身體評估（健康評估課件）

身體評估

（概述、身體評估的基本方法）身體評估是指評估者運用自己的感官和借助于簡單的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備被評估者準(zhǔn)備評估前準(zhǔn)備身體評估的注意事項1.應(yīng)以病人為中心，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查過程中，應(yīng)注意避免交叉感染。2.評估者應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.評估者應(yīng)站在病人右側(cè)。4.檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。身體評估的注意事項5.環(huán)境應(yīng)安靜，光線應(yīng)適當(dāng)，應(yīng)溫暖。6.檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔。7.被檢查部位暴露應(yīng)充分。8.身體評估時力求達到全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確。9.身體評估要按一定順序進行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動病人。身體評估的注意事項10.應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。11.檢查結(jié)束應(yīng)對病人的良好配合表示感謝。12.應(yīng)根據(jù)病情變化及時進行復(fù)查。身體評估的基本方法視診觸診叩診聽診嗅診視診（inspection）

評估者用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診：可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。局部視診：可了解病人身體各部分的改變。特殊部位視診：需借助于某些儀器。注意事項：光線要充足；部位要暴露；態(tài)度要端正。視診視診視診觸診(palpation)評估者通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。觸診檢查體位觸診方法1.淺部觸診法（lightpalpation）

下壓1cm2.深部觸診法（deeppalpation）

下壓腹壁2cm以上

(1)深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）

(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)(3)深壓觸診法(deeppresspalpation)(4)沖擊觸診法(ballottement)淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。觸診觸診深部滑行觸診法用2、3、4指末端逐漸壓向腹壁，作上下左右滑動觸摸。適合：腹腔深部包塊和臟器病變。深壓觸診法用1至2個手指垂直逐漸深壓探測深在病變或壓痛點。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛。適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點、反跳痛。深壓觸診法雙手觸診法右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊雙手觸診法沖擊觸診法右手3至4個手指并攏以70-90度角在腹壁作幾次急速有力沖擊可感覺臟器沉浮。適合：大量腹水時肝、脾或腹腔包塊和振水音的檢查。

注意事項：態(tài)度要端正；體位要合適；手法要輕柔；定位要準(zhǔn)確。觸診觸診注意事項

檢查前意識要向病人講清觸診的目的；評估者手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔；應(yīng)隨時觀察病人表情；病人應(yīng)采取適當(dāng)體位；觸診下腹部時，應(yīng)囑病人排尿，排便后檢查。觸診時應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。叩診（percussion）

用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

叩診方法直接叩診法（directpercussion）間接叩診法（indirectpercussion）叩診適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。直接叩診法：叩診

間接叩診法：將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指節(jié)的遠(yuǎn)端,叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。間接叩診法正確與錯誤的姿勢間接叩診法間接叩診法間接叩診法叩診注意事項

環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷。根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位。叩診時應(yīng)注意對稱部位的比較與鑒別。叩診時不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動感差異，兩者應(yīng)相互配合。叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診可達到的深度約5—7cm。叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正常存在部位臨床意義實音最弱最高最短心、肝大量胸腔積液、肺實變濁音弱高短心、肝被肺覆蓋部分肺炎、肺不張、胸膜增厚清音強低長正常肺部無過清音更強更低更長正常人不出現(xiàn)阻塞性肺氣腫鼓音最強低最長胃泡區(qū)氣胸、肺空洞各種叩診音的特點及臨床意義聽診（auscultation）

根據(jù)病人身體各部位發(fā)出的聲音判斷正確與否的一種診斷方法。

聽診方法

直接聽診法（directauscultation）：評估者將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。間接聽診法（indirectauscultation）：這是用聽診器進行聽診的一種檢查方法。體件軟管及耳件彈簧部鐘型膜型多頭鐘形體件：用于聽取低調(diào)聲音；鼓型（膜形）體件：適用于聽取高音調(diào)聲音。

鐘形胸件必須輕輕置于皮膚上，若壓得太緊，皮膚猶如隔膜，使低調(diào)聲音濾掉，反之，鼓型胸件需要緊貼胸壁皮膚。

絕不能隔著衣服聽診聽診器的使用方法：聽診注意事項

聽診環(huán)境要安靜，避免干擾；要溫暖、避風(fēng)；切忌隔著衣服聽診；應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。要正確使用聽診器。聽診時注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，必要時囑咐病人呼吸配合聽診。嗅診-1正常汗液無特殊強烈刺激氣味酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者特殊的狐臭味見于腋臭等患者。

嗅診-2正常痰液無特殊氣味若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴張癥或肺膿腫惡臭的膿液可見于氣性壞疽嗅診-3嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽嘔吐物有腐敗酸臭味—胃潴留，幽門梗阻嗅診-4糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致嗅診-5呼吸呈刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥中毒呼吸呈爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者呼吸呈氨味見于尿毒癥呼吸呈肝腥味見于肝性腦病者。思考題

1．身體狀況評估的基本方法包括（多項選擇）

A．視診B．觸診C．叩診D．聽診E．嗅診2．深部觸診法包括（多項選擇）

A．深部滑行觸診法B．淺部觸診法

C．沖擊觸診法D．深壓觸診法

E．雙手觸診法3．濁音可在以下哪個部位叩出

A．正常肺部B．胃泡區(qū)C．心、肝被肺覆蓋部分

D．心、肝E．阻塞性肺氣腫答案：1.ABCDE2.ACDE3.C身體評估

（般狀態(tài)評估）1、掌握一般檢查的檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的重要體征及其臨床意義。2、熟悉一般檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。3、了解其他體征及其臨床意義。教學(xué)目的

一般狀態(tài)評估為身體評估的第一步，是對患者全身狀況的概括性觀察。

以視診為主，配合觸診、聽診、嗅診進行檢查

評估內(nèi)容性別年齡生命體征發(fā)育與體型營養(yǎng)意識狀態(tài)語言狀態(tài)面容與表情體位姿勢與步態(tài)

一、性別（sex）

主要以性征來判斷雄激素雌激素男性性征女性性征某些疾病對性征的影響長期使用腎上腺皮質(zhì)激素——女性病人發(fā)生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改變性別與某些疾病發(fā)病率之間的關(guān)系性染色體異常對性征的影響二、年齡（age）注意年齡與某些疾病發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系◆各年齡組疾病譜不同

兒童：佝僂病、麻疹、白喉青少年：結(jié)核、風(fēng)濕熱中老年：腫瘤、心腦血管病◆年齡與疾病的預(yù)后有關(guān)判斷年齡的方法——觀察法皮膚粘膜的彈性與光澤肌肉的狀態(tài)毛發(fā)的顏色和分布面與頸部皮膚皺紋牙齒的狀態(tài)標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象三、生命體征(VitalSign)（一）體溫（T）觀察記錄患者體溫變化

(二)

脈搏（P）觀察記錄患者脈搏的節(jié)律及每分鐘次數(shù)（三）呼吸（R）觀察記錄患者呼吸的節(jié)律及每分鐘次數(shù)（四）血壓（BP）觀察記錄患者動脈血壓的高低生命體征（一）體溫（bodytemperature）口溫：正常值為36.3℃～37.2℃不適于嬰幼兒肛溫：正常值36.5℃～37.7℃多用于嬰幼兒及神志不清者腋溫：正常值36℃～37℃是最常用的方法1.測量方法及正常值（一）體溫（bodytemperature）2、發(fā)熱的評估發(fā)熱的分度（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3℃～38℃中等熱度：38.1℃～39℃高熱：39.1℃～41℃超高熱：>41℃病理意義感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱（一）體溫（bodytemperature）3、體溫過低的評估體溫低于正常:T<35℃病理意義體溫中樞未發(fā)育成熟失血性休克、極度衰竭等（二）脈搏（pulse）檢查方法及內(nèi)容：內(nèi)容：脈率、脈律、脈搏的強弱等脈率的正常值：正常成人在安靜狀態(tài)下為60～100次/分速脈：脈率超過100次/分生理：年齡、性別病理情況：發(fā)熱、甲亢、心力衰竭等緩脈：脈率<60次/分（三）呼吸（respiration）方法內(nèi)容：頻率、深度和節(jié)律正常值安靜狀態(tài)下：16～20次/分，呼吸運動均勻與脈搏比例為1：4頻率異常：呼吸增快（氣促）：>24次/分，常見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等呼吸減慢：<10次/分，見于顱內(nèi)壓增高等（四）血壓（bodybloodpressure）1.操作注意點安靜狀態(tài)下坐位或仰臥位上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平纏袖帶的位置：肘窩上2~3cm，袖帶松緊適宜，以放入一個手指為宜胸件不要放在袖帶內(nèi)

關(guān)上血壓計的開關(guān)

四、發(fā)育與體型(Developmentandhabitus)

發(fā)育：智力、體格成長狀態(tài)。體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。異常發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān):巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。（一）發(fā)育

發(fā)育是否正常？年齡智力身高體重第二性征體格年齡影響因素遺傳內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝體育鍛煉成年人體格發(fā)育正常的判斷標(biāo)準(zhǔn)兩上肢展開的長度≈身高胸圍＝1/2身高坐高=下肢長頭部長度=1/7～1/8身高（一）發(fā)育

異常發(fā)育及其臨床意義巨人癥（gigantism）——發(fā)育成熟前垂體功能亢進

侏儒癥（pituitarydwarfism）——發(fā)育成熟前垂體功能減退

呆小癥（cretinism）——發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退（一）發(fā)育

侏儒癥巨人癥

甲減患兒先天性愚形骨骼、肌肉的生長與脂肪的分布狀態(tài)。無力型（瘦長型）——

體高肌瘦、頸細(xì)長、胸廓扁平、腹上角＜900。正力型（勻稱型）——

身體各部分勻稱適中，腹上角=900

。超力型（矮胖型）——

體格粗壯、頸粗短、肩寬平、胸圍大、腹上角＞900。（二）體型體型類型1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型（一）營養(yǎng)狀態(tài)評估：標(biāo)準(zhǔn)體重：M(kg)=[身高(cm)-100]×0.9

F(kg)=[身高(cm)-100]×0.85正常體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的±10%內(nèi)體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）÷身高平方（m2）偏瘦BMI＜20

正常BMI20～24超重BMI24～26

輕度肥胖BMI26～28明顯肥胖BMI>28皮脂厚度測量：三頭肌，肩胛骨下，臍旁皮脂厚度測量3cm重復(fù)２次

標(biāo)準(zhǔn)：M：12.5mm，F(xiàn)：16.5mm五、營養(yǎng)（nutrition）營養(yǎng)中等營養(yǎng)不良肥胖（二）營養(yǎng)狀態(tài)分級消瘦正常肥胖臨床意義：1.營養(yǎng)不良：消瘦：體重＜10%正常體重，極度消瘦為惡液質(zhì)。攝食障礙---食管癌、肝病、神經(jīng)性厭食。消化障礙---胃、腸、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、結(jié)核、腫瘤等。惡病質(zhì)臨床意義：2.營養(yǎng)過度：肥胖：體重＞20%外源性肥胖——飲食、生活方式、精神因素內(nèi)源性肥胖——內(nèi)分泌疾病向心性肥胖六、意識(Consciousness)

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人：意識清晰，反應(yīng)敏捷精確，思維活動正常，語言流暢、準(zhǔn)確，詞能達意。意識障礙是病程惡化的征象。依輕重不同程度分：

嗜睡→意識模糊→昏睡→淺昏迷→深昏迷六、意識(Consciousness)

(一)檢查方法：①問答形式;②痛覺試驗;③各種反射測定。(二)正常意識狀態(tài)：意識清楚，反應(yīng)敏銳，思維合理，語言清晰，表達自如。六、意識(Consciousness)

(三)意識障礙：嗜睡：是一種病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，可喚醒，并能正確的回答問題及配合檢查……意識模糊：是較嗜睡程度深的意識障礙。病人能保持簡單精神活動，但對時間、人物、地點的定向發(fā)生障礙……昏睡：呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強刺激方能喚醒，但很快又再入睡，醒時答話含糊或答非所問?；杳裕夯杳愿鶕?jù)程度不同又分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。譫妄：是一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊，定向力喪失、錯覺、幻覺、躁動不安、語言雜亂。①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。生命體征無改變對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。生命體征不穩(wěn)昏迷（coma）按程度分為三個階段：七、面容與表情

(facialfeaturesandexpression)

面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)七、面容與表情健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。1、急性病容

6、肢端肥大癥面容

2、慢性病容

7、面具面容

3、甲亢面容

8、滿月面容

4、粘液性水腫面容

9、脫水面容

5、貧血面容

10、苦笑面容各種特征性面容與表情急性病容

面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動，

口唇皰疹，表情痛苦。慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。貧血面容

面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。

肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。腎病面容

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種原因所致的貧血二尖瓣面容面色晦暗雙頰紫紅口唇發(fā)紺常見于:風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄甲亢面容表情驚愕眼裂增大眼球突出瞬目減少興奮不安煩躁易怒粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬,目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，眉毛、頭發(fā)稀疏。見于:甲狀腺功能減退癥。甲減病人治療前后肢端肥大癥面容頭大臉長下頦大且前突眉弓及顴部隆起耳鼻增大唇舌肥厚滿月面容面圓如滿月皮膚發(fā)紅常有痤瘡和小須見于：腎上腺皮質(zhì)功能亢進長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者腎上腺腫瘤病人患病前后對比苦笑面容

發(fā)作時牙關(guān)緊閉面肌痙攣呈苦笑狀見于破傷風(fēng)苦笑面容:見于破傷風(fēng)面具面容八、體位(position)

體位指身體所處的狀態(tài)，疾病時?？墒贵w位發(fā)生改變。常見的體位：●自動體位●被動體位●強迫體位強迫仰臥位強迫俯臥位強迫側(cè)臥位強迫坐位（端坐呼吸）強迫蹲位強迫停立位輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位1．自動體位:身體活動自如,不受限制.2．被動體位:不能隨意調(diào)整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失.3．強迫體位:為減輕痛苦，被迫采取的體位。八、體位步態(tài)指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見的典型異常步態(tài)有：

1、蹣跚步態(tài)2、醉酒步態(tài)

3、跨閾步態(tài)4、共濟失調(diào)步態(tài)

5、慌張步態(tài)6、剪刀步態(tài)

7、間歇性跛行九、步態(tài)(gait)1.醉酒步態(tài)：小腦疾患、酒精中毒步態(tài)紊亂。2.共濟失調(diào)步態(tài):見于脊髓疾病。3.偏癱步態(tài)：見于偏癱患者。九、步態(tài)(gait)4.跨閾步態(tài):行走時將足高抬，驟然落下。見于腓總神經(jīng)麻痹。5.剪刀步態(tài)：兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓和截癱患者。6.慌張步態(tài):起步后小步急速趨行，身體前傾，見于震顫性麻痹。7.蹣跚步態(tài):見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位。九、步態(tài)(gait)異常步態(tài)

常見異常步態(tài)課后小結(jié)

護理人員運用視、觸、叩、聽、嗅診五種基本方法對病人一般狀態(tài)進行評估，以獲得臨床護理資料。重點掌握的評估內(nèi)容：發(fā)育與營養(yǎng)、體型、典型病容、體位、異常步態(tài)、要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。達標(biāo)測試一、解釋：1、強迫體位2、二尖瓣面容二、填空：某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營養(yǎng)不良常見

步態(tài)；小腦疾病常見

步態(tài)；震顫性麻痹常見

步態(tài)；腓總神經(jīng)麻痹常見

步態(tài)；腦癱病人常見

步態(tài)。goodluck!三、選擇題1、患者面容枯槁，面色灰白或紫紺，表情淡薄，目光無神，甚至大汗淋漓該病人為：

A、傷寒面容B、病危面容C、慢性病容

D、急性病容E、二尖瓣面容2、癱瘓病人常見的體位：

A、自動體位B、被迫體位C、被動體位

D、角弓反張位E、輾轉(zhuǎn)體位3、重癥左心功能不全的病人采取的體位：

A、強迫仰臥位B、強迫坐位C、被動體位

D、自動體位 E、輾轉(zhuǎn)體位4、侏儒癥常與下列哪種激素缺乏有關(guān)：

A、甲狀腺激素B、雄性激素C、雌性激素

D、生長激素E、抗利尿激素5、行走時身體左右擺動呈鴨步我們稱之為：

A、蹣跚步態(tài)B、醉酒步態(tài) C、慌張步態(tài)

D、共濟失調(diào)步態(tài)E、跨閾步伐6、垂體前葉功能減退

A、巨人癥B、尿崩癥C、粘液性水腫

D、侏儒癥E、呆小癥7、慌張步態(tài)常見于

A、四肢畸形B、小腦疾惡C、震顫性麻痹

D、佝僂病E、酒精中毒身體評估

（皮膚、淺表淋巴結(jié)評估）1.顏色2.濕度3.溫度4.彈性5.皮疹6.壓瘡7.皮膚粘膜出血

8.蜘蛛痣9.水腫一、皮膚評估（一）顏色皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。

1、蒼白

2、發(fā)紅

3、發(fā)紺

4、黃染（1）黃疽

（2）胡蘿卜素增高（3）長期服用含有黃色素的藥物

（一）顏色

5、色素沉著因表層黑色素增加致部分或全身皮膚色澤加深。全身色素加深——腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化、肝癌、藥物作用。（一）顏色5.色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。（一）顏色6、色素脫失由于酪氨酸酶合成障礙引起局部或全身皮膚喪失原有色素。白癜：形狀大小不一,進展緩慢、暴露部位白斑：圓或橢圓形、小、隱蔽部位白化癥：全身色素脫失，畏光怕明（二）

濕度皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。多汗——風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進癥、佝僂病。皮膚干燥——維生素A缺乏、硬皮病、尿毒癥、脫水。（三）彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。兒童、青年人彈性好，中年以后彈性減低，老年人彈性差。皮膚彈性降低——慢性消耗性疾病、重度脫水。評估方法：（四）皮疹（skineruption）皮疹的種類很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、膿皰疹等。各種疾病的皮疹其形態(tài)、大小、部位及持續(xù)時間各不相同。

評估方法：仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)和消失的時間、發(fā)展順序、分布位置、顏色、形態(tài)大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。（1）

斑疹局部皮膚發(fā)紅，界限分明，不隆起皮面，見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形紅斑或麻疹。常見皮疹（2）玫瑰疹直徑2～3mm的淡紅色的斑疹，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持3～5天消退，常見于傷寒。常見皮疹（3）丘疹局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。常見皮疹（4）斑丘疹隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅，可見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。常見皮疹斑疹丘疹（5）蕁麻疹,又稱風(fēng)疹塊皮膚暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。常見皮疹成人麻疹銀屑病（五）皮下出血皮下出血根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種:

小于2mm稱為瘀點

3~5mm成為紫癜大于5mm稱為瘀斑片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫

皮下出血皮下出血

登革熱患者皮下出血（六）蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣、肝掌的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于慢性肝炎或肝硬化。

蜘蛛痣肝掌（七）水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多稱為水腫。

凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。（七）水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫。身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部可見嚴(yán)重水腫。正常淋巴結(jié)：直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，單個散在，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，一般不易觸及。二、淺表淋巴結(jié)分組引流（收集）范圍乳突區(qū)顳、頂、乳突區(qū)、耳廓頸前、頸外側(cè)鼻咽部、咽喉、氣管、甲狀腺左鎖骨上食管、胃右鎖骨上氣管、胸膜、肺頜下口底、頰粘膜、牙齦頦下頦下三角區(qū)、唇、舌部腋窩軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝下肢、會陰、外生殖器（一）表淺淋巴結(jié)分布（二）檢查順序、方法及內(nèi)容順序：耳前→耳后、乳突區(qū)→枕骨下→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩等。檢查方法檢查淋巴結(jié)的方法是視診和觸診。檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、部皮膚有紅腫、瘢痕，瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、壓痛有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等，同時注意尋找原發(fā)病灶。檢查內(nèi)容（三）淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義1．局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎（2）淋巴結(jié)結(jié)核（3）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2．全身性淋巴結(jié)腫大質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微。見于局部急慢性炎癥。非特異性淋巴結(jié)炎：臨床意義淋巴結(jié)結(jié)核：頸部血管周圍，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘連性。臨床意義惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，無壓痛、易粘連而固定。

胃癌—左鎖骨上；Virchow淋巴結(jié)肺癌—右鎖骨上淋巴結(jié)、腋下鼻咽癌—頸深上淋巴結(jié)乳腺癌—腋下、鎖骨上

臨床意義全身淋巴結(jié)腫大遍及全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，無粘連，常見于淋巴結(jié)細(xì)胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥及某些病毒性感染如風(fēng)疹等。臨床意義頸部淋巴結(jié)腫大（急白）復(fù)習(xí)思考題1、生命征包括哪些項目？各自的正常范圍分別是多少？2、常見特殊面容的特點及臨床意義？（二尖瓣/甲亢/粘液性水腫/滿月面容）3、何為端坐呼吸？有何意義？4、常見典型步態(tài)的特點及意義？（蹣跚/偏癱/慌張/跨域步態(tài)）5、何為蜘蛛痣/肝掌？有何臨床意義？6、淋巴結(jié)檢查的順序是什么？7、淋巴結(jié)腫大時的注意事項有哪些？身體評估

（頭部和頸部評估）1、掌握頭頸部評估的方法，重要體征及其臨床意義。2、熟悉頭頸部評估的一般順序，基本方法，各項檢查內(nèi)容的正常狀態(tài)。3、了解頭頸部評估的常用概念和注意事項。教學(xué)目的檢查內(nèi)容頭發(fā)和頭皮頭顱顏面及其器官：眼、耳、鼻、口頸部血管氣管及甲狀腺

（一）頭發(fā)和頭皮頭發(fā)：數(shù)量、分布、質(zhì)地、顏色、疏密、脫發(fā)特點受年齡、種族、疾病及理化因素的影響。頭皮：顏色、鱗屑、塊或其它病灶。一、頭部1、頭發(fā)粘液性水腫及抗癌藥物---彌漫性脫發(fā)脂溢性皮炎---頭頂部局限性脫發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)障礙---常致斑禿麻風(fēng)、梅毒---眉毛與頭發(fā)同時脫落內(nèi)分泌疾病、席漢綜合征---眉毛、頭發(fā)脫落，同時有腋毛、陰毛的脫落脫發(fā)毛發(fā)增多一、頭部2、頭皮觀察頭皮顏色，有無頭皮屑、頭癬、炎癥、外傷及疤痕等。一、頭部（二）頭顱視診：大小、外形、異?；顒佑|診：用雙手仔細(xì)觸摸頭顱的每一個部位，了解其外形、有無壓痛和異常隆起。嬰幼兒要注意囟門是否閉合，顱縫是否骨化等。量診：頭圍臨床常見頭顱畸形1、小顱：囟門早閉，提示智力發(fā)育障礙。2、尖顱：矢狀縫與冠狀縫早閉，見于先天性疾患。3、方顱：見于小兒佝僂病或先天性梅毒。4、巨顱：（落日想象）見于腦積水。5、長顱：馬凡氏綜合征、肢端肥大癥尖顱方顱巨顱小頭畸形

尖顱腦積水

方顱巨顱（三）頭部運動異常1、頭部活動受限：見于頸椎疾患。2、頭部不隨意地顫動：見于帕金森病。3、與頸動脈搏動一致的點頭運動：稱Musset征，見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。二、面部及其器官（一）眼外眼檢查：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜（角膜反射）、虹膜、瞳孔（直接及間接對光反射）、眼球（眼球運動）等。眼功能檢查：視力、視野、色覺。眼1、眉毛：稀疏脫落：粘液性水腫、垂體前葉功能減低癥、麻風(fēng)病。2、眼瞼

（1）瞼內(nèi)翻：見于沙眼。

（2）上瞼下垂：雙側(cè)：重癥肌無力、先天性。單側(cè)：動眼N麻痹。見于腦炎、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）眼瞼閉合障礙：雙側(cè)——甲亢，

單側(cè)——面神經(jīng)麻痹。（4）眼瞼水腫：腎炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管N性水腫上瞼下垂上瞼下垂（單側(cè)）血管N性水腫水腫瞼結(jié)膜球結(jié)膜穹隆部結(jié)膜結(jié)膜檢查方法臨床意義（1）結(jié)膜發(fā)紅：結(jié)膜炎、角膜炎；（2）蒼白：貧血；（3）結(jié)膜發(fā)黃：黃疸；（4）結(jié)膜出血點：亞急性感染性心內(nèi)膜炎；（5）結(jié)膜顆粒與濾泡：沙眼。3、結(jié)膜瞼結(jié)膜檢查方法圖解下眼瞼翻轉(zhuǎn)單手上眼瞼翻轉(zhuǎn)雙手上眼瞼翻轉(zhuǎn)眼球震顫（右）外眼檢查（左）回歸熱腎綜合癥出血熱鞏膜黃染結(jié)膜充血結(jié)膜出血

4、鞏膜

瓷白色中年人—黃色斑塊

注意其透明度，有無云翳、白班、軟化、潰瘍、新生血管、色素沉著等。

臨床意義角膜周圍血管增生—嚴(yán)重沙眼；角膜軟化—嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏；老年環(huán)—（白色渾濁環(huán)）老年人；凱費環(huán)—肝豆?fàn)詈俗冃浴?、角膜角膜白斑老年環(huán)：是類脂質(zhì)沉積的結(jié)果凱－佛環(huán)：見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson'sdisease）角膜周圍血管增生：見于嚴(yán)重沙眼瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直徑3—4mm。瞳孔檢查內(nèi)容：形態(tài)、大小、雙側(cè)是否等大、等圓、對光及集合反射。（1）瞳孔形狀：青光眼或眼內(nèi)腫瘤時，瞳孔呈橢圓形；虹膜粘連時形狀不規(guī)則。6、瞳孔（2）瞳孔大小：瞳孔由環(huán)形的瞳孔括約肌及瞳孔開大肌調(diào)節(jié)大小，前者由副交感神經(jīng)支配，后者由交感神經(jīng)支配。6、瞳孔瞳孔的大小正常直徑：3～4mm，雙側(cè)等大描寫常用詞：針尖狀縮小（<2mm）適中擴大散大（>6mm）生理情況年齡因素：嬰幼兒和老年人的較小青少年較大光線因素：黑暗處較小精神因素：興奮時較大瞳孔的大小瞳孔的大小瞳孔縮小虹膜炎中毒（有機磷農(nóng)藥及毒蕈中毒）藥物過量（嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿）橋腦出血瞳孔擴大外傷青光眼絕對期藥物過量（阿托品、可卡因）視神經(jīng)萎縮、完全失明瞳孔的大小雙側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失——瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)瞳孔大小不等：提示腦內(nèi)有病變，如腦外傷、腫瘤、腦疝瞳孔不等大，且變化不定——可能為中樞神經(jīng)和虹膜神經(jīng)支配障礙瞳孔不等大伴對光反射減弱或消失以及神志不清——中腦損害有關(guān)（3）瞳孔對光反射直接對光反射間接對光反射描述詞：迅速、遲鈍、消失

瞳孔對光反射遲鈍或消失：見于腦炎、腦膜炎、腦血管疾病等，完全消失見于昏迷。（4）調(diào)節(jié)與集合反射：動眼神經(jīng)功能損害時，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。6、瞳孔直接對光反射間接對光反射瞳孔的檢查——集合反射方法正常結(jié)果：雙眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。集合反射消失：動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹（1）眼球突出：①雙側(cè)眼球突出：見于甲亢，除突眼外還有以下眼征Graefe征：上眼瞼不能下垂；

Stellwag征：瞬目減少；Mobius征:集合運動（輻奏運動）減弱；offroy征：額紋消失。②單側(cè)眼球突出：常見于炎癥或眶內(nèi)占位性病變

（2）眼球下陷：雙側(cè)見于嚴(yán)重脫水；單側(cè)見于Honer綜合征7、眼球甲亢四大突眼征（3）眼球運動檢查方法：

機理：檢查六條眼外直肌的運動功能

病因：動眼、滑車、外展神經(jīng)受損。眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴(yán)重低下等。眼球運動檢查注意距離：40cm左右動作不要過快，注意適當(dāng)停頓，觀察有無眼球震顫眼球運動障礙眼球外肌損傷動眼、滑車、外展3對腦神經(jīng)中任何一對病變眼球震顫眼球運動左上左左下右上右右下（4）眼壓可用指壓法和眼壓計測量。眼壓增高：顱內(nèi)高壓、青光眼等。眼壓降低：嚴(yán)重脫水、眼球萎縮（二）耳耳是聽覺和平衡的器官，分外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。（一）外耳1、耳廓：

視診：觀察形態(tài)、大小、位置、對稱性、有無紅腫、疤痕、結(jié)節(jié)（痛風(fēng)結(jié)節(jié)）；

觸診：牽拉和觸診耳廓；（疼痛者提示炎癥）2、外耳道注意皮膚顏色、有無溢液。（二）中耳：觀察鼓膜是否穿孔。（三）乳突：（四）聽力：痛風(fēng)病人的外耳道結(jié)節(jié)

外耳道閉鎖耳鏡檢查副耳畸形耳道瘺管（三）鼻1、鼻的外形和顏色蝶形紅斑—SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）鼻尖鼻翼發(fā)紅肥厚—酒渣鼻蛙狀鼻—多發(fā)性鼻息肉鞍鼻—鼻骨折、先天性梅毒、麻風(fēng)病等

2、鼻翼煽動：發(fā)熱、心衰、呼吸困難等系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒渣鼻（三）鼻3、鼻中隔

4、鼻腔粘膜

5、鼻出血

6、鼻腔分泌物

7、鼻竇（1）上頜竇（2）額竇（3）篩竇（4）蝶竇鼻竇檢查1、口唇：注意顏色、有無皰疹、口角糜爛以及歪斜。2、口腔粘膜：正常人口腔粘膜光滑粉紅色①藍(lán)黑色色素沉著斑片：艾迪森氏?、谡衬こ鲅蛴侔撸撼鲅约膊〉娶劭茲娔峥耸习撸郝檎畹脑缙谔卣鳍苷衬儯葫Z口瘡、慢性復(fù)發(fā)性口瘡（四）口腔蒼白—虛脫主動脈瓣關(guān)閉不全和貧血發(fā)紺—心衰和呼衰皰疹—單純皰疹病毒感染，伴發(fā)于大葉性肺炎唇裂—先天性發(fā)育畸形紅斑—遺傳性毛細(xì)血管擴張癥肥厚—粘液性水腫，肢端肥大癥，克汀病1、口唇紅潤光澤口唇皰疹2、口腔粘膜正常人粘膜平滑、潮濕，呈粉紅色。斑片狀藍(lán)黑色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能低下者鵝口瘡：真菌感染引起麻疹粘膜斑(koplikspots)：第1、2磨牙的頰粘膜上出現(xiàn)針頭大小白色斑點粘膜瘀點、瘀斑、血皰：見于損傷、維生素C缺乏及血小板減少癥（四）口腔麻疹皮疹麻疹口腔粘膜斑(Koplik斑)再生障礙性貧血的牙齦出血3、牙齒：注意有無禹齒、殘根、缺牙、義牙等記錄格式：4、牙齦：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦瘺管）、鉛線5、舌：正常：居中，舌質(zhì)、舌苔；異常：偏斜、震顫、腫大6、咽和扁桃體（四）口腔3、牙齒記錄法右87654321

12345678左上下8765432112345678鉛線卡波西氏肉瘤Hutchinson氏牙齒1：中切牙2：側(cè)切牙3：尖牙4：第一前磨牙5:第二前磨牙6：第一磨牙7：第二磨牙8：第三磨牙正常人舌粉紅色、潮濕伸舌居中大小適中兩側(cè)對稱無顫動5、舌舌

地圖舌

草莓舌

牛肉舌

鏡面舌

光滑舌異常舌的特點及臨床意義

類型特點臨床意義干燥舌地圖舌草莓舌牛肉舌鏡面舌重度干燥可有舌體縮小，出現(xiàn)縱溝舌面出現(xiàn)黃色上皮細(xì)胞堆積而成的隆起部分，狀如地圖舌乳頭腫脹、鮮紅、似草莓舌面絳紅，形如生牛肉舌體變小，舌乳頭萎縮，舌面光滑呈粉紅色或紅色鼻部疾患、大量吸煙、阿托品作用、放射治療后、嚴(yán)重脫水等核黃素缺乏猩紅熱、長期發(fā)熱者菸酸缺乏缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎內(nèi)容：

顏色、有無充血有無腫脹分泌物咽后壁淋巴濾泡是否增生軟腭是否上抬懸雍垂是否居中扁桃體大小6、咽、扁桃體扁桃體腫大分度（以咽腭弓為標(biāo)記）I度：不超過咽腭弓II度：超出咽腭弓，但未到中線III度：達到或超過咽后壁中線1.懸雍垂2.扁桃體3.舌腭弓4.咽腭弓扁桃體位置及其大小分度示意圖白喉滲液性扁桃體炎

有氣味稱為口臭。臭味：齒齦炎、牙周炎等腥臭味：齒槽膿腫血腥味：齒齦出血

爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒尿味：尿毒癥肝臭味：肝膿腫、肝壞死、

大蒜味：有機磷中毒7、口腔氣味8、腮腺位置:位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。腮腺腫大見于：1.急性腮腺炎2.急性化膿性腮腺炎3.腮腺腫瘤三、頸部檢查外形與分區(qū)姿勢與運動皮膚與包塊血管直立、對稱、血管不顯露

頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線的區(qū)域。頸后三角：胸鎖乳突肌的后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。（一）頸部的外形與分區(qū)直立，屈伸，轉(zhuǎn)動自如

抬頭困難：消耗性疾病，重癥肌無力，進行性肌萎縮

斜頸：頸肌外傷，疤痕收縮，先天性頸肌攣縮或斜頸運動受限：軟組織炎癥，頸肌扭傷，肥大性脊椎炎，頸椎結(jié)核或腫瘤

頸部強直：各種腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）姿勢與運動頸部異常

短頸斜頸頸強直（1）淋巴結(jié)腫大：炎性—質(zhì)地柔軟、輕壓痛惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—質(zhì)地較硬、無壓痛，伴胸腹腔體征。淋巴瘤—全身性、無痛性（2）囊腫：頸部包塊有彈性,無全身癥狀。

鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（三）頸部包塊注意：部位、大小、質(zhì)地、活動性、發(fā)生增長特點。（四）頸部血管頸靜脈：正常狀態(tài)：立位或坐位時不顯露，平臥時稍見充盈。

頸靜脈怒張：若取300?450半臥位時靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的下2／3，稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓增高，見于右心衰、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合癥。（四）頸部血管頸動脈：若安靜下頸動脈明顯搏動為異常，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血。頸部血管雜音：頸動脈或椎動脈狹窄、大動脈炎或硬化。頸靜脈怒張（五）甲狀腺一、檢查方法1、視診：正常人甲狀腺外觀不明顯，如看到應(yīng)注意大小、對稱性。2、觸診：檢查方法3、聽診：當(dāng)甲狀腺腫大時，可聽到低調(diào)的血管雜音。二、甲狀腺腫大分度甲狀腺檢查（視、觸、聽診）從前面觸診甲狀腺從后面觸診甲狀腺甲狀腺腫大分度甲狀腺腫大可分三度

Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者；

Ⅱ度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣。三、常見甲狀腺腫大原因1、甲狀腺功能亢進征2、單純甲狀腺腫3、甲狀腺癌4、慢性淋巴性甲狀腺炎5、甲狀旁腺腺瘤甲狀腺腫大的臨床意義甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：甲狀腺大、軟、有震顫和血管雜音。單純甲狀腺腫：多見于缺碘地區(qū)，腫大明顯為彌漫性／結(jié)節(jié)性甲狀腺癌：結(jié)節(jié)性腫大，硬不規(guī)則，將頸總動脈包繞于其中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大、質(zhì)硬韌、輕度壓痛，甲狀腺抗體測定對診斷有幫助。單純性甲狀腺腫（六）氣管（1）頸部處于自然正中位置，將食指與環(huán)指指端分別固定于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指遠(yuǎn)端在胸骨上窩上下左右觸摸氣管，觀察中指是否在食指與無名指之間。（2）以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有為偏移。（3）大量胸腔積液、氣胸—氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連—氣管拉向患側(cè)。檢查氣管是否居中氣管移位氣管推向健側(cè)氣管拉向患側(cè)大量胸腔積液肺不張氣胸廣泛胸膜粘連增厚縱隔腫瘤肺硬化甲狀腺腫大測試題1．腦積水常常出現(xiàn)

A．方顱B．尖顱C．巨顱D．塔顱E．長顱2．結(jié)膜蒼白見于

A．沙眼B．黃疸C．高血壓D．貧血E．結(jié)膜炎3．Graefe征是指

A．上視時無額紋出現(xiàn)

B．眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應(yīng)下垂

C．瞬目減少D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬

E．目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4．口唇皰疹見于

A．嚴(yán)重脫水B．大葉性肺炎C．心肺功能不全

D．核黃素缺乏E．面神經(jīng)麻痹答案：1.C2.D3.B4.B5．氣管移向患側(cè)見于

A．氣胸B．胸腔積液C．單側(cè)甲狀腺腫大D．胸膜粘連E．縱隔腫瘤6．正常瞳孔直徑為

A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mmD．4.5～6mmE．1.5～2mm7．評估上瞼結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼的要領(lǐng)為（多項選擇）

A．囑被評估者向下看

B．示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合

C．動作應(yīng)輕巧、柔和

D．操作后輕柔向下牽拉上瞼，同時囑其上視

E．示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，輕輕向前下方牽拉8．能在體表評估的鼻竇包括（多項選擇）

A.上頜竇B.矢狀竇C.額竇D.蝶竇E.篩竇

答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE測試題身體評估

（胸部體表標(biāo)志、胸壁、胸廓和乳房評估）胸部區(qū)域胸廓組成胸部的體表標(biāo)志四角四窩三區(qū)八線胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志胸骨柄、胸骨角(Louis角)支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、相當(dāng)于第4胸椎水平。標(biāo)志著胸骨上窩（一）骨骼標(biāo)志

肋骨：12對1-7分別與胸骨相連8-10肋骨與三個聯(lián)合到一起后與肋骨相連11-12肋骨----浮肋肋間隙：乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計數(shù)肋間。

腹上角（胸骨下角）由7-10肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成，70-1100角度與呼吸、體形有關(guān)標(biāo)志：肝左葉、胃、胰腺劍突：

肩胛骨：肩胛下角：（第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平）脊突：正中線標(biāo)志第七頸椎棘突——計數(shù)胸椎標(biāo)志肋脊角：第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角鎖骨上窩鎖骨上方的凹陷處相當(dāng)于肺尖的上部鎖骨下窩鎖骨下方的凹陷處下方為第三肋骨胸骨上窩胸骨柄上方的凹陷處氣管位于其后（二）自然陷窩腋窩上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷處（三）垂直線標(biāo)志前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨中線鎖骨中點向下的垂線沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂線肩胛線后正中線脊柱中線雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線肩胛上區(qū)為肩胛岡以上區(qū)域，上外界為斜方肌肩胛下區(qū)兩肩胛下角連線至十二胸椎之間區(qū)域肩胛間區(qū)肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域（四）解剖區(qū)域

（一）胸壁檢查：

主要視診、觸診1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。3、胸壁痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛見于白血病人。二、胸壁、胸廓與乳房評估上腔靜脈阻塞時，自上而下；

下腔靜脈阻塞時，自下而上。（二）胸廓：

正常:

大致對稱

前后:左右≈1:1.5

老人，小孩可呈圓柱形。

異常胸部扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦長體型，慢性消耗性疾病病人。桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形三大特點，常見于老年人，嚴(yán)重肺氣腫病人。佝僂病胸:多見于兒童＜3歲。

肋膈溝：雞胸：前后徑〉橫徑。

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；

漏斗胸：胸廓單側(cè)或局部變形漏斗胸扁平胸桶狀胸雞胸胸廓評估(三)乳房檢查檢查前準(zhǔn)備：１光線充足２坐位或仰臥位３充分暴露胸部評估內(nèi)容：

視診觸診（三）乳房

視診：對稱性、表觀情況、乳頭及有無溢液、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩；觸診：被檢查者的體位、觸診順序及手法、硬度、彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）乳房的常見病變：

急性乳腺炎（紅、腫、痛）。

乳腺癌（早期皮膚內(nèi)陷固定，典型呈橘皮樣改變，乳頭可有血性分泌物）對稱性乳房皮膚乳頭:注意位置,大小,對稱性,有無內(nèi)翻等乳頭內(nèi)陷視診(三)乳房檢查體位乳房的四個象限順序：先健后患、由淺至深外上外下內(nèi)上內(nèi)下觸診內(nèi)容:質(zhì)地與彈性,壓痛,包塊

觸診(三)乳房檢查

右側(cè)乳房觸診順序檢查要領(lǐng)：一側(cè)乳房明顯增大——先天畸形、一側(cè)哺乳，炎癥或有較大的腫物。一側(cè)乳房明顯縮小——發(fā)育不全所致。發(fā)紅、腫脹并伴疼痛——急性乳房炎?！伴倨印?/p>

——乳癌、炎癥。乳房潰瘍和瘺管——乳房炎、結(jié)核或膿腫。單側(cè)乳房表淺靜脈擴張——晚期乳癌或肉瘤。乳頭內(nèi)陷——發(fā)育異常、癌變。血性分泌物——乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌；黃色或黃綠色溢液——乳房囊性增生病。（一）視診男性乳房女性化急性乳腺炎乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。乳房壓痛：多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。乳房腫塊：見于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病等。

良性腫塊一般較小、形狀規(guī)則、表面光滑、邊界清楚、質(zhì)不硬、無粘連而活動度大。

惡性腫瘤腫塊形狀不規(guī)則、表面凹凸不平、邊界不清、壓痛不明顯、質(zhì)堅硬，與皮膚及深部組織粘連而固定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。（二）觸診身體評估

（肺和胸膜評估）三、肺與胸膜評估1、呼吸運動：女性以胸式呼吸為主

成人男性和小兒以腹式呼吸為主胸式呼吸↓——見于胸膜炎、胸壁病變。腹式呼吸↓——見于腹部疾?。焊鼓ぱ?、腹水、肝脾高度腫大、腹腔內(nèi)瘤。(一)視診2、呼吸頻率與深度

正常：16-20次/分新生兒可達40次/分。異常：

(1)頻率異常：增快(＞24次/分).過慢(＜12次/分）(2)深度異常：淺快—肺炎、胸膜炎等深快—劇烈運動、情緒激動；深漫—酸中毒大呼吸Kussmaul’sR，(3)節(jié)律異常潮式呼吸(cheyne-StokesR)間停呼吸(BiotsR)

均因呼吸中樞興奮性降低，只有靠嚴(yán)重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中樞。潮式呼吸：陳施式呼吸特點：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn).淺慢→深快→淺慢→停呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒Cheyne-Stokes呼吸特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等。機制：呼吸中樞興奮性降低。常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前。間停呼吸：Biots呼吸(二)觸診

1、胸廓的擴張度：2、觸覺語顫：3、胸膜磨擦感：兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突1、胸廓的擴張度前

胸壁擴張度兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行

異常：

單側(cè)擴張度降低：

——一側(cè)胸腔積液、氣胸、肺不張等雙側(cè)擴張度降低：

——肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎或呼吸肌麻痹注意對稱

方法1、胸廓的擴張度2、語音震顫聲帶振動產(chǎn)生聲波，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。正常：成>兒，瘦>胖右上>左上，右胸下>上形成機制：被檢查者發(fā)出的語音聲波，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，用手掌可觸及，稱為觸覺語顫（或語音震顫）2、語音震顫兩手掌或尺側(cè)量緣被檢查者用同等強度“一”或“啊”，兩手交替對比前壁—側(cè)壁—后背注意有無單側(cè)、雙側(cè)或局部的增強減弱或消失檢查方法：2、語音震顫語顫Tactlefremitus手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)

發(fā)音的強弱與語調(diào)高低胸壁的厚薄等氣管及支氣管通暢與否鄰近臟器、組織密度正常：成>兒、瘦>胖、右上>左上，右胸下>上影響語顫的因素:2、語音震顫語顫改變的臨床意義語顫增強：①肺實變?nèi)绱笕~肺炎。②肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫語顫減弱：①肺泡內(nèi)含氣量過多；如肺氣腫②支氣管阻塞；如阻塞性肺不張③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。3、胸膜摩擦感機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）（三）叩診

叩診內(nèi)容：正常肺部叩診音3.叩診的方法與順序異常肺部叩診音4.肺界的叩診1.正常的肺部叩診音1.肺部叩診音——清音

2.肺組織覆蓋心臟，肝臟等實質(zhì)臟器部位——濁音

3.左下胸部——鼓音

4.心臟、肝臟——實音

正常肺部的叩診音為清音，但可有生理性變異、受鄰近器官影響。正常胸部有四種叩診音正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少，胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音。上比下濁；前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁；背比前濁；背部:背上部比背下部濁；右腋下部較濁；腋部:左腋前線下部為鼓音(Traube區(qū))。濁音或?qū)嵰簦?/p>

①肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫等；②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等；③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等;④胸壁疾?。核[、腫瘤。鼓音：氣胸及直徑大于3~4cm的淺表肺空洞。過清音:肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。

2.胸部病理性叩診音

3.叩診方法：間接叩診法體位：坐位或仰臥位順序：上→下

內(nèi)→外4.肺界叩診（1）

肺上界—肺尖寬度檢查方法:自斜方肌前緣中央部開始,先向外.后向內(nèi)扣，均標(biāo)記從清音至濁音的那一點,清音帶的長度為肺尖的寬度.正常值:4~6cm意義:縮小:

見于肺結(jié)核增寬：見于肺氣腫正常肺尖寬度(Kronig峽)

（2）肺下界檢查方法及正常值:鎖骨中線——第6肋間隙腋中線——第8肋間隙肩胛下角線——第10肋間隙其中胖矮者可上移1肋間，瘦長者可下移1肋間意義:肺下界下移——肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂

肺下界上移——肺不張、肺萎縮、腹壓增高所致膈肌上抬。深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍方法:正常值:深吸氣與深呼氣兩點間距為6~8cm。臨床意義:肺下界移動減弱：A.肺組織彈性減弱、肺炎

B.肺萎縮:肺不張、肺纖維化

。肺下界移動度叩不出:胸腔積液、積氣、胸膜粘連（3）肺下界移動范圍：（四）聽診呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音聽診內(nèi)容：聽診部位及方法1.正常呼吸音肺泡呼吸音機理特點部位肺泡壁彈性變化吸氣音和呼氣音的強弱、音調(diào)、時限大致相等。胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖氣流在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流和摩擦上兩種機制“哈——”音，吸氣時弱而短、呼氣時強而長?！胺颉币?，柔和吹風(fēng)性質(zhì)。吸氣時強而長、呼氣時弱而短。喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近廣泛，除上下二音的胸部區(qū)域支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音三種正常呼吸音的分布

2.病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：

①呼吸運動障礙：②呼吸道阻塞：③肺順應(yīng)性降低：④胸腔內(nèi)腫物：⑤胸膜疾患：⑥胸壁增厚：（2）肺泡呼吸音增強：運動、發(fā)熱、甲亢，貧血、代謝性酸中毒；一側(cè)或一部分代償性增強。2、病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音（3）呼氣音延長：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫。（4）粗糙性呼吸音：為音調(diào)較高、音響不均勻且有粗糙感的呼吸音。見于支氣管炎或肺炎早期。2、病理性呼吸音病理性支氣管呼吸音

在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到了支氣管呼吸音，亦稱管呼吸音。

（1）肺組織實變：大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。

（2）肺內(nèi)大空洞：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌。（3）壓迫性肺不張

2、病理性呼吸音病理性支氣管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，稱為病理性支氣管肺泡呼吸音。常見于肺實變區(qū)域較小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。3、啰音定義:呼吸音以外的病理性附加音

分類:干啰音濕啰音干啰音(哮鳴音)機制:由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.持續(xù)時間較長；2.帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高；3.吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯；4.部位不固定，易變性。干啰音特點干啰音的分類哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音調(diào)高低性質(zhì)樂音性鼾聲部位較小的支氣管氣管或主支氣管或細(xì)支氣管干啰音的臨床意義雙側(cè)性:1.慢性支氣管炎2.支氣管哮喘3.心源性哮喘局限性:支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.腫瘤機制：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音；由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)；吸氣時或吸氣終末時較為明顯；部位比較固定和局限；大中小水泡音可同時存在；咳嗽或排痰后可減輕或消失。濕啰音的特點按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:1.捻發(fā)音2.細(xì)濕啰音3.中濕啰音4.粗濕啰音濕啰音的分類大水泡音產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等。中水泡音發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。小水泡音發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。捻發(fā)音極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及咳嗽后不消失。生理性：老年人，長期臥床的病人。4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎。捻發(fā)音的機制細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。濕啰音的臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎兩側(cè)肺底濕鳴--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性濕鳴--局部病變：肺炎、結(jié)核、支擴3.語音傳導(dǎo)（語音共振）

機制：

囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上

意義：

1.語音傳導(dǎo)↑--肺內(nèi)有實變或空洞

2.語音傳導(dǎo)↓--支氣管阻塞、胸腔積液、積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等。

產(chǎn)生機制：與胸膜摩镲感相同，用聽診器聽及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲時所聽到的聲音。

特點：

1.性質(zhì)粗糙，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失2.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁3.變化快，短期內(nèi)出現(xiàn)短期內(nèi)消失4.常伴有胸痛。4.胸膜摩擦音胸膜摩擦音的臨床意義胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征。①胸膜炎癥：如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水等；⑤其他：如尿毒癥等。視診觸診叩診聽診胸廓呼吸運動度氣管語顫音響啰音呼吸音肺實變對稱患側(cè)減弱正中兩側(cè)弱濁音/實音濕啰音管狀呼吸音肺氣腫桶狀兩側(cè)弱正中兩側(cè)弱過清音多無呼吸音減弱支哮對稱端坐呼吸正中兩側(cè)弱高清音哮鳴音伴呼氣呼吸困難氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)弱移向患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱鼓音多無減弱/消失肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)弱移向患側(cè)減弱濁音無減弱或消失

肺與胸膜常見疾病體征測試題1．正常成年男性右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實音C．濁音D．鼓音E．過清音2．肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng)

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點為

A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時間大致相等