前置胎盤(pán)護(hù)理查房

前置(qiánzhì)胎盤(pán)護(hù)理查房共三十七頁(yè)

孕婦孫蓉萍，女，29歲，住院號(hào)為918599，因“停經(jīng)8+月，陰道流血半個(gè)小時(shí)”于2013年7月6日23：07由急診(jízhěn)120平車送入我科。LMP2012年11月16日，EDC2013年8月23日。孕期定期檢查，未見(jiàn)異常，唐氏篩查未見(jiàn)異常，2013年3月26日我院超提示完全性前置胎盤(pán)。入院診斷為①G2P0+133+2W宮內(nèi)孕活胎待產(chǎn)；②剖宮產(chǎn)再孕；③完全性前置胎盤(pán)。

病例(bìnglì)介紹共三十七頁(yè)病因(bìngyīn)病例(bìnglì)介紹

入院評(píng)估：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP118/68mmHg。意識(shí)清，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹膨隆，無(wú)壓痛。產(chǎn)科檢查：宮高：32cm，腹圍96cm，縱產(chǎn)式，頭位，胎心141次/分，髂前上棘間徑：24cm，

髂嵴間徑:26cm，

骶恥下徑:19cm，盆口下橫徑9cm,陰道流血200ml.輔助檢查：2013-6-26我院B超提示晚孕、單活胎、頭位。完全性前置胎盤(pán)。共三十七頁(yè)病因(bìngyīn)病例(bìnglì)介紹入院后囑絕對(duì)臥床休息，密切注意陰道流血情況，遵醫(yī)囑Q4h聽(tīng)胎心，吸氧3L/分30分Bid,靜脈滴5%GS500mL+硫酸鎂40ml以30滴每分輸入，并教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。7月9日孕婦訴排便困難，遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露輔助通便，地西泮鎮(zhèn)靜。7月10日14:10孕婦突然發(fā)生胎膜早破，羊水清亮，孕婦及家屬要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，共三十七頁(yè)病因(bìngyīn)病例(bìnglì)介紹于7月10日16時(shí)28分剖出一男活嬰，新生兒出生一分鐘評(píng)7分，體重2000g,因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療.術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，給予頭孢硫脒消炎，靜滴縮宮素，肌肉注射益母草收縮子宮等治療。手術(shù)24小時(shí)后停尿管，并自解小便，術(shù)后第3天自解大便，切口愈合好于7月14日順利出院。共三十七頁(yè)前置(qiánzhì)胎盤(pán)定義知識(shí)(zhīshi)回顧胎盤(pán)在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁、側(cè)壁。在28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤(pán)。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及母兒生命。共三十七頁(yè)子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤(pán)面積過(guò)大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩胎盤(pán)異常病因病因(bìngyīn)知識(shí)(zhīshi)回顧共三十七頁(yè)

病因(bìngyīn)知識(shí)(zhīshi)回顧子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。共三十七頁(yè)

主胎盤(pán)附著于宮底而副胎盤(pán)可位于下段近宮頸

胎盤(pán)大而薄，能擴(kuò)展到子宮下段

胎盤(pán)較單胎大而伸展到子宮下段雙胎(shuānɡtāi)胎盤(pán)副胎盤(pán)(tāipán)膜狀胎盤(pán)胎盤(pán)面積過(guò)大知識(shí)回顧共三十七頁(yè)

病因(bìngyīn)知識(shí)(zhīshi)回顧受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。共三十七頁(yè)

病因(bìngyīn)知識(shí)(zhīshi)回顧胎盤(pán)異常:多胎妊娠時(shí)，胎盤(pán)較大而延伸至子宮下段，故前置胎盤(pán)的發(fā)生率較單胎妊娠高一倍。副胎盤(pán)亦可到達(dá)子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口.共三十七頁(yè)知識(shí)(zhīshi)回顧分類(fēnlèi)共三十七頁(yè)

知識(shí)(zhīshi)回顧1.完全性前置(qiánzhì)胎盤(pán)：又稱中央性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)組織

完全覆蓋宮頸內(nèi)口.2.部分性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。分類共三十七頁(yè)

臨床表現(xiàn)癥狀：無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血(liúxuè)（多在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生）。體征：大量出血時(shí)可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克(xiūkè)現(xiàn)象。（腹部）胎先露高浮，15﹪并發(fā)胎位異常，宮縮間歇期,子宮完全放松,有時(shí)可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。知識(shí)回顧共三十七頁(yè)診斷(zhěnduàn)

產(chǎn)前診斷：B型超聲斷層(duàncéng)圖像。出血診斷：無(wú)痛性反復(fù)陰道出血。如出血早，量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。產(chǎn)后診斷胎盤(pán)和胎膜：產(chǎn)前如有出血，分娩后仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)。前置部分的胎盤(pán)有陳舊血塊附著呈黑紫色，如這些改變?cè)谔ケP(pán)的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤(pán)邊緣小于7cm，則為前置胎盤(pán)。知識(shí)回顧共三十七頁(yè)檢查(jiǎnchá)禁忌陰道檢查：僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式時(shí)實(shí)施。必須在有輸血、輸液(shūyè)及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。禁止肛查知識(shí)回顧共三十七頁(yè)對(duì)母親和胎兒(tāiér)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧母親胎兒產(chǎn)后出血胎兒發(fā)育緩慢植入性胎盤(pán)胎位不正產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高共三十七頁(yè)對(duì)母親(mǔqīn)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧產(chǎn)后出血:子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤(pán)完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，因此常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難以控制。共三十七頁(yè)對(duì)母親(mǔqīn)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧植入性胎盤(pán):胎盤(pán)絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可以植入子宮肌層，前置胎盤(pán)偶見(jiàn)并發(fā)植入性胎盤(pán)，胎盤(pán)植入于子宮下段肌層,使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。共三十七頁(yè)對(duì)母親(mǔqīn)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧產(chǎn)褥感染:前置的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤(pán)剝離面，加之多數(shù)產(chǎn)婦因反復(fù)失血而致貧血、體質(zhì)虛弱，產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。。共三十七頁(yè)對(duì)胎兒(tāiér)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧1.胎兒發(fā)育緩慢：因?yàn)榍爸锰ケP(pán)會(huì)引起胎盤(pán)供血不足，使胎兒吸收不到充足的養(yǎng)分而發(fā)育受限。2.胎位不正：如果胎盤(pán)堵住子宮口的話，寶寶就不能安穩(wěn)地以頭朝下的姿勢(shì)固定住。容易引起橫位或臀位。共三十七頁(yè)對(duì)胎兒(tāiér)的影響知識(shí)(zhīshi)回顧3.早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高：前置胎盤(pán)出血大多發(fā)生于妊娠晚期，容易引起早產(chǎn)。前置胎盤(pán)圍產(chǎn)兒的死亡率亦高，可因產(chǎn)婦休克，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重缺氧而死于宮內(nèi)，或因早產(chǎn)生活力差，出生后死亡。共三十七頁(yè)處理(chǔlǐ)處理(chǔlǐ)原則期待療法終止妊娠知識(shí)回顧共三十七頁(yè)處理(chǔlǐ)原則抑制宮縮、止血、糾正(jiūzhèng)貧血及預(yù)防感染.根據(jù)陰道流血量的多少、有無(wú)休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定.知識(shí)回顧共三十七頁(yè)條件：妊娠＜36周,或胎兒體重＜2300克,陰道流血量不多,孕婦全身情況良好，胎兒存活(cúnhuó)者。方法:絕對(duì)臥床,觀察出血量,抑制子宮收縮,鎮(zhèn)靜,止血,糾正貧血,促胎肺成熟,期待至36周.此期禁止性生活、陰道檢查、肛查,預(yù)防便秘.注意：如大量出血、反復(fù)出血，或臨產(chǎn)時(shí)，酌情終止妊娠。期待(qīdài)療法知識(shí)回顧共三十七頁(yè)條件：反復(fù)發(fā)生多量流血甚至休克者;

胎齡＞36周;

胎兒成熟度檢查提示(tíshì)胎兒肺成熟者;

胎齡＜36周,出現(xiàn)胎兒窘迫或胎心異常者。終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)、陰道分娩。

終止(zhōngzhǐ)妊娠知識(shí)回顧共三十七頁(yè)術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)診斷與措施回歸(huíguī)病例一、焦慮和恐懼——與胎盤(pán)中央前置，擔(dān)心陰道大量流血及胎兒安危有關(guān)。1：多與患者溝通，交流，理解病人的感受；2：宣傳前置胎盤(pán)轉(zhuǎn)歸好的病例，告知前置胎盤(pán)的相關(guān)知識(shí)；3：動(dòng)員家庭支持，給予病人安慰；4：創(chuàng)造安靜通風(fēng)無(wú)刺激的環(huán)境，保證充足睡眠。共三十七頁(yè)

術(shù)前護(hù)理診斷(zhěnduàn)與措施二、有陰道大量(dàliàng)流血的危險(xiǎn)——與胎盤(pán)中央前置有關(guān)1：囑病人絕對(duì)臥床休息；2：嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況；3：避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁肛門檢查；4：多進(jìn)水果蔬菜等粗纖維飲食，臥床時(shí)勤翻身，保持大便通暢，避免用腹壓。共三十七頁(yè)回歸(huíguī)病例三、有感染的危險(xiǎn)——與前置胎盤(pán)剝離面靠近子宮口，細(xì)菌易經(jīng)陰道(yīndào)上行感染有關(guān)1保持會(huì)陰部的清潔干燥，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用并及時(shí)更換會(huì)陰墊。2進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。3保持病室安靜，避免各種刺激，進(jìn)行腹部檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁作陰道檢查及肛查。4.遵醫(yī)囑使用有效抗生素預(yù)防感染。共三十七頁(yè)回歸(huíguī)病例四、自理能力缺陷——與絕對(duì)(juéduì)臥床休息有關(guān)1提供良好的休息環(huán)境與睡眠環(huán)境，保持床單位的整潔干燥與病室適宜的溫濕度。2每日進(jìn)行常規(guī)的會(huì)陰清潔與消毒，預(yù)防感染。3給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)攝入含鐵豐富的飲食。4保持大便通暢。5心理護(hù)理，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)知識(shí)，提供情感支持，減輕不良情緒的影響。共三十七頁(yè)

術(shù)后護(hù)理診斷(zhěnduàn)與措施一、有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)(wēixiǎn)——與子宮收縮不好有關(guān)。1：監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽合度2：遵醫(yī)囑予縮宮治療，定時(shí)按壓宮底，觀察宮底高度；3：觀察陰道出血量、色并記錄；共三十七頁(yè)

術(shù)后護(hù)理診斷(zhěnduàn)與措施二、舒適的改變——與切口和子宮收縮疼痛有關(guān)1：保持病室安靜通風(fēng)，床單位平整舒適；2：協(xié)助病人取舒適體位(tǐwèi)，協(xié)助床上翻身；3：衣著柔軟清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊；4：宣教促進(jìn)宮縮的好處；5：指導(dǎo)運(yùn)用非藥物方式緩解不適，如放松、與人交流等；6：指導(dǎo)術(shù)后正確飲食，防止腹脹的發(fā)生。共三十七頁(yè)

術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)診斷與措施三、母乳喂養(yǎng)中斷——與母嬰分離有關(guān)1：宣教(xuānjiào)母乳喂養(yǎng)的好處，樹(shù)立母乳喂養(yǎng)的信心；2：囑產(chǎn)婦2~3小時(shí)擠奶排空乳房一次，保持泌乳通暢；3：指導(dǎo)正確擠奶方法；4：暫時(shí)少進(jìn)食湯類。共三十七頁(yè)

通過(guò)以上護(hù)理措施的實(shí)施，該病人術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，宮底在臍下三橫指，乳汁通暢，切口敷料包扎好，無(wú)滲血滲液。手術(shù)(shǒushù)后第五日順利出院。共三十七頁(yè)1.進(jìn)高熱量，高蛋白，高維生素，富含鐵，易消化飲食；2.產(chǎn)褥期注意休息，適量活動(dòng)；3.產(chǎn)褥期避免性生活及盆浴6周，勤換內(nèi)衣褲，注意會(huì)陰衛(wèi)生；4.指導(dǎo)純母乳喂養(yǎng)4－6個(gè)月，宣教母嬰分離時(shí)的乳房(rǔfáng)護(hù)理；5.產(chǎn)后42天門診復(fù)查，期間如有異常下腹痛，惡露量