婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第十八章-生殖內(nèi)分泌疾病

第十八章生殖內(nèi)分泌疾病

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB），簡稱功血，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能失調(diào)，而除外全身及內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。按卵巢功能發(fā)生障礙的類型分為排卵性和無排卵性兩類。一、無排卵性功能失調(diào)性子宮出血（一）病因及發(fā)病機(jī)制根據(jù)不同發(fā)病時(shí)期發(fā)病機(jī)制不同。青春期女性下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能尚未成熟，促卵泡激素（FSH）雖刺激卵泡發(fā)育并產(chǎn)生雌激素，但月經(jīng)中期無黃體生成素（LH）高峰出現(xiàn)，卵巢無排卵，無黃體形成而致月經(jīng)紊亂；絕經(jīng)過渡期婦女，剩余卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)低下，也不能形成排卵前LH高峰，致使卵巢不排卵而致月經(jīng)異常；育齡期婦女，可因勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)或肥胖、多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥等因素出現(xiàn)偶爾無排卵或持續(xù)無排卵。無排卵性功血是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。（二）子宮內(nèi)膜病理變化1.子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生(simplehyperplasia)：即腺囊型增生。（2）復(fù)雜型增生（complexhyperplasia）：即腺瘤型增生。（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）：即子宮內(nèi)膜癌癌前期病變。2．增生期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseendometrium）在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。3．萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）子宮內(nèi)膜萎縮變薄，腺體少而小，腺管狹直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細(xì)胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血期間一般無不適。大量出血，繼發(fā)貧血，甚至休克。貧血者臉色蒼白，頭暈心慌、氣短乏力、浮腫、食欲不振等。（四）診斷1.病史

包括發(fā)病年齡及初潮、月經(jīng)生育史、避孕史、發(fā)病可能誘因及情況。2.體格檢查

注意全身發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，有無貧血、肥胖及多毛，有無泌乳、肝脾大及出血傾向。3.婦科檢查

排除器質(zhì)性病變。（四）診斷（1）基礎(chǔ)體溫測定（basalbodytemperature,BBT）：是功血診斷中最常用的簡單易行的方法之一，單相型曲線提示無排卵。（2）陰道細(xì)胞學(xué)檢查：根據(jù)陰道脫落細(xì)胞表層、中層和底層細(xì)胞的百分比來判斷雌激素影響的程度。表層細(xì)胞百分率越高提示雌激素影響越高。（3）宮頸黏液結(jié)晶檢查（4）激素測定（5）診斷性刮宮（6）超聲檢查（7）宮腔鏡檢查（8）妊娠試驗(yàn)（9）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（10）病原體檢測（11）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測定（五）鑒別診斷1.全身性疾病2.與妊娠有關(guān)的出血3.生殖器腫瘤4.生殖器感染。5.激素類藥物不當(dāng)使用、宮內(nèi)節(jié)育器或異物也可引起子宮的不規(guī)則出血。（六）治療1.一般治療心理安慰、加強(qiáng)營養(yǎng)，充分休息。貧血者口服糾正貧血藥物，嚴(yán)重者需輸血。出血時(shí)間長者用抗生素預(yù)防感染。2.藥物治療為功血的一線治療。青春期以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期以止血、調(diào)整周期，減少經(jīng)量，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t。首選甾體激素止血并調(diào)整周期，出血期可同時(shí)輔以促凝血和抗纖溶藥物。（六）治療（1）止血：根據(jù)出血量、時(shí)間、患者一般情況選擇合適的制劑和使用方法。1）孕激素；2）雌激素；3）聯(lián)合用藥；4）雄激素；5）其他。（2）調(diào)整月經(jīng)周期：應(yīng)用性激素止血后必須調(diào)整月經(jīng)周期。1）雌-孕激素序貫療法；2）雌-孕激素聯(lián)合法；3）后半周期療法；4）子宮內(nèi)膜增殖的治療：①單純性增生：促排卵治療或孕激素定期撤退；②復(fù)雜性增生：中等劑量孕激素治療；③不典型增生：大劑量孕激素。5）宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）；6）其他（六）治療（3）促排卵治療（4）中醫(yī)中藥治療如定坤丹、烏雞白鳳丸等。3.手術(shù)治療（1）診刮術(shù)（2）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（3）子宮切除術(shù)二、排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào)（ovulatorymenstrualdysfunction）較無排卵性功血少見，育齡期婦女多發(fā)生，少數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)過渡期。常見有兩種類型，即黃體功能不足和子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。（一）黃體功能不足月經(jīng)周期中雖有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短。1．發(fā)病機(jī)制多種因素所致的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少，LH峰值不高，排卵后孕激素分泌減少，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。（一）黃體功能不足2．子宮內(nèi)膜的病理變化鏡下子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，分泌反應(yīng)落后2日。3．臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期規(guī)律，頻發(fā)，縮短為20余天，經(jīng)期正常；卵泡期正?；蜓娱L，黃體期縮短；不易受孕或易發(fā)生孕早期流產(chǎn)。（一）黃體功能不足4．診斷有月經(jīng)周期縮短，不孕或孕早期流產(chǎn)病史。婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)?；A(chǔ)體溫雙相型，但體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時(shí)間小于11日。（一）黃體功能不足5．治療（1）促進(jìn)卵泡發(fā)育：1）低劑量雌激素2）氯米芬（2）促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成（3）黃體功能刺激療法（4）黃體功能替代療法（5）黃體功能不足合并高催乳激素血癥者：溴隱亭治療。

（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮延長，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。1.發(fā)病機(jī)制由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜受激素持續(xù)影響而發(fā)生不規(guī)則脫落。2．子宮內(nèi)膜病理變化在月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜即子宮內(nèi)膜增生和分泌共存。（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落3．臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期規(guī)律、正常，但經(jīng)期延長，可持續(xù)9～10天，經(jīng)量可多可少，也有的患者表現(xiàn)為月經(jīng)前3～5天量較多，以后持續(xù)淋漓不凈。4．診斷患者月經(jīng)周期正常、經(jīng)期較長，基礎(chǔ)體溫呈雙相，但下降緩慢，在月經(jīng)5～6日診刮子宮內(nèi)膜仍存在分泌期改變。（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落5．治療1）孕激素2）絨毛膜促性腺激素第二節(jié)閉經(jīng)通常根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性閉經(jīng)（primaryamenorrhea）是指年已滿16歲、第二性征已發(fā)育、而月經(jīng)尚未來潮，或年齡超過14歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)（secondaryamenorrhea）是指正常月經(jīng)來潮后再出現(xiàn)停經(jīng)6個(gè)月以上者，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。一、閉經(jīng)的分類（一）按病變的部位分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)、子宮性閉經(jīng)、下生殖道性閉經(jīng)。（二）按促性腺激素水平高低為高促性腺激素性閉經(jīng)和低促性腺激素性閉經(jīng)。（三）按閉經(jīng)的嚴(yán)重程度分為Ⅰ度閉經(jīng)和Ⅱ度閉經(jīng)。二、閉經(jīng)的病因引起閉經(jīng)的疾病病因分為先天性、創(chuàng)傷性、感染性、內(nèi)分泌失調(diào)、腫瘤及全身因素六大類。一般認(rèn)為原發(fā)性閉經(jīng)多為先天性，由遺傳異?；蛳忍彀l(fā)育缺陷引起，繼發(fā)性閉經(jīng)多考慮后天發(fā)生的疾病。二、閉經(jīng)的病因（一）下丘腦性閉經(jīng)1.精神、神經(jīng)因素2.體重下降和神經(jīng)性厭食3.藥物性閉經(jīng)4.下丘腦器質(zhì)性疾病5.運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)6.卡爾曼綜合征（Kallmannsyndrome）二、閉經(jīng)的病因（二）垂體性閉經(jīng)1.垂體梗死2.垂體腫瘤3.空蝶鞍綜合征4.手術(shù)創(chuàng)傷二、閉經(jīng)的病因（三）卵巢性閉經(jīng)1.性腺發(fā)育不全2.特納綜合征（Turnersyndrome）3.46，XX單純型生殖腺發(fā)育不全4.46，XY單純型生殖腺發(fā)育不全5.創(chuàng)傷性6.卵巢腫瘤7.卵巢早衰8.多囊卵巢綜合征二、閉經(jīng)的病因（四）子宮性閉經(jīng)1.米勒管發(fā)育不全綜合征（Müllerianagenesissyndrome）2.創(chuàng)傷性子宮腔粘連綜合征二、閉經(jīng)的病因（五）下生殖道閉經(jīng)（六）其他原因1.全身慢性消耗性疾病2.其他內(nèi)分泌功能異常三、閉經(jīng)的診斷（一）詢問病史詳細(xì)詢問月經(jīng)史，包括初潮年齡、第二性征發(fā)育情況、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等。了解幼年生長發(fā)育過程，有無先天性缺陷或其他疾病以及家族史。發(fā)病前有無任何導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因已婚婦女則需注意其生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥。閉經(jīng)的伴隨癥狀三、閉經(jīng)的診斷（三）輔助診斷方法育齡期婦女閉經(jīng)首先需排除妊娠。1.藥物撤退試驗(yàn)可評估內(nèi)源性雌激素水平及子宮內(nèi)膜對性激素的反應(yīng)性。（1）孕激素試驗(yàn)（2）雌、孕激素序貫試驗(yàn)（人工周期試驗(yàn)）三、閉經(jīng)的診斷（二）體格檢查1.全身檢查發(fā)育營養(yǎng)狀況、智力狀態(tài)、身高、體重、第二性征，有無乳汁分泌，腹股溝區(qū)有無腫塊等。2.婦科檢查注意外陰發(fā)育，陰毛分布，有無陰蒂肥大，陰道及子宮發(fā)育情況，有無先天畸形，雙側(cè)附件有無腫物及炎癥等。3.常規(guī)化驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)，血沉，肝功能及必要的生化檢查。胸部X線攝片及腹部平片以除外結(jié)核。三、閉經(jīng)的診斷2.子宮功能檢查主要了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能。（1）診斷性刮宮（2）子宮輸卵管碘油造影3.卵巢功能檢查：主要了解卵巢有無排卵。（1）基礎(chǔ)體溫測定（2）超聲監(jiān)測（3）宮頸黏液結(jié)晶檢查（4）陰道脫落細(xì)胞檢查（5）血清激素測定（6）宮腔鏡檢查（7）腹腔鏡檢查三、閉經(jīng)的診斷4.垂體功能檢查雌、孕激素序貫試驗(yàn)陽性提示患者體內(nèi)雌激素水平低落，為確定原發(fā)病因在卵巢、垂體或下丘腦，需做以下檢查。（1）催乳激素及垂體促性腺激素測定（2）垂體興奮試驗(yàn)（3）影像學(xué)檢查（4）其他檢查：包括染色體檢查、甲狀腺功能檢查、腎上腺功能檢查、超聲檢查等。四、閉經(jīng)的治療（一）一般治療對環(huán)境改變、精神創(chuàng)傷引起的一時(shí)性閉經(jīng)，可通過加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重及良好的心理狀態(tài)，大多數(shù)能自然恢復(fù)。（二）病因治療治療引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變。四、閉經(jīng)的治療（三）內(nèi)分泌治療明確病變環(huán)節(jié)及病因后，給予相應(yīng)激素治療以補(bǔ)充機(jī)體激素不足或拮抗其過多，達(dá)到治療目的。1.性激素補(bǔ)充治療目的有：①維持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等；②促進(jìn)和維持第二性征和月經(jīng)。主要治療方法有：（1）雌激素補(bǔ)充治療（2）雌、孕激素人工周期療法（3）孕激素療法3.溴隱亭適用于高催乳素血癥伴正常垂體或垂體微腺瘤者，其作用是抑制垂體催乳素的合成與釋放并誘發(fā)排卵。4.其他激素治療第三節(jié)痛經(jīng)及經(jīng)前期綜合征一、痛經(jīng)凡在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以致影響生活和工作質(zhì)量者稱痛經(jīng)(dysmenorrhea)。痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，后者系由于盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等所引起的痛經(jīng)。（一）病因原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜釋放前列腺素(prostaglandin，PG)有關(guān)。受精神、神經(jīng)因素影響.（二）臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)多在初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病。疼痛多自月經(jīng)來潮后開始，最早出現(xiàn)在經(jīng)前12小時(shí)，行經(jīng)第一日疼痛最劇，持續(xù)2～3日緩解。疼痛程度不一，重者呈痙攣性，部位在恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)。有時(shí)痛經(jīng)伴發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)面色發(fā)白、出冷汗等，婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。（三）診斷與鑒別診斷根據(jù)月經(jīng)期下腹墜痛，婦科檢查無陽性體征，臨床即可診斷。診斷時(shí)必須除外其他可能引起痛經(jīng)的疾病。繼發(fā)性痛經(jīng)在初潮后數(shù)年方出現(xiàn)癥狀，大多有月經(jīng)過多、不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器或盆腔炎病史，婦科檢查易發(fā)現(xiàn)引起痛經(jīng)的器質(zhì)性病變，腹腔鏡檢查是最有價(jià)值的輔助診斷方法。（四）治療1.一般治療首先進(jìn)行精神心理治療，疼痛不能忍受時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥。2.前列腺素合成酶抑制劑(1)苯基丙酸類(2)滅酸類3．口服避孕藥4.中醫(yī)中藥治療二、經(jīng)前期綜合征經(jīng)前期綜合征（premenstrualsyndrome，PMS）是指育齡婦女在月經(jīng)周期的黃體期（月經(jīng)前7～14天）反復(fù)出現(xiàn)一系列精神、行為及體質(zhì)等方面的癥狀，如頭痛、乳房脹痛、全身乏力、緊張壓抑或易怒煩躁、失眠水腫等，月經(jīng)來潮后癥狀自然消失。（一）病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不明確，但它與月經(jīng)周期中的黃體期密切相關(guān)則肯定無疑。1．精神社會因素2.卵巢自體激素比例失常3.神經(jīng)遞質(zhì)-神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡失常4.維生素B6的缺陷（二）臨床表現(xiàn)多見于25～45歲婦女，癥狀出現(xiàn)于月經(jīng)前1～2周，月經(jīng)來潮后迅速減輕直至消失。主要癥狀為：1.液體潴留癥狀頭痛、盆腔痛、乳房脹痛、腹部脹滿、便秘、肢體浮腫、體重增加、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能減退等。2.精神癥狀易怒焦慮、情緒不穩(wěn)定、抑郁、工作效率低、判斷力減退、偏執(zhí)妄想等。3.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀潮熱、出汗、頭昏及心悸等。（三）診斷與鑒別診斷根據(jù)經(jīng)前期出現(xiàn)周期性典型癥狀，診斷并不困難，須與其它器質(zhì)性疾病或精神病。（四）治療1.心理治療2.基礎(chǔ)治療3.藥物治療（1）孕酮治療（2）抗焦慮藥（3）抗憂郁癥藥（4）維生素B6（5）抑制排卵（6）醛固酮受體的競爭性抑制劑（7）中藥口服

第四節(jié)絕經(jīng)綜合征絕經(jīng)期綜合征（climactericsyndrome）是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理征狀。絕經(jīng)（menopause）是指女性一生最后一次月經(jīng)來潮。絕經(jīng)分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)。人工絕經(jīng)是由于手術(shù)或其他治療方式導(dǎo)致絕經(jīng)。圍絕經(jīng)期是指從接近絕經(jīng)前、出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌和生理學(xué)改變和臨床特征時(shí)起，至絕經(jīng)后1年內(nèi)的這段時(shí)間。女性40歲以前絕經(jīng)稱為卵巢早衰。一、內(nèi)分泌變化卵巢功能衰退是絕經(jīng)前后最明顯的變化。隨后表現(xiàn)為下丘腦-垂體軸功能退化。1.雌激素卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH敏感性降低，F(xiàn)SH水平升高。雌激素水平明顯波動(dòng)，甚至高于正常卵泡期水平，由于升高的FSH對卵泡的刺激所致。整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素并非下降，絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素。2.孕酮絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，仍有孕酮分泌，但因卵泡期延長，黃體功能不良，導(dǎo)致孕酮分泌減少；如無排卵則無孕酮分泌；絕經(jīng)后無孕酮分泌。一、內(nèi)分泌變化3.雄激素雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，絕經(jīng)后總體水平下降。腎上腺分泌雄烯二酮量僅為絕經(jīng)前的一半。睪酮水平較絕經(jīng)前增高。4.促性腺激素絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動(dòng)型，LH仍在正常范圍內(nèi)，但FSH/LH＜1。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，誘導(dǎo)下丘腦分泌促性腺激素釋放激素增加，刺激垂體釋放FSH、LH增加；同時(shí)，由于卵泡產(chǎn)生抑制素減少，使FSH，LH水平升高，F(xiàn)SH升高較LH顯著，F(xiàn)SH/LH＞1。卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要指標(biāo)。一、內(nèi)分泌變化5．促性腺激素釋放激素絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡。6.抑制素絕經(jīng)婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標(biāo)。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用，抑制GnRH對自身受體的調(diào)節(jié)，使抑制素濃度與FSH水平呈負(fù)相關(guān)。二、臨床表現(xiàn)（一）近期癥狀1.月經(jīng)改變月經(jīng)周期的不規(guī)則，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間延長，經(jīng)量增加或減少，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血。2.血管舒縮癥狀主要表現(xiàn)為潮紅潮熱，是雌激素波動(dòng)或降低的特征性癥狀。3.精神神經(jīng)和自主神經(jīng)失調(diào)癥狀主要表現(xiàn)為情緒激動(dòng)易怒、焦慮不安或情緒低落、記憶力減退、心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等癥狀。二、臨床表現(xiàn)（二）遠(yuǎn)期癥狀1.泌尿生殖道癥狀表現(xiàn)為陰道干燥，疼痛，瘙癢，性交困難和反復(fù)出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛等。2.骨質(zhì)疏松癥一般在絕經(jīng)后5～10年發(fā)生，最常見的部位是椎體。3.心腦血管病變絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化，冠心病較絕經(jīng)前明顯增加4.阿爾茨海默病是老年癡呆的主要類型。。三、診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變?nèi)缂谞钕偌膊〖熬窦膊。殉补δ茉u價(jià)等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。（一）血清FSH值及雌二醇值測定（二）氯米芬興奮試驗(yàn)（三）骨密度測定（四）婦科超聲和乳腺超聲（五）其他檢查四、治療（一）一般治療積極開展健康知識及保健知識的普及和教育。有精神癥狀者應(yīng)行心理治療。必要時(shí)選用適量鎮(zhèn)靜藥以助睡眠。老年婦女適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理膳食，尤其應(yīng)注意攝入充足的鈣質(zhì)的食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松。四、治療（二）性激素療法（hormonetherapy，HT）是治療絕經(jīng)期綜合征最有效的方法。應(yīng)在絕經(jīng)的早期（窗口期）開始使用，以獲取更大的益處。1.適應(yīng)證（1）緩解絕經(jīng)癥（2）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（3）預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松四、治療2.禁忌證（1）已知或懷疑妊娠。（2）原因不明的陰道出血。（3）已知或懷疑患有乳腺癌。（4）已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤。（5）患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）。（6）嚴(yán)重肝腎功能障礙。（7）血卟啉癥、耳硬化癥。（8）腦膜瘤（禁用孕激素）。四、治療3.慎用情況（1）子宮肌瘤。（2）子宮內(nèi)膜異位癥。（3）子宮內(nèi)膜增生史。（4）尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓。（5）有血栓形成傾向。（6）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥。（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（8）乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。四、治療4.用藥途徑及方案：（1）口服途徑：主要優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度穩(wěn)定，但對肝臟有一定損害，還可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子。具體方案有：①單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過渡期；②單用雌激素：適用于子宮切除的婦女③序貫療法：雌激素+后半期孕激素（10～14日）。模擬自然月經(jīng)周期。適用于年齡較輕的絕經(jīng)早期婦女；④連續(xù)療法：連續(xù)性雌激素+孕激素，適用于絕經(jīng)后老年婦女；⑤雌孕雄激素聯(lián)合：雄激素可以減輕絕經(jīng)期綜合征。四、治療添加孕激素的原則：對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；對于有子宮的婦女，給予雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性，雌激素的致癌性隨劑量加大和治療持續(xù)時(shí)間延長而增加；在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予10～14天，從而保護(hù)內(nèi)膜。（2）使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器。（3）經(jīng)皮途徑：能緩解潮熱、防止骨質(zhì)疏松，能避免肝臟首過效應(yīng)，對血脂影響較小。對血栓的危險(xiǎn)降低。（4）陰道局部雌激素的應(yīng)用：陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯的改善泌尿生殖系統(tǒng)萎縮的癥狀。四、治療5.國內(nèi)目前常用雌激素、孕激素藥物有：（1）雌激素：推薦應(yīng)用天然雌激素。天然的有結(jié)合雌激素，戊酸雌二醇片；合成的有尼爾雌醇片，己烯雌酚片。1）經(jīng)皮用：松奇貼；雌二醇凝膠。2）經(jīng)陰道常用藥物：倍美力霜；更寶芬膠囊；更寶芬霜；可寶凈膠囊；葆麗軟膏；歐維婷霜四、治療（2）孕激素：1）天然：注射用孕酮針劑和口服及陰道用微粉化黃體酮膠丸，口服黃體酮膠囊。2）合成：孕酮和17a-羥孕酮衍生產(chǎn)物：有較強(qiáng)的抗雌激素作用，無明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮；甲地孕酮。19去甲睪酮衍生產(chǎn)物炔諾酮，具有輕度雄激素活性。四、治療（3）復(fù)方制劑：目前國內(nèi)有兩種復(fù)方制劑，商品名分別為克齡蒙和芬嗎通。復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是患者服用比較方便。（4）7-甲基異炔諾酮是一種獨(dú)特的化合物。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。四、治療6.副作用及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量。（1）子宮出血（2）性激素副作用：①雌激素：劑量過大可引起乳房脹痛、白帶多、色素沉著等；②孕激素：副作用包括抑郁，易怒，乳房脹痛等，患者不易耐受；③雄激素：有發(fā)生高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險(xiǎn)，長期應(yīng)用可致體重增加、多毛、痤瘡等。（3）子宮內(nèi)膜癌（4）乳腺癌四、治療（三）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）雷洛昔芬每日60mg口服，用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。長期應(yīng)用有發(fā)生靜脈血栓的可能。（四）非激素類藥物這些制劑包括：黑升麻異丙醇萃取物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、可樂定等。對緩解絕經(jīng)癥狀可以有一定效果。（五）鈣劑可減緩骨質(zhì)丟失。（六）維生素D適用于圍絕經(jīng)婦女缺少戶外活動(dòng)者，每日口服400～500U，與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全。第五節(jié)多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)，又稱Stein-Leventhal綜合征，是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生殖功能障礙與多種代謝異常尤其是糖代謝異常共存的內(nèi)分泌代謝紊亂疾病。一、病因及發(fā)病機(jī)制PCOS的內(nèi)分泌特征有：①雄激素過多；②雌酮過多；③黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增加；④胰島素過多。一、病因及發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生這些變化的可能機(jī)制有：（一）下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常（二）胰島素抵抗和高胰島素血癥（三）腎上腺內(nèi)分泌功能異常（四）另外可能與高瘦素血癥、遺傳因素等有關(guān)。二、病理（一）卵巢的變化典型病例可見雙側(cè)卵巢增大，包膜增厚堅(jiān)韌，呈灰白色。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚2～4倍，白膜下隱約可見≥10個(gè)、直徑<1cm的囊性卵泡，呈珍珠串樣。光鏡下見皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少。包膜下含有很多閉鎖卵泡和處于不同發(fā)育期的卵泡，但無成熟卵泡生成，更無排卵跡象，但有很多外覆卵泡的卵泡內(nèi)膜黃素化，卵巢間質(zhì)有時(shí)可見黃素化間質(zhì)細(xì)胞。二、病理（二）子宮內(nèi)膜變化無排卵性子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化因卵巢分泌的雌激素水平不同而異，卵泡發(fā)育不良時(shí)，子宮內(nèi)膜呈增生期；當(dāng)卵泡持續(xù)分泌少量或較大量雌激素時(shí)，可刺激內(nèi)膜使其增生過長；更重要的是由于長期持續(xù)無排卵，僅有單一無對抗的雌激素作用，有時(shí)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)多起病于青春期，育齡婦女多見。主要為持續(xù)無排卵和雄激素過多表現(xiàn)。（一）月經(jīng)不調(diào)（二）不孕（三）多毛、痤瘡（四）肥胖（五）黑棘皮癥四、輔助檢查（一）基礎(chǔ)體溫測定表現(xiàn)為單相體溫。（二）超聲檢查“項(xiàng)鏈征（三）診斷性刮宮四、輔助檢查（四）激素測定1.血清FSH值偏低而LH值升高，LH／FSH>2～3。2.血清睪酮、雙氫睪酮、雄烯二酮濃度增高，睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍。DHEA