，引流每小時(shí)大于

100ml時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

4.并發(fā)癥的觀察和處理。

(1)下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)患者踝、膝關(guān)節(jié)的早期、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后6小

時(shí)予抗凝藥物預(yù)防，監(jiān)測(cè)凝血功能，鼓勵(lì)多飲水，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，術(shù)后第一天

患肢開始行氣壓治療。觀察肢體腫脹、感覺、疼痛、膚色等情況，懷疑有下肢深

靜脈血栓時(shí)肢體應(yīng)制動(dòng)。

(2)假體脫位：正確搬運(yùn)及更換體位，患肢外展中立位，避免過(guò)度內(nèi)收內(nèi)旋，

根據(jù)個(gè)人情況制定康復(fù)計(jì)劃，不宜過(guò)早進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)，以免引起脫位和疼痛,

注意觀察患肢活動(dòng)情況，有無(wú)畸形、疼痛、腫脹、肢體縮短等情況，一旦發(fā)生假

體脫位需在麻醉下行手法復(fù)位。

5.功能鍛煉（分階段指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉）。

（1）肺功能訓(xùn)練：深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸練習(xí)。

（2）踝泵運(yùn)動(dòng)：麻醉消失后開始進(jìn)行，由踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻、背伸、外翻等動(dòng)

作組合完成，10次/組，3?5組/天。

（3）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：術(shù)后1?2日行股四頭肌收縮訓(xùn)練（患肢伸直，收緊股前方

肌，使膝壓向床面維持5s后放松5s）和三點(diǎn)支撐抬臀練習(xí)［患者平臥，雙手握

住床頭拉環(huán)或用雙肘支撐在床上，健側(cè)下肢屈曲，腳掌撐在床面，臀部抬離床面,

持續(xù)3?5s放松）。

（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：術(shù)后3日練習(xí)足跟滑移（患肢下肢貼在床面上，將足后

跟滑動(dòng)屈膝向臀部靠，但膝部不可向內(nèi)彎），使用CPM行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，

從小的角度開始，逐步增加，以患者能耐受為度，運(yùn)動(dòng)頻率宜慢，1?2分鐘為1

周期。

6.健康教育。

（1）3個(gè)月避免向手術(shù)側(cè)肢體臥位，不坐矮凳或軟沙發(fā)，不盤腿，不使用蹲廁,

以免造成酸關(guān)節(jié)脫位。注意安全，防止摔跤。預(yù)防及控制感染。愛護(hù)關(guān)節(jié)，避免

重體力活動(dòng)及需髓關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，并控制體重。

（2）繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)范圍。定期X

線檢查，根據(jù)患者的情況由開始雙拐輔助行走，逐步過(guò)渡到拄單拐行走直至棄拐

行走。

（3）手術(shù)3個(gè)月后，當(dāng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及肌肉基本恢復(fù)正常后進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練,

以適應(yīng)正?；顒?dòng)。訓(xùn)練的主要方法有騎自行車運(yùn)動(dòng)、慢跑、游泳等。

參考文獻(xiàn)：《臨床疾病護(hù)理常規(guī)》2017年11月第1版

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

1.按1CU一般護(hù)埋常規(guī)。

2.服毒者應(yīng)立即催吐、洗胃和導(dǎo)瀉，用1:5000高鋅酸鉀溶液或生理鹽水洗胃，

直至洗出液體無(wú)異味為止；敵百蟲中毒者忌用堿性溶液洗胃，留存胃內(nèi)容物送檢。

3.經(jīng)皮膚和呼吸道吸入中毒時(shí)，立即離開現(xiàn)場(chǎng)更衣，清洗皮膚及污染的頭發(fā)，眼

被污染時(shí)用生理鹽水沖洗。

4.高熱抽搐時(shí)，給予物理降溫。躁動(dòng)劇烈者，遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑。

5.保持呼吸道通暢，呼吸困難者立即給氧。按醫(yī)囑注射呼吸興奮劑。氣管內(nèi)分泌

物多時(shí)，給予吸痰，并備好氣管切開物品。

6.應(yīng)用特效解毒劑時(shí)，應(yīng)注意觀察藥物反應(yīng)。阿托品化患者可出現(xiàn)口干、面色潮

紅、瞳孔較前擴(kuò)大、煩躁、脈速等，但應(yīng)注意避免過(guò)量中毒。必要時(shí)遵醫(yī)囑行血

液灌流治療。

7.嚴(yán)密觀察有無(wú)肺水腫和腦水腫體征，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神

志的變化，如昏迷者，按昏迷患者常規(guī)護(hù)理。

8.加強(qiáng)心理護(hù)理，對(duì)服毒自殺者應(yīng)加強(qiáng)防范，防止再次自殺,

參考文獻(xiàn)：《急診急救的護(hù)理》2019年10月第1版

擬定：張玲審核：護(hù)理部修訂日期：2020年9月

成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)密觀察患者神志情況，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸的頻率、節(jié)律以及唇、指(趾)

甲的顏色和痰液的色、性質(zhì)、量、氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?/p>

分析和血氧飽和度。

2.依病情及病理、生理特點(diǎn)，采取不同給氧方式。I型呼吸衰竭和ARDS患者給

予高濃度(Fi02>50%)氧氣吸入。II型呼吸衰竭患者予低濃度(Fi02<35%)持續(xù)給

氧，注意觀察氧療效果。

3.保持呼吸道通暢，神志清楚患者，鼓勵(lì)患者咳痰，變換體位，翻身拍背，促使

痰液引流。不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。

4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用呼吸興奮劑時(shí)速度不宜過(guò)快。

5.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或坐位；急性呼吸衰竭患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息、；

慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)；急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者必

要時(shí)可采用俯臥位輔助通氣。

6.給予高蛋白、易消化飲食；少食多餐，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。

7.了解和關(guān)心患者的心理情況，指導(dǎo)患者放松、分散注意力，以緩解緊張和焦慮

的情緒。

8.做好皮膚護(hù)理，定期翻身，預(yù)防發(fā)生壓瘡和墜積性肺炎；做好口腔護(hù)理，防止

口腔感