中國(guó)心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）更新解讀

中國(guó)心力衰竭基層診斷與治療指南(2024年)更新解讀2024年9月分類癥狀和/或體征LVEF范圍特征HFrEF有≤40%HFimpEF有基線≤40%,再次測(cè)量

>40%,且較基線增加

≥10%HFmrEF有41%~49%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常；利鈉肽水平升高(B型利鈉肽>35ng/L和/或N末端B型利鈉肽

原>125ng/L)HFPEF有>50%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、左心室舒張功

能異常；利鈉肽水平升高根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)

分

類

(

下

表

)

為：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)改善的心(HFimpEF)、

射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)。新

增HFimpEF

,強(qiáng)調(diào)了再次評(píng)估時(shí)的射血分?jǐn)?shù)變化，分類更細(xì)致。分類及新增HFimpEF·

應(yīng)高度關(guān)注高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心臟毒性藥物、攜帶心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)通過(guò)檢測(cè)利鈉肽進(jìn)行篩查?？刂菩乃ノｋU(xiǎn)因素·應(yīng)按相關(guān)指南控制心衰危險(xiǎn)因素，包括血壓、血糖、血脂等。·糖尿病患者應(yīng)使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)預(yù)防心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)(IA)?！?duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)

險(xiǎn)(IA),

推薦使用新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)

非奈利酮以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(IA)。強(qiáng)調(diào)心衰的篩查和預(yù)防1

利鈉肽在心衰篩查中的作用·

血漿利鈉肽水平升高可輔助診斷心衰，可用于心衰的篩查。B

型利鈉肽(BNP)<35ng/L、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)<125ng/L

時(shí)通?？膳懦乃ァ?新版指南強(qiáng)調(diào)早期關(guān)注有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，慢性心衰診斷流程(下圖)中新增了心衰危險(xiǎn)因素、常見(jiàn)的癥狀/體征和檢查等，有助于基層醫(yī)生識(shí)別病因、早期診斷。疑似心衰患者心衰可能性小HFpEFLVEF>50%癥狀、體征勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困

難、活動(dòng)耐量下降、疲乏、水腫、頸

靜脈擴(kuò)張、心臟雜音、心尖搏動(dòng)彌散心衰危險(xiǎn)因素高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜

帶心肌病致病基因或有心肌病家族史更新慢性心衰的診斷流程圖心電圖、胸部影像學(xué)心電圖異常肺淤血肺水腫心臟擴(kuò)大NT-prOBNP>125ng/L

或BNP>35ng/L

否心衰可能性小

診斷心衰，根據(jù)LVEF進(jìn)行分類，明確病因超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)和或功能異常HFMrEFLVEF41%~49%HFrEFLVEF<40%評(píng)估合并癥，啟動(dòng)治療否是藥物推薦意見(jiàn)推薦類別證據(jù)水平SGLT-2i有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用SGLT-2i,以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受。IA利尿藥存在液體潴留證據(jù)的HFrEF患者應(yīng)使用利尿藥。ICARNINYHA心功能I~Ⅲ級(jí)的HFrEF患者應(yīng)使用ARNI,除非有禁忌證或不能耐受以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者如果不能使用ARNI,應(yīng)使用ACEI,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受。IAB受體阻滯劑HFrEF患者應(yīng)使用B受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受。IAMRA有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用MRA,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受。IAARBNYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的HFrEF患者不能耐受ACEI或不能使用ARNI時(shí)，應(yīng)使用ARB。IA維立西呱對(duì)于近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件的有癥狀的心衰患者(LVEF<45%),可在GDMT基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。IaB伊伐布雷定對(duì)于LVEF≤35%,竇性心律，已使用GDMT且B受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍>70次/min的心衰患者，可使用伊伐

布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。IaB竇性心律，心率>70次/min,存在B受體阻滯劑禁忌證或不能耐受的HFEF患者可使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)IaC地高辛使用GDMT后，仍持續(xù)有癥狀的HFrER患者，可使用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)IaBHFrEF治療流程圖：新增SGLT-2i■FrEF藥物治療的目標(biāo)優(yōu)化為降低死亡率；預(yù)防因心衰加重導(dǎo)致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生

活質(zhì)量。對(duì)各類治療HFrEF

藥物的推薦見(jiàn)下表?！?/p>

2024版指南對(duì)SGLT-2i

的推薦調(diào)整為：對(duì)于有

癥狀的HFrEF患者，應(yīng)

使用SGLT-2i(達(dá)格列

凈或恩格列凈)(IA)?！?/p>

對(duì)于NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)

、LVEF≤40%的HFrEF

患者，在指南

指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，

使用達(dá)格列凈或恩格列

凈可降低心衰加重事件(因心衰住院或急診靜

脈注射治療)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。維立西呱

伊伐布雷定

地高辛

CRT/CRT-DICD可聯(lián)合使用上述治療，需持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案和藥物劑量危險(xiǎn)因素和合并癥的管理，運(yùn)

動(dòng)康復(fù)，患者教育，提高治療依從性SGLT-2i

調(diào)整策略

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰·

按需使用利尿劑·ARNI/ACEI/ARB

(逐漸滴定至目標(biāo)或最大耐受劑量)

·B受體阻滯劑(逐漸滴定至目標(biāo)或最大耐受劑量)·鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑·鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑是LVEF>40%

癥狀緩解近期有過(guò)心衰

加重事件竇性心律，B受體阻滯劑已達(dá)

LVEF≤35%,竇性心律，左束到目標(biāo)或最大耐受劑量，心

持續(xù)有癥狀

支傳導(dǎo)阻滯，心電圖ORS寬度率>70次/min

>150msLVEF<35%,預(yù)期生

存期>1年晚期心衰晚期心衰I類推薦Ⅱa

類推薦繼續(xù)目前治療

否

立晚期心衰是-晚期心衰晚期心衰否關(guān)

于SGLT-2i的實(shí)驗(yàn)1|DAPA-HF

研究·DAPA-HF

研究納入了4744例年齡≥18歲、LVEF≤40%、NYHAⅡ~IV

級(jí)的患者，隨機(jī)分配至達(dá)格

列凈組或安慰劑組。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可降低HFrEF患者心衰惡化或心血管死

亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)26%。2

EMPEROR-Reduced

研究·E

MPEROR-Reduced

研究：納入了3730例年齡≥18歲、慢性心衰(NYHAll~IV

級(jí))、LVEF≤40%的患者，隨

機(jī)分配至恩格列凈組或安慰劑組。結(jié)果表明恩格列凈可降低主要終點(diǎn)(心血管死亡或首次因心衰住院)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)25%。HFmrEF

的治療：新增SGLT-2i■針對(duì)HFmrEF

的RCT相對(duì)較少。HFmrEF

數(shù)據(jù)大多來(lái)自既往心衰研究的事后或亞組分析?！鯤FmrEF患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治療HFmrEF

是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估

HFmrEF

患者的LVEF,以確定疾病演變過(guò)程。二

、SGLT2i■

在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF

患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的

心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡

和全因死亡?！?/p>

推薦在HFmrEF

患者中應(yīng)用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的

風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。四

、器械治療目前HFmrEF患者中尚無(wú)ICD的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，

植入ICD對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無(wú)益處。三、其他藥物■RCT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF

患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA

降低心

衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡(Ⅱb,B)。一

、利尿劑■目前尚沒(méi)有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF的RCT?！鐾扑]在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF患者中使用利尿劑來(lái)減輕癥狀和體征

(I,C)。1

應(yīng)

對(duì)HFpEF

患者進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等。此外，研究證實(shí)SGLT-2i

可

降低

HFpEF

患者心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

HFpEF

患者應(yīng)使用SGLT-2i

(達(dá)格列凈、恩格列凈),除非有禁忌證或不

能

耐

受(IA)。

HFpEF

的治療流程圖(下圖)新增SGLT-2i

。步驟2緩解充血，啟動(dòng)GDMT利尿劑(存在容量超負(fù)荷時(shí))SGLT-2iARNIMRAARB危險(xiǎn)因素與合并癥管理，持續(xù)GDMT,

動(dòng)態(tài)評(píng)估和優(yōu)化治療：運(yùn)動(dòng)康復(fù)，患者教育，提高治療依從性步驟4調(diào)整治療方案基于指南的HFrEF治療基于指南的HFmrEF治療I

類推薦Ⅱa

類推薦步驟1根據(jù)病因分型治療·

血管疾病管理·

心肌病管理·

右心和肺動(dòng)脈疾病管理

·

心臟瓣膜病和心律失常管

理·

心臟外疾病管理步驟3動(dòng)態(tài)評(píng)估HFrEFLVEF<40%HFmrEFLVEF41%~49%HFpEFLVEF>50%|HFpEF治療流程圖：新增SGLT-2i■指南建議全面評(píng)估患者的病因、合并癥和整體狀況，進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)控制高血壓、冠心病、糖尿病等，以延緩心衰發(fā)展、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。◆糖尿?。和ǔ⑻腔t蛋白(HbA1c)

水平維持在7%~7.5%以下。對(duì)于同時(shí)患有心衰和2型糖尿

病的患者，應(yīng)使用SGLT-2i(IA)。對(duì)合并肥胖、伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖

尿病患者，可考慮使用GLP-1RA

以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)避免使用噻唑烷二酮類藥物?！袈阅I臟?。簩?duì)eGFR≥25ml/min/1.73m2

的心衰患者推薦使用達(dá)格列凈，對(duì)eGFR≥20ml/min/1.73m2的心衰患者推薦