重癥患者的營養(yǎng)支持課件

重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人的營養(yǎng)支持

重癥患者的營養(yǎng)支持主要內(nèi)容背景危重患者代謝特點危重病人營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價臨床營養(yǎng)支持原則及方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)免疫營養(yǎng)常見重癥患者的營養(yǎng)支持結論重癥患者的營養(yǎng)支持背景創(chuàng)傷、燒傷、感染等危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加50-150％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當病人的體重急速下降達到35－40％時，病死率可近于100％。營養(yǎng)支持是重癥病人治療中不可缺少的部分重癥患者的營養(yǎng)支持背景早期的臨床營養(yǎng)支持多側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。重癥患者的營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)支持途徑“金標準”的改變20世紀70年代-“當病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)”20世紀80年代-“當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀90年代-“當腸道有功能且能安全使用它”當前-“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選、腸內(nèi)腸外聯(lián)合應用”重癥患者的營養(yǎng)支持背景營養(yǎng)觀念的改變營養(yǎng)支持→“營養(yǎng)治療”現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。重癥患者的營養(yǎng)支持

創(chuàng)傷感染

細胞因子產(chǎn)生增加交感神經(jīng)高度興奮促分解代謝激素>合成激素

（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（兒茶酚胺大量釋放）（糖皮質(zhì)激素胰高血糖素甲狀腺素）

高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）

糖原分解加速谷氨酰胺作為能源脂肪動員加速，游離

糖異生增強，糖利用減少被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用脂肪酸氧化，并且

胰島素阻抗現(xiàn)象肌肉蛋白質(zhì)及細胞胰島素對脂肪細胞仍有

血糖升高結構蛋白分解加速反應，抑制脂肪分解

強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）

營養(yǎng)不良

危重患者代謝特點重癥患者的營養(yǎng)支持危重患者代謝特點在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持的時機1，嚴重應激初期，機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性營養(yǎng)所改變，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持可導致更多代謝紊亂。

2，危重病人代謝營養(yǎng)支持的前提是機體組織恢復基本正常的氧合與灌注狀態(tài)。

3，生命指征（呼吸、循環(huán)，內(nèi)環(huán)境）趨于平穩(wěn)后，依營養(yǎng)評估結果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。

重癥患者的營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價

如何評價？重癥患者的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良重癥患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。重癥患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，

呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。重癥患者的營養(yǎng)支持混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良,

骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

重癥患者的營養(yǎng)支持二、營養(yǎng)評價的方法體重:

分類實際體重/既往體重無營養(yǎng)不良>90%輕度營養(yǎng)不良80-90%中度營養(yǎng)不良60-80%重度營養(yǎng)不良<60%重癥患者的營養(yǎng)支持2、機體脂肪儲存的測定

測定上肢三頭肌皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側的皮膚，

連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。重癥患者的營養(yǎng)支持3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定

機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細胞功能的破壞。重癥患者的營養(yǎng)支持(1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×0.314男性正常值20.2cm，女性18.6cm。AMC可反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平，與血清白蛋白含量密切相關。重癥患者的營養(yǎng)支持

(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關,而與尿量和進食量無關。CHI(%)=實測24小時尿肌酐量/同性別同身高的

標準尿肌酐量

(標準尿肌酐量要查專用表)重癥患者的營養(yǎng)支持(3)血清白蛋白:正常為35-45g/l。

1）白蛋白與球蛋白的比值>1，白蛋白的血清濃度的持久性降低通常說明白蛋白攝取量的不足。

2）在營養(yǎng)不良時，低濃度的白蛋白水平并非是因為肝臟合成能力的下降，而是體內(nèi)提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)的缺乏，固白蛋白水平是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標。

3)白蛋白的半衰期較長，約為20天，短期內(nèi)蛋白質(zhì)的攝入不足時，機體可通過肌肉的分解提供合成白蛋白的基質(zhì)使得維持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性的蛋白質(zhì)的缺乏。重癥患者的營養(yǎng)支持（4）前白蛋白

又稱甲狀腺素結合蛋白或維生素A轉運蛋白，因其在PH8.6的條件下，電泳速度較白蛋白快而命名為前白蛋白。它在肝臟合成后釋放入血，成為血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期為1.9天，在反映急性蛋白質(zhì)的缺乏較白蛋白更為敏感。重癥患者的營養(yǎng)支持（5）轉鐵蛋白(Transferrin)轉鐵蛋白在肝臟內(nèi)合成，其半衰期平均8.8天，當進行高蛋白營養(yǎng)時，轉鐵蛋白在血漿中上升濃度很快，是判斷治療效果的良好指標，能精確，可靠和更早地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

重癥患者的營養(yǎng)支持(6)氮平衡

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時攝入氮-24小時總氮丟失量尿氮由測定24h尿素氮排出量來確定，糞氮、體表排出的氮及非尿素氮三者數(shù)量較少，且較為恒定，臨床上常采用常數(shù)表示，一般定為3.524小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3.5g重癥患者的營養(yǎng)支持4、機體免疫狀態(tài)的測定:

當血清白蛋白<30g/L,或實際體重占理想體重的85%以下時，蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良常伴有免疫功能的下降，從而導致患者感染率及病死率的升高。(1)淋巴細胞計數(shù):(2)細胞免疫皮膚試驗:

常用抗原有結核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察48小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應該兩項對免疫抑制藥比較敏感，在接受化療或者激素使用時不宜用于營養(yǎng)評定。重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60體重指數(shù)18.5-2317-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080-9060-80<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9085-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20轉鐵蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6-2.01.2-1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)（*109/L）>1.51.2-1.50.8-1.2<0.8氮平衡（g/L）±1-5~-10-10~-15<-15重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持原則估計5~7天內(nèi)不能恢復口服飲食的人，在血流動力學穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后即應予營養(yǎng)支持。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。

避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂，特別要避免葡萄糖補充過多。營養(yǎng)支持中密切監(jiān)測體內(nèi)代謝狀態(tài)及臟器功能。重癥患者的營養(yǎng)支持

胃腸功能無有

PNEN

胃腸功能熱量合適有無可否試EN繼續(xù)PN補充耐受可否

ENPN營養(yǎng)支持的方式

重癥患者的營養(yǎng)支持危重病人能量補充原則

重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。

在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應證胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食或攝食不足的重癥病人，應盡可能和盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.需要低渣飲食的手術

2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術期的營養(yǎng)補充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病

4.TPN向口服營養(yǎng)的過渡

重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥1、完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。2、嚴重腹脹或腹腔間室綜合征，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化及導致返流誤吸。3、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合征。4、中量至大量消化道出血。5、嚴重腹腔內(nèi)感染。6、多發(fā)性腸瘺。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、完全配方：所含營養(yǎng)素全面，攝入一定量能滿足病人的需要。可分為：（1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要素膳：氮源是游離氨基酸或蛋白水解物、短肽，不需消化或極易消化即可被吸收。2、不完全配方：所含營養(yǎng)素不全面，提供一種或數(shù)種營養(yǎng)素。用于營養(yǎng)補充。3、特殊配方：通過調(diào)節(jié)配方的能量密度、非蛋白熱卡構成、蛋白質(zhì)含量、氨基酸組分或加入免疫營養(yǎng)物質(zhì)，使配方分別適用于糖尿病、腫瘤、燒傷、嚴重應激、肝功能衰竭或呼吸衰竭等情況。重癥患者的營養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)需注意營養(yǎng)液的速度、濃度及溫度，并注意嚴密觀察胃排空及腸道耐受情況。

1、一次性投給

2、間歇重力滴注

3、連續(xù)輸注目前最常用，用營養(yǎng)泵連續(xù)均勻24小時輸注，濃度由稀到濃，開始時可將營養(yǎng)液稀釋2-3倍；速度由慢至快，可根據(jù)胃腸道功能情況逐漸增加輸注速度。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)點1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對技術設備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥1、胃腸道并發(fā)癥：惡心嘔吐、腹脹腹瀉、便秘、腸壞死等2、誤吸：吸入性肺炎3、喂養(yǎng)管引起的并發(fā)癥：喂養(yǎng)管賭堵塞、脫出；喂養(yǎng)管周圍瘺或感染；喂養(yǎng)管刺激引起鼻竇炎、中耳炎、食管炎等4、代謝性并發(fā)癥：水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，糖代謝、脂肪代謝、氨基酸代謝紊亂等，但其發(fā)生頻率較靜脈營養(yǎng)低。重癥患者的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的防治1、選擇合適的輸注途徑：置管要仔細、嚴格，置管后行X線檢查明確導管位置。選用細軟喂養(yǎng)管。輸注完畢用水沖管。2、選擇合適的營養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)開始時營養(yǎng)液濃度應由稀到濃，逐漸增加輸注濃度、速度和體積；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，并注意營養(yǎng)液的保鮮。3、如無禁忌，患者床頭抬高30-45度，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。4、出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、腹脹、便秘，應調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑，酌情用藥對癥處理。5、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密監(jiān)測胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每2-4小時抽吸1次腔殘留量，如果潴留量<或=200ml，可維持原速度，如果潴留量<或=100ml，可增加輸注速度20ml/h，如果潴留量>或=200ml，應暫停輸注或降低輸注速度。6、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（潴留量>200ml、嘔吐）的病人可加用促胃腸動力藥。重癥患者的營養(yǎng)支持如何優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余容積200-250ml早期應用胃腸動力藥考慮早期應用PEG或幽門后（空腸）通路推薦意見：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別是經(jīng)胃時）應采取半臥位，最好達30-45度（D級）重癥患者的營養(yǎng)支持增加對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的措施促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應有稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增（30-50ml/h-------﹥80-100ml/h）在喂養(yǎng)管末端夾加溫器重癥患者的營養(yǎng)支持不同階段，目標不同1、順腸：防止/減少腸道的逆蠕動。（水、糖水）2、喂菌：防止/減少細菌易位。3、喂腸：保護腸粘膜的完整。4、營養(yǎng)：機體能量的供給。如無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院24-48小時內(nèi)給予，并爭取早期達標，盡量在3天內(nèi)給予目標營養(yǎng)量的60%，7天后給予腸外營養(yǎng)補充。重癥患者的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)重癥患者的營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營養(yǎng)"一詞已不用。因強調(diào)過高的營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣,可對機體產(chǎn)生一系列的不良反應。

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的適應癥1、腸瘺

2、腸梗阻

3、短腸綜合癥:手術切除70%以上小腸的病人在術后均使用TPN,如果切除達到80%以上者,則要終生應用TPN技術維持生命.

4、腹腔及腹膜后的化膿感染

5、炎性腸道疾病6、嚴重外傷，復合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術后,燒傷

7、營養(yǎng)不良病人的術前準備及術后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

重癥患者的營養(yǎng)支持

TPN的成份及需要量

TPN應當提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

1、足夠的熱量，決定于病人的基礎代謝及病情的需要，基礎需要可根據(jù)下列公式計算。（注此公式僅用于計算健康人的基礎能量消耗BEE）

①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE單位:Kcal/day.)

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量

危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù):

1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴重感染/膿毒血癥增加10-30%

3)大范圍手術(新近)增加10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加10-30%

5)燒傷增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量糖

4Kcal/g葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）葡萄糖：脂肪保持在6:4~5:5其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量脂肪9Kcal/g脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量氨基酸

4Kcal/g重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：重癥患者的營養(yǎng)支持TPN的成份及需要量50%Glucose400ml（900kcal）20%脂肪乳劑500ml（900kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）氨基酸1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)（340kcal，157:1）10%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位微量元素水溶性維生素脂溶性維生素重癥患者的營養(yǎng)支持無條件進行腸外營養(yǎng)，補充順序先后順序：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導管有關的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積液鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

1）導管入口部蜂窩織炎

2）導管阻塞及靜脈血栓形成

3）導管敗血癥

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等.b.高脂血癥

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導致出現(xiàn)血尿素氮升高.重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎b.膽石癥由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭重癥患者的營養(yǎng)支持TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結構受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應用谷氨酰胺.重癥患者的營養(yǎng)支持TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

1、全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏

2、體重及營養(yǎng)狀況（血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉鐵白蛋白水平等）的測定。進行營養(yǎng)狀態(tài)評估時要注意疾病本身對以上參數(shù)的影響。

3、液體出入量

4、血栓性靜脈炎

5、導管位置及插管部位的觀察

6、輸液速度及輸液泵

7、肝臟、膽囊B超重癥患者的營養(yǎng)支持TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:

肝功能全項血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治1、導管并發(fā)癥包括穿刺損傷、導管堵塞、導管移位及導管相關感染等。穿刺時應嚴格按操作規(guī)程、注意無菌觀念，以減少導管并發(fā)癥。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治2、代謝并發(fā)癥

（1）糖代謝異常：包括高血糖和低血糖。一般重癥病人血糖控制在10mmol/l左右。應加強血糖監(jiān)測，同時注意糖輸入總量、輸入速度和胰島素的供給。（2）氨基酸代謝異常：主要為血漿氨基酸不平衡和高氨血癥。長期PN的患者因氨基酸配方問題可能導致血氨基酸不平衡，應定期監(jiān)測。肝衰患者應使用富含支鏈氨基酸的氨基酸液。（3）脂肪代謝異常：脂肪乳劑輸入過多、輸注過快可出現(xiàn)高脂血癥。腎功能不全、急性胰腺炎、失代償期糖尿病及某些肝病易出現(xiàn)高脂血癥，從而加重器官功能損害。而生長期、創(chuàng)傷、敗血癥等應激時必需脂肪酸的需要量增加，易發(fā)生或必需脂肪酸缺乏，應加強監(jiān)測和及時補充。

重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治2、代謝并發(fā)癥（4）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為血ALT、AST和膽紅素升高。需要與嚴重感染及應激的肝功能損害相鑒別。部分患者可發(fā)生淤膽性膽囊炎，甚至膽結石形成，如有可能應盡早部分或全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）腸道屏障受損：缺乏谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)可導致腸道粘膜萎縮，腸道屏障結構和功能受損，易發(fā)生腸道細菌移位。（6）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及維生素、微量元素不足等。重癥患者的營養(yǎng)支持TPN并發(fā)癥及其防治3、感染并發(fā)癥長期腸外營養(yǎng)的最常見并發(fā)癥之一就是感染。預防措施：1）避免營養(yǎng)液及營養(yǎng)液配置過程中的污染。

2）導管穿刺部位定期應用碘酊消毒和更換敷料。

3）腸外營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺。

4）盡早部分或全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

5）腸內(nèi)營養(yǎng)完全替代腸外營養(yǎng)時，應及時拔除所有深靜脈置管。重癥患者的營養(yǎng)支持導管敗血癥出現(xiàn)導管敗血癥采取措施：

1）立即停止營養(yǎng)液的輸注。

2）拔除靜脈導管，并做導管尖端培養(yǎng)，同時從外周靜脈采血做細菌培養(yǎng)。

3）如需繼續(xù)PN支持，可在24小時后再次行中心靜脈插管。

4）必要時使用抗生素。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等。重癥患者的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方式的轉換TPNPN+ENEN口服重癥患者的營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

重癥患者的營養(yǎng)支持谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結腸細胞重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細菌經(jīng)腸粘膜侵入。通過給分解代謝病人補充必需的谷氨酰胺能有效地改善氮平衡,促進肌肉蛋白合成維持腸道的完整性支持免疫功能重癥患者的營養(yǎng)支持生長激素重組人生長激素（rhGH）可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。促進肝細胞合成白蛋白。促進腸粘膜細胞對Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。

重癥患者的營養(yǎng)支持精氨酸促進蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化EN和PN的效果。

重癥患者的營養(yǎng)支持膳食纖維1.膳食纖維是指能抗人體小腸消化吸收的、而在人體大腸能部分或全部發(fā)酵的、可食用的植物性成分—碳水化合物及其相類似物質(zhì)的總和，包括多糖、寡糖、木質(zhì)素以及相關的植物物質(zhì)。2.膳食纖維具有潤腸通便、調(diào)節(jié)控制血糖濃度、降血脂等一種或多種生理功能3.雖然膳食纖維在人體口腔、胃和小腸內(nèi)不能被消化吸收，但大腸內(nèi)的某些微生物能降解其部分成分。膳食纖維被營養(yǎng)學家列為“第七營養(yǎng)素”，是平衡膳食結構的必需營養(yǎng)素之一。重癥患者的營養(yǎng)支持急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持1，慢性阻塞性肺疾病代謝特點與營養(yǎng)支持原則2，ARDS代謝特點與營養(yǎng)支持原則重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)營養(yǎng)不良發(fā)生率可達20-60%。原因：病人主動攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎癥反應及代謝率增加有關。重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)代謝特點:1、代謝率增高。

2、COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的明顯標志就是體重減輕。病程早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；后期與惡性腫瘤的惡液質(zhì)患者類似，出現(xiàn)明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。重癥患者的營養(yǎng)支持慢性阻塞性肺疾病(COPD)營養(yǎng)支持原則1，盡早給予營養(yǎng)支持：有研究表明早期營養(yǎng)支持（腸內(nèi)）可改善COPD病人的肺功能、血氣指標、呼吸肌力，縮短機械通氣時間。2，避免過多的熱量與碳水化合物的攝入，都會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，并可造成撤機困難。3，有研究表明對穩(wěn)定期CO