中醫(yī)院制度手冊

X中醫(yī)院制度匯編

目錄

一、查對制度.......................1

二、病歷書寫制度..................5

三、急診搶救制度..................8

四、危重病人搶救制度.....................9

五、首診負責制度..................11

六、三級醫(yī)師查房制度....................12

七、分級護理制度........................16

八、疑難病例討論制度....................19

九、死亡病例討論制度......21

十、會診制度............................22

十一、手術(shù)分級管理制度一................24

十二、術(shù)前討論制度................30

十三、醫(yī)師交接班制度32

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者

姓名、性別、床號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查是擺

藥時查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處

置后查。十對是對床號（門診號）、姓名、性別、

年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、

標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

4、給藥前，注意查詢有無過敏史；使用毒、

麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥注意有

無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要

注意配伍禁忌。

5、輸血前，須經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入,

輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性

別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、性

1

別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與

縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配

伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對姓名、規(guī)格、劑量、用法與

處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容

是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；

查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

四、輸血科

1、血型鑒定及交叉配血試驗，兩人工作時要“

雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、

病房、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、

采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢

驗目的。

2、收取標本時，查對科別、姓名、化驗單與

標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

2

3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本

是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、申

請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、

病理診斷。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、

病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對科別、病房。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、

片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、

條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及中醫(yī)針灸科

1、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、

部位、種類、劑量、時間、皮膚。

3

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬等

異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針

時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、

清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理

情況。

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、

基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、

檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢

查結(jié)果。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

十一、其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定

本科室工作的查對制度。

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病歷書寫制度

一、一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診

病例或需復寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓

珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準確完整，文字簡

練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

二、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

三、病歷一律用中文和醫(yī)學術(shù)語書寫，疾病和

手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫，無正式中

文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

四、病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，

以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯別字

時，應當用雙線劃在錯別字上，不得用刮、粘、涂

等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務人員有審查、

修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當

注明修改日期、修改人員簽名，并保持原紀錄清楚

可辨，以示負責。

六、入院紀錄、再入院紀錄、多次入院紀錄應

在患者入院后24h內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或

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未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本機構(gòu)醫(yī)師書寫的病歷，本

機構(gòu)指導執(zhí)業(yè)醫(yī)師應負責審查修改并簽名。

七、首次病程紀錄應在患者入院8小時內(nèi)完

成，須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)

容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。

八、病程紀錄應詳細記載患者全部診治過程，

應紀錄患者在診治中病情發(fā)展或變化（主要診斷和

體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時

應有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告

知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。

九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日

記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或

每周記錄兩次，下病危通知的病人每日均應記錄。

十、階段小結(jié)：第一次階段小結(jié)應在入院后4

周完成，以后每月寫一次階段小結(jié)。

十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)

出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本

院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫

“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄二

十二、死亡記錄應在患者死亡24小時內(nèi)完成,

內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、

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診療經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。

十三、死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成,

應在科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜

合意見記入病理中。

十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病

理診斷資料，納入死者病歷。

急診搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組

織分工。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度的責任感全

力以赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管

理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人

員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方

法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應

根據(jù)病情按疾病搶救程序給予必要的搶救措施，如

吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、

胸外心臟按摩（包括電除顫）、止血等，并及時向

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上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄,

并注明搶救時間等。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小

時有專人負責，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳

細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭

醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人

員執(zhí)行時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行,

事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，以防發(fā)生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、

補充，物歸原處，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分

履行告知義務，以取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應做好搶救小結(jié)，并

寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。

危重病人搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分

工，由科主任、副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指

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揮。參加搶救的醫(yī)護人員要以高度責任感全力以

赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管

理，定位放置，定量存儲，用后及時補充。醫(yī)護人

員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方

法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應

根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措

施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人

工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止

血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有

效的診療手段。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，

并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患

者應向醫(yī)務科上報（節(jié)假日向總值班報告），必要

時組織科、院有關(guān)人員會診救治。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小

時有專人負責病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交

待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑,

如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行

時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后

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醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、

補充，物歸原主，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分

履行告知義務，取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結(jié)束，醫(yī)護人員應做好搶救小結(jié)，并

寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。

首診負責制度

首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患

者高度負責，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保

證患者來醫(yī)療機構(gòu)后得到認真、及時診治、搶救的

一項重要制度。

一、凡來醫(yī)院就診的患者尤其是急、危、重患

者，首診醫(yī)師必須認真負責的進行診治和搶救。

二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患

者，首診醫(yī)師應進行認真負責的診療，并根據(jù)病情

需要請?？茣\。

三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診

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同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好

轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值

班人員交待有關(guān)情況。

四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何

理由推諉、拒收、拒治。

五、因技術(shù)力量、設備條件限制本院不能診治,

必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務科、總值班

室、業(yè)務院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院

聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應

留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院；若患

者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)

院途中，需有我院醫(yī)務人員全程護送。

三級醫(yī)師查房制度

為了認真執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，確保各級臨床

醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)

療服務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療

水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級

醫(yī)師查房制度。

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一、查房頻次及及時限

1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，

應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加。

住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應

在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)

師以上人員應及時查房，并有查房記錄。

2、主治醫(yī)師對一般病情患者的查房每日至少

1次，有住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負責

記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，至

少不少于每日兩次。

3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負責，一般患

者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化

并及時檢查處理。

二、查房基本規(guī)范

1、查房前，在交班會上應明確查房的患者及

患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加

以控制，避免顧此失彼。

2、下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應做好相

應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、

所需檢查器械等。

3、查房應嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下

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逐級嚴格要求。

4、查房應衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應有

站姿，不得斜椅亂靠。查房不得交頭接耳，更不允

許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

5、查房時各級醫(yī)師站位規(guī)定：科主任醫(yī)師站

立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；

住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護

士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，與主要

查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

6、帶教學生應在上級醫(yī)師指導下進行各種檢

查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。

三、查房內(nèi)容要求

1、科主任、副主任醫(yī)師查房：及時解決疑難

病例的診斷、治療計劃，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最

新醫(yī)療水平；審查新入院疑難病癥或危重患者的診

斷、治療計劃；審查重大手術(shù)的適應癥及術(shù)前準備

情況；進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指

導，重點解決主治醫(yī)師在診療工作中未能解決的問

題，抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師查房：對新入院、危重、診斷未

明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查;

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聽取下級醫(yī)師、護士的反應，傾聽患者陳述；對出、

轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任；

對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程紀錄進行檢查，及時

發(fā)現(xiàn)問題并給予幫助和指導；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。

3、住院醫(yī)師查房要求：重點巡視危重、疑難、

新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視

一般患者；審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果,

提出進一步檢查和治療的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情

況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑；聽取患者對治療

和生活方面的意見并提出建議；負責修改實習醫(yī)師

書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格

檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)

師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時

向上級醫(yī)師報告。負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對

危重患者隨時檢查并記錄。

分級護理制度

應根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護理級別，并在病人一

覽表上作相應標記（特級以紅三角標記，一級以蘭

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三角標記，二、三級不作標記）。

一、特級護理

（一）適用對象

1、病情危重隨時需要進行搶救的病人；

2、各種復雜、疑難、新開展大手術(shù)后需要重

點觀察的病人；

3、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”病人等。

（二）護理要求

1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體

征變化；

2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救;

3、嚴格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，

保證監(jiān)護儀使用中的有效性、實施護理操作安全

性、呼吸機管路消毒滅菌的可靠性；

4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎(chǔ)護

理和?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全；

5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書

寫及時、準確、客觀、完整。

二、一級護理

（一）適用對象

1、重癥、大手術(shù)后需要嚴格臥床休息的病人

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及生活完全不能自理的病人；

2、生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化

的病人。

（二）護理要求

1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體

溫、脈搏、呼吸、血壓；

2、嚴格執(zhí)行各項診療及護理常規(guī)，確保病人

安全；

3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護

理、基礎(chǔ)護理，預防并發(fā)癥，滿足病人身心需要;

4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措

施到位；

5、根據(jù)病情做好護理記錄。

三、二級護理

（一）適用對象

1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分

自理的病人；

2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

（二）護理要求

1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生

命體征；

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2、按護理常規(guī)護理，采取相應的護理措施，

指導病人提高自護能力和康復訓練；

3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心

態(tài)變化，滿足其身心需要；

4、根據(jù)病情做好一般護理記錄。

四、三級護理

（一）適用對象：各疾病康復期、生活能自理

的病人。

（二）護理要求

1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征；

2、按護理常規(guī)護理，了解病人病情及心態(tài)變

化，滿足其身心需要；

3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康

教育和康復指導；

4、做好一般護理記錄。

疑難與危重病例討論制度

一、對疑難患者

1、各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者,

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應在科主任或副主任醫(yī)師指導下盡快完善各項檢

查，進行病例討論。

2、全科每周進行一次疑難病例討論，各病區(qū)

疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確

治療、手術(shù)方案。討論由科主任或副主任主持，相

關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應詳

細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關(guān)材料，必要

時檢索文獻。

3、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應

報告醫(yī)務科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請

院外專家會診。

4、節(jié)假日或急診疑難患者應由值班組副主任

醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向

科主任及院總值班匯報，以明確診方案，避免延誤

病情。

二、對危重患者

1、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任

醫(yī)師帶領(lǐng)下，應及時討論、確定治療方案，并密切

監(jiān)護患者，認真觀察病情變化及記錄病程。

2、每日下午下班前，主管醫(yī)師應向科主任匯

報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方

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案，并在病歷中做好記錄。

3、對于特殊危重患者除以上討論外，應及時

組織全科討論及相應科室的全院討論。

死亡病例討論制度

一、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病

例討論。特殊情況下，入院不足24小時死亡者，

也應討論。

二、死亡病例討論應在患者死亡后1周內(nèi)（特

殊情況立即討論）在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任或副

主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加。

三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和

專業(yè)技術(shù)職稱。

四、發(fā)言記錄應包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救

經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點突出，應涉及分析病因、

對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和

方法。

五、應將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應包括

對死亡原因的認定和應該吸取的經(jīng)驗教訓。

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六、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入

《死亡討論記錄本》。

七、死亡討論綜合意見記入病歷。

會診制度

對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病

情危重需會診者，應及時申請會診。

一、科間會診

由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。

一般會診，應邀醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成，并按規(guī)

定書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專

科檢查。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接到通知后必須立

即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。

二、科內(nèi)會診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召

集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務人員參加。

三、院內(nèi)多科會診

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，確定會診時間,

通知有關(guān)科室人員（科主任或副高職稱人員）參加。

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醫(yī)務科應向業(yè)務副院長匯報，參加并主持會診。

四、院外會診

需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提

出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務科同意，并與

有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。對于輕癥病員,

如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可

將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

五、上述各項會診，均應由申請會診科室主任

或其指定的醫(yī)務人員做好會診前的準備工作，詳盡

報告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會議記錄。

應邀會診醫(yī)師深入了解病史、詳細體格檢查，在此

基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要

認真組織實施會診意見。

手術(shù)分級管理制度

一、手術(shù)分級

手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療

（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風

險度，將手術(shù)分為四級：

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（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、

風險度大的各種手術(shù)。

（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較

復雜、風險度較大的各種手術(shù)。

（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不

復雜、風險度中等的各種手術(shù)。

（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡

單、風險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務及從事相

應技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所

有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作

3年以內(nèi)，或碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作

2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作

3年以上，或碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾

從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作

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3年以內(nèi)，或臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工

作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作

3年以上，或臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工

作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位

工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師

崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位

工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下,

可主持一級手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)

的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級

手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在

上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

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（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù),

在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù),

在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新

技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新

技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研

項目手術(shù)。

（八）資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外,

手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入

資格者。

（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均

不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)

以及不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

（-）常規(guī)手術(shù)

1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任

醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以

上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

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3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師

以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批,

并簽發(fā)手術(shù)通知單。

（二）高度風險手術(shù)

高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室主任認定的存在

高度風險的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高年齡

患者的手術(shù)）。須經(jīng)內(nèi)科討論，科主任簽字同意后

報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批或提交業(yè)務副院長

審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以

上醫(yī)師負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)

擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)

時，可通知并實施手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或擬作手

術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報責任規(guī)定的

上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具

備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救

生命的情況下，而上級醫(yī)生以及又暫時不能到場主

持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)

生口頭指示的前提下，有權(quán)也必須按具體情況主持

其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診

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手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需實施的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限,

應立即口頭上報請示。

（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致

殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及

審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務科備案，并由醫(yī)

務科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批。

2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參照

科字（2004）143號文《應用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務

管理辦法》執(zhí)行。

（五）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系外國或港澳、臺、護照的人員。

2、被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學者、

知名人士及各黨派負責人。

3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。

4、器官摘除手術(shù)。

5、可能導致毀容或致殘的。

6、已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。