老年人中醫(yī)健康管理體質辨識表

老年人中醫(yī)健康管理體質辨識表一、基本情況姓名：身份證號：年齡：歲民族：性別：男□女□婚姻狀況：未婚□有配偶□無配偶□身高(cm)，體重(kg)，腰圍(市尺），血壓(mmHg)工作單位：聯(lián)系電話：現(xiàn)住址（通訊地址）：郵編：二、個人病史□高血壓□肥胖癥□高脂血癥□糖尿病□冠心病□腦卒中□支氣管哮喘□腫瘤□骨質疏松癥□痛風□癲癇□精神病□結核□過敏性疾病□胃和十二指腸潰瘍□遺傳性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝臟疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□其他:____________________________________三、家族病史□高血壓□肥胖癥□高脂血癥□糖尿病□冠心病□腦卒中□支氣管哮喘□腫瘤□骨質疏松癥□痛風□癲癇□精神病□結核□過敏性疾病□胃和十二指腸潰瘍□遺傳性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝臟疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)□其他:_____________________________________四、過敏史□青霉素□磺胺□鏈霉素其他：老年人中醫(yī)體質辨識表請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當/多數(shù)時間)總是(非常/每天)得分(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）]12345(BMI＜24)(24≤BMI＜25)(25≤BMI＜26)(26≤BMI＜28)(BMI≥28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）12345體質類型得分判定結果體質類型氣虛質（2）（3）（4）（14）0陽虛質（11）（12）（13）（290陰虛質（10）（21）（26）（31）0痰濕質（9）（16）（28）（32）0濕熱質（23）（25）（27）（30）0血瘀質（19）（22）（24）（33）0氣郁質（5）（6）（7）（8）0特稟質（15）（17）（18）（20）0平和質（1）（2）（4）（5）（13）0

體質類型及對應條目結果判定方法氣虛質（2）（3）（4）（14）各條目得分相加≥11分，判定結果：是；各條目得分相加9～10分，判定結果：傾向是；各條目得分相加≤8分，判定結果：否陽虛質（11）（12）（13）（29）陰虛質（10）（21）（26）（31）痰濕質（9）（16）（28）（32）濕熱質（23）（25）（27）（30）血瘀質（19）（22）（24）（33）氣郁質（5）（6）（7）（8）特稟質（15）（17）（18）（20）平和質（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向計分，即1→5，2→