肺栓塞診斷與治療指南

肺栓塞診斷與治療指南文檔ppt危險因素·靜脈血液瘀滯·靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷·血液高凝狀態(tài)·原發(fā)性危險因素：由遺傳變異引起，包括V

因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S

缺乏和抗凝

血酶缺乏等。常以反復靜脈血栓栓塞為主

要臨床表現(xiàn)?！?/p>

繼發(fā)性危險因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE

的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等?！つ挲g可作為獨立的危險因素，隨著年齡的

增

長

，VTE的發(fā)病率逐漸增高。癥狀·

PTE的臨床癥狀缺乏特異性·

呼吸困難及氣促(80-90%):是最常見的癥狀，

尤其以活動后明顯?！?/p>

胸痛：包括胸膜炎性痛(40-70%

)和心絞痛樣·暈厥(11-20%)

:可作為PTE

的唯一或首發(fā)癥

狀·

煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)·

咯

血

(11-30%

):常為小量咯血，大咯血少見

·

咳

嗽(20-37%)·

心

悸(10-18%

)·而臨床上出現(xiàn)PI三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)

不足30%痛

(4-12%)體征：·

呼吸急促(70%):R>20

次/min,

是最常見的體征

·

心動過速(30-40%)·血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克·

紫

紺(11-16%)·

發(fā)

熱(43%):多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱

(7%)·

頸靜脈充盈或搏動(12%)·

肺部可聞及哮鳴音(5%)

和細濕性啰音(18-51%),偶

可聞及血管雜音·

胸腔積液的相應體征(24-30%)·肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音深靜脈血栓的癥狀與體征·

在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下

肢DVT。·

下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、

行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)以

上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯

體征。動脈血氣分析·

常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。部分患者的結(jié)果可以

正常。心電圖·大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST

段異常；部分病例可出現(xiàn)S

IQⅢTⅢ征

(I

導S

波加深，Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波及T

波倒置);

其它有完全或不完全右束支傳導阻滯；肺

型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。觀察到心

電圖的動態(tài)改變較靜態(tài)異常對于提示PTE具

有更大意義。胸部X線平片·

多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺

野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖

端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不

全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動

脈段膨隆以及右心室擴大；患側(cè)橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。超聲心動圖·在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價

值。對于嚴重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以

發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低；右心室或右心房

擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；

三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不

萎陷。以上征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和

肺源性心臟病，提示或高度懷疑PTE,但不能作為

PTE的確定診斷標準。檢查時同時注意右心室壁

的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟病，對于

明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在

右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)負荷PTE,

可以做出診斷。D-dimer·在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500ug/l,可基本除外

急性PTE。核素肺通氣/灌注掃描·典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般將掃描結(jié)果分為

三類：高度可能(其征象為至少一個或更

多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好

或X

線胸片無異常);正?；蚪咏?；非

診斷性異常(其征象介于高度可能與正常

之間)CT

肺血管造影·

能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一?！ぶ苯诱飨鬄椋悍蝿用}內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌

道征),或者呈完全充盈缺損，遠端血管

不顯影·

間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張

及遠端血管分支減少或消失?！?/p>

CT對亞段PTE的診斷價值有限。MRI·對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺

點。肺動脈造影·

為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法·直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴

或不伴軌道征的血流阻斷?！?/p>

間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部

低灌注，靜脈回流延遲·若缺乏直接征象，不能診斷PTE。·肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命

性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1-1.5%

,

應嚴格掌握其適應癥。DVT的輔助檢查·超聲技術(shù)，MRI,·肢體阻抗容積圖，·放射性核素靜脈造影，·靜脈造影·肺栓塞相關(guān)早期死亡風險危險指標處理臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高

危

(>15%)十(+)(+)溶栓或血栓清除術(shù)中危(3-15%)—十十住院治療—十十—低

危

(<1

%)———早期出院或院外治療基于肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險分層診斷·危險分層：肺栓塞相關(guān)早期死亡風險的預期水平代替以往大面積、次大面積、非大面積?！び倚墓δ懿蝗笜耍撼曅膭訄D示右室擴大、運

動減弱或壓力負荷過重；螺旋CT示右室擴大；BNP升高；右心導管檢查右心壓力增高·

由于心肌損傷標志物(肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I)陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關(guān)，因此新

指南引入心肌損傷標志物作為危險分層指標。臨床患病概率評估·聯(lián)合運用臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查等評

價患者患病概率·運用最多的是Wells建立的加拿大評分系統(tǒng)(三分類法——低、中、高度患病概率，

二分類法——很可能、不太可能存在肺栓

塞

)·

DVT的臨床體征——3分·肺栓塞以外其他診斷可能性小——3分·癌癥——1分·

咯血——1分·

三分類法中0-1分為低度，2-6分為中度，>=7

分為

高度·

二分類法中0-4分為不太可能，>=4

分為很可能·

診斷策略：·表現(xiàn)出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心

源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動

脈夾層等疾病鑒別?！こ曅膭訄D是有效的檢查，但是只有在患者病情

高度不穩(wěn)定或不能提供其他檢查尤其是CT

檢查時，

方可憑借相對間接的超聲檢查結(jié)果作出肺栓塞診

斷并給予PTE的特異性治療?！そ?jīng)過支持治療，待患者病情穩(wěn)定后，則需進一步

明確診斷，CT

血管造影?？梢源_診?！?/p>

患者病情穩(wěn)定仍需首先進行CT檢查，確診后再進

行特異性治療疑似高?；颊撸阂伤聘呶７嗡ㄈ?休克或低血壓)

能否立即行CT檢查是一超聲心動右心室超負荷否是可行CT檢查且患

者病情穩(wěn)定CT檢查不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定陽性陰性尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術(shù)治療肺栓塞特異性治療

→考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療尋找其他原因不宜

行溶栓及血栓清除

術(shù)治療·疑似非高危肺栓塞患者：先進行臨床患病概率評估·對低、中度臨床患病概率者先D-dimer→增高→CT

血管造

影·對高度臨床患病概率者→首選CT血管造影·

使用單排螺旋CT

時，必做加壓靜脈超聲，·

當CT相對禁忌癥(腎衰、造影劑過敏)時，可選擇加壓

靜脈超聲，·

當D-dimer增高，而CT

檢查有相對禁忌時，可行肺通氣灌

注顯像·對于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動圖主要用于預后分

層。關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓·對于證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能

即確認其屬于急性PTE,

因其中部分病例可能為

慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓

的急性加重。此時需注意追溯該例有無呈慢性、進行性病程經(jīng)過的肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進

行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復暈厥、胸痛

和紫紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病、左心功能不全等?！ぴ诖祟惒±？砂l(fā)現(xiàn)DVT存在。治療：急性PTE的治療·

一

般

處

理：對高度疑診或確診PTE的患者，應進行嚴密監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對高?；颊呖墒杖隝CU病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予以安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；

胸痛則可予以止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀

可給予相應的對癥治療。●

呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥患者，采用能夠經(jīng)鼻

導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)

鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應避

免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。

應用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利

影響?！τ诔霈F(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常

的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用

的多巴酚丁胺或多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量

或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對

于液體負荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負荷可能

會加重右室擴張并進而影響心排血量，

一般所予負荷量

限于500ml之內(nèi)?！?/p>

溶栓治療：·

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢

復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低

肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE

患者病死率和復發(fā)率。·

對于有心源性休克和持續(xù)低血壓表現(xiàn)的高

危肺栓塞患者，為一線治療?！?/p>

非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療·

中?；颊撸喝婵紤]出血風險后，可給予溶栓治療·低?；颊撸翰挥萌芩ㄖ委煛?/p>

溶栓治療的并發(fā)癥為出血，用藥前應充分評估出血風險，必要時應配血，做好輸血

準備，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以

方便溶栓中取血檢測，避免反復穿刺血管?！そ^對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出

血

?！は鄬砂Y：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或

不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2

個月內(nèi)的缺血性中風；10

天內(nèi)的胃腸道出血；15

天內(nèi)的嚴重創(chuàng)

傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的

重度高血壓(收縮壓>180

mmHg,

舒張壓>110mmHg);

近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)

低于100×109/

l;妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重

肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血

性疾病等?！?/p>

對于高危PTE,

因其對生命的威脅極大，上述絕

對禁忌癥應被視為相對禁忌癥·

溶栓藥物·

尿激酶(UK);

負荷量4400IU/kg,靜脈注射10min,隨

后以2200IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12h;另可考慮2h溶栓方案：20000

IU/kg持續(xù)靜脈滴注

2h。·

鏈激酶(SK)

:

負荷量250000IU,靜脈注射30min,

隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。用藥前肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏反應。·重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):50mg

持續(xù)靜脈滴注2h?！ぷⅲ菏褂肬K、SK

溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA

溶栓時是否需停用肝素無特殊要求?！?/p>

溶栓治療結(jié)束后，應每2-4

h測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間

(APTT),當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規(guī)范的肝

素治療。·溶栓治療后應注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進

行動態(tài)觀察，評估溶栓療效。·

溶栓的時間窗式14

天以內(nèi)。對有溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療?！?/p>

抗凝治療：·

確診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的

患者立即抗凝治療?！つ壳芭R床上應用能夠的抗凝藥物主要有普通肝

素、低分子肝素、磺達肝葵鈉、華法林?！?/p>

除伴有出血或嚴重腎功能不全的高危患者外，

低分子肝素或磺達肝葵鈉優(yōu)于普通肝素?！?/p>

對血液動力學不穩(wěn)定的患者不推薦使用低分子

肝素?！?/p>

一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿

足PTE和DVT的抗凝要求?！酶嗡?低分子肝素前應測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌癥，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減

少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診

的PTE病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥?！じ嗡氐耐扑]用法：予2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之18

IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT,

根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT

達到并維持正常值的1.5-2.5

倍。達穩(wěn)定治

療水平后，改每天上午測定APTT1次。使

用肝素抗凝務必達有效水平。若抗凝不充

分將嚴重影響療效并可導致血栓復發(fā)率的

顯著增高，可調(diào)整肝素劑量。APTT初始劑量及調(diào)整劑量45下次APTT

測定的間

隔時間(h)治療前測基礎(chǔ)APTT初始劑量：80

IU/kg靜注，后18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35S(<1.2倍正常值)予80IU/kg靜注，后增加靜滴劑量4

IU/kg/h6APTT35-45S(1.2-1.5

倍正常值)予40IU/kg靜注，后增加靜滴劑量2

IU/kg/h6APTT46-70S(1.5-2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6APTT71-90S(2.3-3.0倍正常值)減少靜脈滴注劑量2

IU/kg/h6APTT>90S(>3倍正常

值

)停藥1h,后減少劑量3

IU/kg/h恢復靜滴6根據(jù)APTT檢測結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法·肝素亦可用皮下注射方式給藥，

一般先予靜脈注

射負荷量2000-5000IU,然后按250IU/kg劑量每

12h

皮下注射1次。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6-8h的APTT達到治療水平。·

因肝素可能會引起血小板減少癥(HIT)

,在

使

用

肝素的第3-5

天必須復查血小板計數(shù)。若較長時間

使用肝素，尚應在第7-10天和14

天復查。HIT很少出現(xiàn)于肝素治療的2周后。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上，或血小板計數(shù)<100×109/L,

應停用肝素。一般在停用肝素后10

天內(nèi)血小板開始逐漸恢復?！さ头肿痈嗡氐耐扑]用法·

Alteparin鈉：200IU/kgSCqd,單次劑量

不超過18000IU?！?/p>

Enoxaparin鈉：1mg/kgSC

q12h,或1.5mg/kg

SC

qd,單次劑量不超過180

mg?！adroparin

鈣：86IU/kgSCq12h,連用10

天，或171IU/kg

SC

qd,

單次劑量不超過

17100IU。·Tinzaparin鈉：175

IU/kgSCqd?！ぴ趹玫头肿痈嗡厍?-7天內(nèi)無需檢測血小

板數(shù)量，但療程長于7天時，需開始每隔2-

3天檢查血小板計數(shù)?！さ头肿痈嗡赜赡I臟清除，對于腎功能不全，

特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需

慎用。若應用需減量并檢測血漿抗Xa

因子

活性?！じ嗡鼗虻头肿痈嗡匦柚辽賾?天，直到臨

床情況平穩(wěn)。對高?；蝼墓伸o脈血栓，肝

素約使用至10

天或更長?！S達肝葵鈉用法：·

體重<50kg,5mg

qd·體重在50-100kg,7.5mgqd·

體重>100kg,10mg

qd·不必檢測血小板計數(shù)·禁忌癥為肌酐清除率<20ml/min的嚴重腎功

能衰竭·重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對合并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可

使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑

抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血

小板數(shù)升至100×109/L時再予華法林治療。·華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應用后的第

1-3

天加華法林，初始劑量為3-5

mg/d?！とA法林與肝素/低分子肝素需至少重疊應用4-5