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文檔簡介
慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范一、輔助檢查:常規(guī)檢查:血常規(guī)+C反應蛋白、降鈣素原、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血七項、血型鑒定、感染四項、肺癌腫瘤標志物、血變應原檢測,心電圖、胸部CT、肺功能(確診必備?。?、呼出氣一氧化氮、血氣分析、痰培養(yǎng)、一般細菌涂片、涂片找抗酸菌、真菌涂片、呼吸道病原體檢測(全血流感三聯(lián)、全血呼吸道五聯(lián)、呼吸道聯(lián)合病原體)、心臟超聲、雙下肢深靜脈超聲(疑診肺DVT、臥床時間長)、睡眠監(jiān)測(合并睡眠打鼾、夜間低氧)、腹部超聲(有腹部癥狀、疑診肺心?。?。二、診斷:慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料,并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病,綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件,吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。三、AECOPD病情嚴重程度評估:三、急性加重期治療:(一)一般治療:1.抗菌藥物:(1)抗菌藥物治療的指征:①在AECOPD時,同時出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿;②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀;③嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。(2)療程:抗菌藥物的推薦治療療程為5-7d,特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。(3)初始抗菌治療的建議:AECOPD患者通??煞殖?組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素;B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素,如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項,應考慮可能銅綠假單胞菌感染:①近期住院史。②經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史。③病情嚴重(FEV1<30%)。④應用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。抗菌藥物選擇:(1)如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度,我院耐藥狀況及患者費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。(2)對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者,如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時,可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。2.支氣管擴張劑:滅菌注射用水2ml+沙丁胺醇2.5mg+布地奈德2mg日3次霧化吸入,多索茶堿0.3日1次靜點;噻托溴銨粉吸入劑18ug日一次吸入。3.祛痰藥:溴己新4mg日2次靜點,氨溴索30mg日2次靜點,或口服藥物。4.糖皮質(zhì)激素:甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg-80mg日1次靜點,或潑尼松龍30-40mg/d,連用5-7天。5.控制性吸氧:吸入氧濃度28-30%。6.其他支持治療(二)機械通氣1.無創(chuàng)機械通氣AECOPD患者無創(chuàng)機械通氣指征適應證(至少符合其中2項)禁忌證(符合下列條件之一)中至重度呼吸困難,伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動;中至重度酸中毒(PH≤7.35)和/或PaCO2>45mmHg);雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常,嚴重上消化道出血)近期曾行面部或胃食管手術痰液黏稠或有大量氣道分泌物頭面部外傷,固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣2.有創(chuàng)機械通氣:AECOPD患者有創(chuàng)機械通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟驟停精神狀態(tài)受損,嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入或持續(xù)嘔吐長期不能排出呼吸道的分泌物嚴重的血流動力學不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應嚴重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥,NIV無效或不能耐受NIV注:NIV為無創(chuàng)機械通氣四、AECOPD并發(fā)癥的處理1.心力衰竭和心律紊亂:(1)利尿劑的應用:適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑,通過應用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫,從而改善肺泡通氣及動脈血氧張力。在應用利尿劑時,不應過快及過猛,以避免血液濃縮,痰黏稠而不易咳出。長期應用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥,促進腎對碳酸氫鹽的再吸收,從而產(chǎn)生代謝性堿中毒,抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。(2)強心劑的應用:AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應用強心劑的指征,AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時可適當應用,但需十分小心。這是因為慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài),對洋地黃的耐受性低,治療量與中毒量相當接近,容易發(fā)生毒性反應,引起心律失常。使用強心劑時劑量宜小。(3)心律失常的治療:主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因如低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒,以及治療原發(fā)病。當誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時,可考慮應用抗心律失常藥物。一般避免使用非選擇性β受體阻滯劑,因其能損害肺通氣功能,但可應用心臟選擇性β1受體阻滯劑治療,如美托洛爾(Metoprolol)或比索洛爾(bisoprolol)在特定情況下使用是安全的。2.肺栓塞:如果高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞,臨床上需同時處理AECOPD和肺栓塞。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。(1)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷:①螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段;②血漿D-二聚體陰性有助于排除低?;颊叩募毙苑蝿用}栓塞,故D-二聚體不升高,是除外肺栓塞的有用指標之一。③核素通氣-血流灌注掃描對AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價值有限。④如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,則無需再行肺血管造影,因為深靜脈血栓形成是抗凝治療的指征。(2)AECOPD并發(fā)肺栓塞的預防:對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者,無論是否有血栓栓塞性疾病史,均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。(3)AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療:參見肺栓塞3.肺動脈高壓和右心功能不全:AECOPD相關肺動脈高壓目前暫無特異性治療方法。六、出院、訪視、預防1、出院標準:(1)導致急性加重的誘發(fā)因素達到有效控制;(2)急性加重相關的病情明顯改善,臨床穩(wěn)定12~24h;(3)臨床評估適合家庭醫(yī)療,吸入短效β2受體激動劑應少于1次/4h;(4)治療方案轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期維持治療方案。2.出院前的處理:慢阻肺急性加重患者出院時,需要全面評估臨床表現(xiàn)和實驗室指標;安排出院后的治療,如是否需要長期氧療、急性加重時所用的抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的撤停;制定穩(wěn)定期藥物治療方案,并進行吸入技術等宣教;評價合并癥并優(yōu)化治療;制定隨訪計劃等注意:所有異常指標出院前需復查。3.慢阻肺急性加重的預防:包括戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、長效支
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