腦出血診療規(guī)范

高血壓腦出血【危險(xiǎn)因素】1.年齡55歲以上發(fā)病率明顯上升2.性別男性多發(fā)于女性。3.既往發(fā)作過腦血管意外者(任何類型)的危險(xiǎn)性升至23：14.與飲酒量有關(guān)中、重度酸酒及長期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。【血腫部位】基底節(jié)是常見的血腫部位，約占50％;其次是丘腦(15％)、腦橋(10％～15％)、小腦(10％)、大腦皮質(zhì)(10％～20％)、腦干(1％～6％)。【病因】1.急性高血壓引起驚厥造成顱內(nèi)出血。2.慢性高血壓是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。3.腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過腦出血的部位物理因素繼發(fā)于烈體力活動(dòng)，暴露于寒冷戶外等。【臨床表現(xiàn)】腦內(nèi)血腫的病人會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙等癥狀，常經(jīng)過幾分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。（一）殼核出血?dú)ず顺鲅獮楦哐獕耗X出血的最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡。(二)丘腦出血一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致水久性殘疾。（三）小腦出血由于對(duì)腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，這點(diǎn)與幕上病變不同。（四）腦葉出血癥狀因血腫所在的四個(gè)腦葉不同而有所不同?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1）急性起?。唬?）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病【診斷及鑒別診斷流程】（1）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查。（2）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷。（3）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的"點(diǎn)征"（spotsign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估。（4）如懷疑血管病變（如血管畸形等）、腫瘤或CAA者，可根據(jù)需要選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI檢查，以明確診斷。（5）可應(yīng)用GCS或NIHSS等量表評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。【治療方案】包括內(nèi)科治療、外科治療，同時(shí)加強(qiáng)病因治療、并發(fā)癥治療外科治療開顱術(shù)清除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)清除血腫腦室引流術(shù)EVD聯(lián)合rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管引流術(shù)前評(píng)估1、常規(guī)檢查1）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、心電圖、胸片（胸部CT）。2）高齡患者：年齡≥60歲，或<60歲合并心、肺部疾病患者，查血?dú)夥治觥⒎喂δ?、心臟彩超；3）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)者：查雙下肢深靜脈彩超、D2聚體手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥手術(shù)適應(yīng)證：幕上血腫量＞30ml、幕下血腫量＞10ml；腦中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm；腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更需注意；出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的；患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動(dòng)不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上1、2、3條為閱頭顱CT所得結(jié)果，4、5條為癥狀和體征，滿足條件1，再具備2—5條件中的任意一條，即為絕對(duì)手術(shù)指征。手術(shù)禁忌癥：有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝功能、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者；腦疝晚期；長期口服抗凝藥物（如華法林），需術(shù)前糾正凝血功能異常。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、長期服用抗血小板藥物等），手術(shù)獲益難以預(yù)料，需向患者家屬交待病情，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征1.持續(xù)生命體征監(jiān)測、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3.切口及引流管理4.血壓管理（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。（2）對(duì)于收縮壓150~220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至130~140mmHg（3）對(duì)于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動(dòng)，每隔5~15min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測5.血糖管理血糖值可控制在7.8~10.0mmol/L。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。6.體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應(yīng)針對(duì)病因治療7.呼吸道管理若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）。1.病人術(shù)后應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，術(shù)后24小時(shí)，術(shù)后3天，術(shù)后1周），有特殊情況變化隨時(shí)復(fù)查。2.每日檢查血常規(guī)、離子等相關(guān)生化項(xiàng)目。3.急診手術(shù)術(shù)前未檢查者，高齡患者（年齡≥60歲）、或＜60歲合并心、肺部疾病患者，查血?dú)夥治?、肺功能（昏迷病人等不能配合檢查，暫不完成此項(xiàng)檢查）。4.術(shù)后24小時(shí)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查。并發(fā)癥及治療1.顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征。需要脫水降顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇和高滲鹽水靜脈滴注，用量及療程依個(gè)體化而定。同時(shí)，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高。

2.癇性發(fā)作（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）有臨床癇性發(fā)作者應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測；如檢測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。3.深靜脈血栓和肺栓塞的防治（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺