醫(yī)院普外科膽石病護理常規(guī)

醫(yī)院普外科膽石病護理常規(guī)膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病?！静∫颉恳唬懩医Y石病因1.代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時膽固醇便沉淀析出，經聚合就形成較大結石。如妊娠后期、老年人，血內膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此??；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞可產生膽色素性結石。2.膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。3.其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一。二．膽管結石病因1.繼發(fā)于膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結石，多發(fā)生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。2.原發(fā)性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時，大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結合膽紅素水解成游離膽紅素后者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣沉淀后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結石，這是由于蛔蟲殘體、角皮蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉淀形成結石。當合并慢性炎癥時，則結石形成過程更為迅速?？傊?，膽道的感染、梗阻在結石的形成中，互為因果相互促進。【臨床表現(xiàn)】1.膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛多數(shù)是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛疼痛可因進食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。2.惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。3.消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。4.畏寒、發(fā)熱：當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著5.黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。6.右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。7.膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質性病變膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥膽道梗阻，膽管內壓增高時，可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉)即經內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失?；蛐碾妶D改變等。【術前術后護理】一．護理診斷/問題1.疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關。2.體溫過高與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關3.營養(yǎng)失調低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關4.有皮膚完整性受損的危險與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關。5.潛在并發(fā)癥出血、膽?zhàn)艏案腥镜取６o理措施1.減輕或控制疼痛⑴臥床休息，禁食以緩解疼痛。⑵對于劇烈疼痛的病人，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。1.降低體溫⑴根據(jù)病人的情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫的方法。⑵尊醫(yī)囑用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。2.營養(yǎng)支持⑴對梗阻未解除的禁食病人，通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等。⑵對于梗阻已經解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。3.防止皮膚破損⑴提供相關知識，告知病人不可用手抓撓，防止抓破皮膚。⑵保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。⑶對于瘙癢劇烈者，可遵照醫(yī)囑應用外用藥物和（或）其他藥物治療。⑷注意引流管周圍皮膚的護理。防止膽汁刺激和損傷皮膚。4.并發(fā)癥的預防和護理⑴出血的預防和護理：術后出血的原因多由于術中結扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應加強觀察。1）臥床休息：對于肝部分切除術后的病人，術后應臥床3—5天，以防過早活動致肝斷面出血。2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予維生素K110mg肌肉注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。3）加強觀察：術后早期若腹腔引流管每小時超過100毫升，持續(xù)3小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹，伴面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人有腹腔出血，應立即報告醫(yī)生進行相應的急救和處理。（2）膽瘺的預防和護理：1）加強觀察：術后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。2)妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，對躁動級不合作的病人，應采取相應的防護措施，防止脫出。3）保持引流管通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持通暢。4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800—1200毫升，呈黃綠色、清涼、無沉渣，有一定粘性。術后24小時內引流量約為300-_500毫升，恢復進食后，每日600—700毫升，以后逐漸減少至每日200毫升左右。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞或脫出，應及時查找原因和處理。若引出膽汁量過多。常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。1.T管拔管的護理若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1—2日，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如無異常，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再夾管2—3日，病人無不適即可拔管。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留，則需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他處理?！境鲈褐笇А?.養(yǎng)成良好飲食習慣，以清淡、易消化、低脂飲食為宜，忌暴飲暴食。‘2.帶T形管出院病人的指