處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)工作的補(bǔ)充規(guī)定

處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)工作的補(bǔ)充規(guī)定第一條實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。為進(jìn)一步規(guī)范我院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。第二條定義一、處方：是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二、處方點(diǎn)評(píng)：根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。第三條職責(zé)一、科主任是科室（包括門急診及各分部）合理用藥的第一責(zé)任人，負(fù)有對(duì)全科醫(yī)生（包括派出其門急診和各分部醫(yī)生）進(jìn)行合理用藥管理的責(zé)任。二、科主任要自覺(jué)認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政責(zé)任制，持續(xù)開展科內(nèi)合理用藥監(jiān)管，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，杜絕醫(yī)療藥品領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為。督促醫(yī)師嚴(yán)格適應(yīng)癥選用藥品，做到有效治療、經(jīng)濟(jì)治療、廉潔治療。三、醫(yī)師應(yīng)為自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。在臨床藥物治療中須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、遵循合理用藥原則、藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序，按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》相關(guān)要求合法、合規(guī)的開具處方、醫(yī)囑。四、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“藥事管理委員會(huì)”）下設(shè)合理用藥暨抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組代表醫(yī)院行使對(duì)全院合理用藥貫徹執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院并提出干預(yù)改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。第四條標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理：醫(yī)院藥事管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)并組織落實(shí)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)工作。二、處方點(diǎn)評(píng)范圍：抗菌藥物、四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品、輔助用藥、激素、基本藥物等使用的監(jiān)管。三、處方點(diǎn)評(píng)方法：（一）門急診處方點(diǎn)評(píng)：每月由處方點(diǎn)評(píng)工作組開展處方點(diǎn)評(píng)，門、急診處方點(diǎn)評(píng)抽樣率≥總處方量的1‰（不少于100張）。麻精藥品處方全樣本抽取。并將不合理處方反饋至各科主任并納入科室質(zhì)量考評(píng)，由科室督促其整改。（二）住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：1、根據(jù)我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》的要求，每次抽取全院25%具有處方權(quán)的醫(yī)生、5/人份病歷；嚴(yán)格按照2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)判；同時(shí)開展對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理及“兩大兩多”以及其他不合理用藥的檢查；2、每月藥品使用總金額及重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額排序前五位醫(yī)生5份/人，納入評(píng)判；3、上級(jí)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)或通報(bào)所涉及藥品的合理性使用評(píng)判；（三）每月首先由藥師對(duì)以上抽取病歷進(jìn)行初篩，然后交藥事管理委員會(huì)專家組集中時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行評(píng)判，最后藥事管理委員會(huì)組織抗菌藥物暨合理用藥管理工作組成員進(jìn)行集體復(fù)議，如遇爭(zhēng)議較大的，通過(guò)投票解決。（四）根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥監(jiān)管的要求以及醫(yī)院日常管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，適時(shí)組織專項(xiàng)檢查。四、處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)及內(nèi)容（一）遵循合理用藥原則，按照：《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，以及四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品“三大類”使用規(guī)范及處方點(diǎn)評(píng)指南，參照藥品說(shuō)明書、“臨床診療指南”等進(jìn)行用藥合理性評(píng)判。（二）門、急診處方主要為處方書寫及用藥基本信息的完整性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)；抗菌藥使用百分率；靜脈用抗菌藥物使用率；注射劑使用百分率；國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率；藥品通用名占處方用藥的百分率；平均每張?zhí)幏浇痤~。（三）麻精藥品處方的規(guī)范化開具應(yīng)100%符合國(guó)家相關(guān)管理規(guī)定。五、處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果（一）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（二）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（三）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1.適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5.用法、用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用藥不適宜情況的。（四）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1.無(wú)適應(yīng)癥用藥；2.無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥的；4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具3種以上（包括3種）藥理作用相同藥物的；5.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上（包括2種）中藥注射劑的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具3種以上（包括3種）中成藥口服制劑的。（五）違背《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》無(wú)指征使用抗菌素或越級(jí)使用抗菌藥物的。六、獎(jiǎng)懲規(guī)定（一）處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，并作為臨床科室及個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量和年度考核的重要依據(jù)。對(duì)合理用藥評(píng)判（抗菌藥物與非抗菌藥物），實(shí)行統(tǒng)一獎(jiǎng)懲制度。經(jīng)濟(jì)處罰：1.門急診處方處罰①處方被評(píng)判為不規(guī)范處方的，每張?zhí)幏搅P5元；②處方被評(píng)判為不適宜處方的，每張?zhí)幏搅P5元；③處方被評(píng)判為超常處方的，每張?zhí)幏搅P10元；麻醉藥品和第一類精神藥品處方被評(píng)判為不合格處方的，每張?zhí)幏搅P20元。2.住院病歷處罰（1）1份病歷評(píng)判為“超常處方”扣20元，病歷判為乙級(jí)病歷；（2）1份違背《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》無(wú)指征使用抗菌素或越級(jí)使用抗菌藥物的按照“超常處方”扣20元，病歷判為丙級(jí)病歷；（3）1份病歷評(píng)判為“不適宜”扣20元；（4）1份病歷評(píng)判為“不規(guī)范”扣20元。（三）行政處罰1.出現(xiàn)以下情況，按照醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，并作為臨床科室及個(gè)人績(jī)效考核和年度評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。（1）1次“超常處方”扣3分；“不適宜”扣2分；“不規(guī)范”扣1分（2）2次“超常處方”扣5分；“不適宜”扣3分；“不規(guī)范”扣2分（3）3次“超常處方”扣7分；“不適宜”扣5分；“不規(guī)范扣”3分2.經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生部門檢查評(píng)判為“不合理“，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)一票否決（考評(píng)不合格），評(píng)判為其他情形，扣5分，年度考核不能評(píng)先評(píng)優(yōu)。3.經(jīng)上級(jí)日常監(jiān)督檢查、醫(yī)院專項(xiàng)檢查、醫(yī)療投訴，并由專家組集體復(fù)議，評(píng)判為濫用藥物者，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)不合格。4.對(duì)評(píng)判2次以上“超常處方”或3次“不適宜處方”且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，誡勉談話。5.藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方（處方適宜、超常處方等）進(jìn)行有效干預(yù)的，應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；①發(fā)現(xiàn)一次扣款5元。②對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害的或引發(fā)醫(yī)患糾紛的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰（四）科主任處罰1.凡科內(nèi)醫(yī)師因