重型顱腦外傷病人的病情觀察與護(hù)理課件

重型顱腦外傷病人重型顱腦損傷病人的

病情觀察與護(hù)理重型顱腦外傷病人概述顱腦損傷：多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷可分為：頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷重型顱腦外傷病人顱腦損傷的分級(jí)在醫(yī)學(xué)上分為三個(gè)等級(jí):一級(jí)：即輕度顱腦損傷，過(guò)去稱(chēng)腦震蕩。指受傷當(dāng)時(shí)有昏迷，昏迷時(shí)間在30

分鐘以?xún)?nèi)，且顱腦螺旋CT多次掃描均無(wú)異常者。包括腦震蕩伴顱底骨折者。重型顱腦外傷病人二級(jí)：中度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)有昏迷，昏迷時(shí)間大于30分鐘，而小于1小時(shí)，顱腦螺旋CT檢查有出血或水腫區(qū)者三級(jí)：重度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)昏迷時(shí)間超過(guò)1小時(shí)甚或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，顱腦螺旋CT提示有出血或水腫或腦干低密度影像（腦干損傷）重型顱腦外傷病人綜述

重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理困難，死亡率高，除及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)的、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。重型顱腦外傷病人常規(guī)護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征的變化是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。重型顱腦外傷病人常用藥物作用、副作用1、地高辛：作用：增加心肌收縮力、減慢心率、較的利尿作用。副作用：洋地黃中毒（心律失常、食欲不振、惡心嘔吐、視力障礙、黃綠視）重型顱腦外傷病人2、正性肌力藥物：副作用：強(qiáng)烈的縮血管作用，外滲引起局部組織壞死；心律失常；血壓升高、四肢發(fā)涼、消化道粘膜出血包括：鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺重型顱腦外傷病人鹽酸腎上腺素：心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥；緩解藥物等引起的過(guò)敏性休克；用于因支氣管痙攣所致的嚴(yán)重呼吸困難重型顱腦外傷病人去甲腎上腺素：用于血容量不足所致的心源性休克；用于感染中毒性休克；收縮血管，提高血壓重型顱腦外傷病人多巴胺：少量用于維持心功能，增加腎血流灌注；中量時(shí)增加心肌收縮力及心排血量；大量時(shí)收縮血管，提高血壓（腎臟血管也收縮）重型顱腦外傷病人多巴酚丁胺：作用同多巴胺，還用于提高心率重型顱腦外傷病人3、擴(kuò)血管藥物：副作用：低血壓、心律失常包括：硝酸甘油、硝普鈉、利其丁、米力農(nóng)、凱時(shí)、開(kāi)搏通重型顱腦外傷病人硝酸甘油：擴(kuò)張周?chē)o脈，周?chē)?dòng)脈及某些區(qū)域冠狀小動(dòng)脈，可減輕心臟的前后負(fù)荷而用于抗心力衰竭重型顱腦外傷病人硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)靜脈直接擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷而緩解心力衰竭副作用：低血壓、氰化物中毒重型顱腦外傷病人4、抗心律失常藥：包括：654-2（山莨菪堿）、異丙腎上腺素心律平、可達(dá)龍654-2：提高心率。副作用：口干異丙腎上腺素：提高心率；提高收縮壓，降低舒張壓；松弛氣管平滑肌。副作用：心率快重型顱腦外傷病人5、糖皮質(zhì)激素：包括：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可的松具有很強(qiáng)的抗炎，免疫抑制及抗過(guò)敏活性，治療哮喘、支氣管痙攣重型顱腦外傷病人6、洛貝林：中樞性呼吸興奮劑7、利尿劑：速尿（呋塞米）、雙氫克尿塞安體舒通8、止血藥：止血敏（酚磺乙胺）、止血芳酸（氨甲苯酸）、立止血、魚(yú)精蛋白副作用：降低血壓重型顱腦外傷病人2、意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷。

Glasgow昏迷評(píng)分法評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。重型顱腦外傷病人Glasgow昏迷評(píng)分法一、睜眼反應(yīng)：能自行睜眼4分呼之能睜眼3分刺痛能睜眼2分不能睜眼1分重型顱腦外傷病人Glasgow昏迷評(píng)分法二、言語(yǔ)反應(yīng)：能對(duì)答，定向正確5分能對(duì)答，定向有誤4分胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3分僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言2分不能發(fā)音1分重型顱腦外傷病人Glasgow昏迷評(píng)分法三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：能按吩咐完成動(dòng)作6分刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5分刺痛時(shí)肢體能回縮4分刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3分刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作1分重型顱腦外傷病人將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13~15分者定為輕度，8~12分為中度，3~7分為重度。重型顱腦外傷病人3、瞳孔變化：正常瞳孔等大等圓，在自然光線下直徑2~5mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷。有無(wú)間接對(duì)光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。排除藥物的影響，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔散大。重型顱腦外傷病人精心護(hù)理1、呼吸道的護(hù)理1）體位：對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭太高15~30度，頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物返流呼吸道。重型顱腦外傷病人2）吸痰：因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失使下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥，因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。重型顱腦外傷病人氣管切開(kāi)的護(hù)理1、氣管切開(kāi)后要用寸帶固定好氣管套管，寸帶松緊以?xún)H容1小手指為宜。2、氣管切開(kāi)套管套囊要充好氣，每4h放氣一次。3、每日早晚用碘伏涂切口周?chē)つw，并更換無(wú)菌敷料，若有分泌物污染，則隨時(shí)進(jìn)行局部消毒更換敷料。重型顱腦外傷病人4、定時(shí)吸痰，氣管內(nèi)分泌物多時(shí)，每1~2

小時(shí)吸痰一次。5、注意氣管內(nèi)濕化，保證霧化氧氣的吸入，防止痰痂形成。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日晨晚間護(hù)理，鹽水擦口腔做好口腔護(hù)理?？啥拷o流食或軟食，嚴(yán)防誤吸。重型顱腦外傷病人2、尿路感染的預(yù)防對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部，消毒尿道口及每天更換尿袋以防止逆行感染。重型顱腦外傷病人3、褥瘡的護(hù)理要定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊氣圈或泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整干燥（注意觀察并做好交接班）

重型顱腦外傷病人4、消化道的護(hù)理昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食，消化和吸收大大增加，所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)事物，食物應(yīng)每四小時(shí)由胃管注入，注入的事物溫度不可過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高可引起食道和胃黏膜燙傷，過(guò)低則引起消化不良性腹瀉。重型顱腦外傷病人5、口腔及五官的護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%

硼酸溶液做口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病人舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病人，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)涂紅霉素眼膏或凡士林紗布以保護(hù)角膜。重型顱腦外傷病人腦脊液外漏者，應(yīng)保持耳道、鼻孔清潔，禁止填塞、沖洗及滴藥，避免用力擠鼻涕或腰穿。重型顱腦外傷病人6、高熱的護(hù)理由于腦外傷累及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加重腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，如果體溫高于

40攝氏度，會(huì)使體內(nèi)各種酶類(lèi)的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止。降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物和物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來(lái)的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

重型顱腦外傷病人7、輸液護(hù)理在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過(guò)輸液進(jìn)行抗炎、止血及脫水等治療。輸液速度不宜過(guò)快，否則引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑20%的甘露醇要快速滴入，要求30分鐘內(nèi)輸完，否則就失去脫水意義，治療中記錄2