【膽結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后各項指標(biāo)的差異探析（論文）15000字】

膽結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后各項指標(biāo)的差異分析目錄TOC\o"1-2"\h\u20732第1章前言 1152701.1膽囊結(jié)石疾病概述 1210651.2臨床常見膽囊切除術(shù)式 3114331.2.1膽囊常規(guī)切除術(shù) 372011.3當(dāng)前臨床常見膽囊切除術(shù)比較與展望 61439第2章研究對象與實驗方法 7180222.1臨床資料 7239292.2病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 8226472.3術(shù)前準(zhǔn)備 93922.4手術(shù)器械及手術(shù)方法 9266602.5觀察指標(biāo) 10161482.5統(tǒng)計方法 1118789第3章實驗結(jié)果 11119703.1膽石癥患者的基本信息 1173453.2膽結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后各項指標(biāo)的差異分析 1214336第4章討論 1314633第5章結(jié)論與展望 18第1章前言1.1膽囊結(jié)石疾病概述人體的膽道系統(tǒng)主要包括肝內(nèi)膽管和肝外膽管。其功能主要是分泌、儲存、運輸膽汁和參與膽汁代謝[1]。肝外膽管包括左右肝管，膽囊管和膽總管。膽囊的主要功能是儲存，膽汁濃縮和粘液分泌。正常情況下，大部分膽汁主要由肝臟產(chǎn)生，儲存在膽囊中。在膽囊中，膽汁可以集中，當(dāng)身體需要進食時，它可以分泌足夠的膽汁來消化食物中的脂肪。膽囊疾病是在上述膽道系統(tǒng)異常時，由于膽囊功能障礙和膽囊成分異常而引起的。是臨床普外科常見多發(fā)病，主要包括膽結(jié)石、膽道息肉、膽囊炎等，其中以膽結(jié)石最為常見和多發(fā)。是指發(fā)生在膽囊或膽管的結(jié)石所引起的慢性疾病[2]。隨著人們生活水平的提高，隨著飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，形成膽結(jié)石的因素更為復(fù)雜，與膽固醇和膽汁酸濃度失衡、膽汁淤積等因素密切相關(guān)。一些膽結(jié)石的形成與區(qū)域和個體體質(zhì)如激素、肥胖、高脂飲食、高血脂、肝硬化等因素有關(guān)。在各種物理或化學(xué)因素的作用下，膽結(jié)石沉淀濃縮形成膽結(jié)石。根據(jù)成分的不同，膽結(jié)石可分為多種類型，包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石等。結(jié)石主要發(fā)生在膽囊。超過80%的膽囊結(jié)石是膽固醇結(jié)石。膽囊色素結(jié)石多見于肝膽體系，特別是肝內(nèi)膽管，占90%以上。臨床上主要使用膽固醇結(jié)石[3]，是膽石癥的主要類型。在不同國家，發(fā)病率存在顯著差異。歐美和西方的膽石癥患病率目前達10%~20%[4]，而在亞洲不同地區(qū)，膽石癥的發(fā)病率范圍為4%~15%，我國成人的發(fā)病率約為8%~11%[5]，結(jié)石的主要成分也在發(fā)生變化，主要是混合性和膽色素型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀夹徒Y(jié)石。膽石癥的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者早期可因小結(jié)石而無癥狀，稱為無癥狀性膽囊結(jié)石。其他癥狀可由暴飲暴食、吃油膩食物、精神壓力過大、嚴(yán)重睡眠不足引起。上腹部輕微疼痛常被誤診為“胃病”等;膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀。常在進食及食用油膩食物后出現(xiàn)。疼痛部位位于右上腹或上腹。可呈陣發(fā)性加重，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。當(dāng)結(jié)石在膽囊和膽管出口處嵌頓或阻塞時，可引起膽囊積液、膽囊炎、急性膽管炎等。[6]。嚴(yán)重的膽囊結(jié)石還會引發(fā)全身繼發(fā)性感染，膽囊在長期慢性炎癥或結(jié)石內(nèi)膽酸、膽堿的刺激條件下，還容易使膽囊粘膜發(fā)生癌變，如果治療不及時，則會造成膽囊惡性病變，將會嚴(yán)重影響患者的生存、生活質(zhì)量，因此及時針對膽囊疾病的治療，顯得尤為重要。目前臨床上對膽石癥的治療主要有手術(shù)治療和保守治療兩種，且多為擇期手術(shù)治療。1882年，德國外科醫(yī)生朗根布赫首次使用腹部t形切口，成功實施了世界首例膽囊切除手術(shù)，開創(chuàng)了現(xiàn)代膽道手術(shù)的新紀(jì)元。然而，這種手術(shù)有明顯的缺陷，主要是由于創(chuàng)傷面積大。損傷嚴(yán)重，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，增加了患者的住院時間和痛苦[7,8]。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到了迅速發(fā)展，并得到了同行的廣泛認(rèn)可。該技術(shù)以其微創(chuàng)、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、外形更美觀等優(yōu)點，迅速應(yīng)用于臨床。然而，目前在我國腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然是主流，但目前也有文獻報道，關(guān)于直視下小切口膽囊切除術(shù)的臨床研究，該項技術(shù)是在直視下盡可能用最小的創(chuàng)傷為膽石癥患者實施膽囊切除術(shù)，此項技術(shù)特點更為直觀，不需要特殊的大型儀器設(shè)備采用小切口手術(shù)，并且能夠及時應(yīng)對術(shù)中腹腔粘連、大出血等意外情況，那么其與腹腔鏡膽囊切除術(shù)之間對比優(yōu)缺點如何，是否存在差異、臨床最終的治療效果如何，對于膽石癥患者選擇不同的手術(shù)方式，是否會影響患者的治療效果，目前對此研究較少。因此，本課題對膽石癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和直視小切口膽囊切除術(shù)進行比較，分別對術(shù)中、術(shù)后患者的相關(guān)臨床指標(biāo)、癥狀等進行分析，分析兩組患者不同手術(shù)方式所造成的不同臨床效果。兩種不同手術(shù)方法之間是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，為臨床工作者提供理論依據(jù)和一定的手術(shù)選擇指導(dǎo)。1.2臨床常見膽囊切除術(shù)式臨床上，大多數(shù)結(jié)石性膽囊炎患者在炎癥控制后一般需要擇期行膽囊切除術(shù)。但是，有些患者由于傳統(tǒng)的觀點，不愿意或不能耐受手術(shù)，會選擇保守治療。目前保守治療方案主要包括:1.嚴(yán)格禁食、禁水和胃腸減壓，以減少膽汁和消化液的分泌，從而減少對胃腸道的損害;2、能量補充，靜脈給藥氨基酸、蛋白質(zhì)、糖水、多種維生素等，保證充足的營養(yǎng)供應(yīng);3.注意糾正酸堿平衡，電解質(zhì)代謝紊亂，尤其是鉀、鈉等代謝失衡。4.積極抗感染、鎮(zhèn)痛、解痙等對癥支持治療。對于一些有基礎(chǔ)疾病的老年特殊患者，還需要監(jiān)測血糖、生化、血氣等指標(biāo)的異常變化，以及心、腦、腎等器官的功能。臨床治療時，應(yīng)動態(tài)觀察患者的病情，并根據(jù)病情的演變隨時調(diào)整治療方案。如果保守治療效果不明顯，病情可以穩(wěn)定和改善，則在擇期進行手術(shù)治療。對于一些臨床上出現(xiàn)膽石癥的患者，臨床上沒有明顯癥狀的屬于無癥狀的膽結(jié)石患者，可以觀察到定期隨訪。1.2.1膽囊常規(guī)切除術(shù)膽囊切除術(shù)是目前治療良性膽囊疾病的經(jīng)典手術(shù)方法。早在1882年，卡爾·朗根布赫就首次使用腹部“T”型切口，成功實施了首次開腹膽囊切除術(shù)，即傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(Open膽囊切除術(shù)，OC)也稱為開腹膽囊切除術(shù)。在后來的認(rèn)知中，100多年來，腹部大切口一直被視為肝膽外科和膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。全世界已經(jīng)開展了大量的膽囊切除手術(shù)。成功地證明了該手術(shù)是一種安全、有效、可靠的手術(shù)方法，并已廣泛應(yīng)用于臨床[9,10]。近年來，由于醫(yī)療器械微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，許多大型醫(yī)院逐漸從傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)過渡到腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但在一些二級或二級以下的醫(yī)院，由于醫(yī)療條件的限制，傳統(tǒng)的膽囊切除方法仍是主要的膽囊切除方法[11]。這種手術(shù)方法的特點是手術(shù)過程簡單，成功率高，但其缺點是創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，后期治療護理等，無形中增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用。這種手術(shù)方式一般采用患者腹部右肋緣下方的切口，以正反結(jié)合的方式切除膽囊。對于膽管結(jié)石患者，在手術(shù)過程中進行膽道探查和取石是可行的。長期存在膽囊慢性炎癥的患者，膽囊壁可出現(xiàn)萎縮、纖維化，甚至與肝臟等周圍組織器官廣泛粘連。分離膽囊三角時，無疑增加了手術(shù)的風(fēng)險和難度。因此，在為這類患者進行手術(shù)時，應(yīng)特別注意手術(shù)的安全性。傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥主要是膽管損傷，這是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。因此，在手術(shù)過程中，要注意操作的熟練程度，合理使用手術(shù)器械，掌握牽引和分離的力度。手術(shù)結(jié)束后，還要注意檢查手術(shù)創(chuàng)面、膽囊床，對滲血、滲液、膽漏等情況，一旦發(fā)現(xiàn)要立即處理，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連、炎癥水腫的情況，必要時要放置引流管，術(shù)后觀察引流量情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.2.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laproscopiccholecystectomy,LC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要按腹部戳孔的數(shù)量分為以下幾種手術(shù)方式:傳統(tǒng)LC是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡手術(shù)組推薦的《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》。提倡“四孔法”腹腔鏡手術(shù)，在劍突下方右側(cè)邊緣、右側(cè)鎖骨中線下緣及，在一定的腹腔鏡設(shè)備和器械下，戳入4個小孔，完成手術(shù)[12];為了使腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在膽囊切除術(shù)中，能夠更好地發(fā)揮其作用，更好地服務(wù)于廣大膽石癥患者，因此嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥至關(guān)重要。目前臨床適應(yīng)癥比較廣泛，手術(shù)適應(yīng)癥主要有:如影響患者的正常工作和生活，如長期反復(fù)發(fā)作的炎癥、慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石、單純性慢性膽囊炎結(jié)石及慢性膽囊炎結(jié)石等，癥狀明顯，并且可以在炎癥得到控制后通過擇期手術(shù)治療[17];雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床并得到醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)中及術(shù)后存在的問題已逐漸引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。首先，放置套管針建立人工氣腹時，動作要輕柔，操作要規(guī)范。當(dāng)腹腔鏡下的晶狀體進入患者腹腔時，要仔細(xì)觀察穿刺部位是否有活動性出血，腹腔內(nèi)是否有臟器與腹膜粘連，有無對鄰近器官的損傷等。[20,21]。尤其在膽囊三角區(qū)，分離膽囊動脈、膽管以及膽總管時，要特別小心謹(jǐn)慎，避免損傷膽管、膽總管、周圍動脈等臟器組織，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)，肝總管、膽囊管、膽總管之間或者與周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清楚，或者存在解剖變異以及在術(shù)中造成醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致血管活動性出血和周圍臟器損傷等，則應(yīng)當(dāng)機立斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，只有嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，遵循手術(shù)操作原則，才能避免不必要的麻煩。特別強調(diào)在分離膽囊動脈時，避免過度游離，鉗夾組織時，避免組織過少導(dǎo)致夾閉過松、脫落等情況，若在術(shù)中考慮存在膽管夾閉過松或者膽道損傷的可能，那么必要時要及時放置腹腔引流管，充分引流注意觀察引流液的顏色、引流量，必要時再給予對癥處理。手術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者的生命體征及腹部體征。查房時要特別注意有無膽漏、活動性出血、切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥。針對術(shù)后患者因麻醉存在并發(fā)癥的情況，醫(yī)護人員要及時告知患者及其家屬，可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐不適癥狀，必要時給予對癥治療。正常情況下，術(shù)后患者的傷口可在出院前進行1-2次換藥治療。對于脂肪液化的患者，有針對性地對傷口進行治療，并鼓勵患者盡快下床。術(shù)后當(dāng)天下床上廁所，防止血栓形成，促進傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床手術(shù)治療效果。1.2.3小切口膽囊切除術(shù)1982年，Dubois[22]首次采用了小切口膽囊切除術(shù)(Minilaparoperation膽囊切除術(shù)，MC)，又稱微創(chuàng)膽囊切除術(shù)(Minintallinvasiation膽囊切除術(shù))。它通過應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)，改進手術(shù)機器和手術(shù)技術(shù)，完成了膽囊切除術(shù)。在直視下，根據(jù)一定的微創(chuàng)操作規(guī)范，在腹壁切開約2?3厘米的小切口。術(shù)中一般選擇右側(cè)肋緣下切口，經(jīng)腹直肌外2/3斜切口或縱切口(大小約2.0~3.0厘米)。入腹后，用兩塊無菌帶線紗布，分別分隔十二指腸、結(jié)腸以及周圍的網(wǎng)膜組織，將膽囊、Calot's三角充分顯露出來，利用一定的特殊機械設(shè)備進行手術(shù)探查。逐步分離漿膜層、膽囊管以及膽囊動靜脈血管，分別夾閉、結(jié)扎、剪斷，游離膽囊床，切除膽囊，檢查膽囊床是否有滲血，用紗布壓迫止血，必要時可選用一些止血材料預(yù)防術(shù)后再次出血，仔細(xì)檢查無活動性出血及膽漏后，隨即便逐層縫合切口，必要時可放置引流管。該手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查主要包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等血液生化常規(guī)，以及b超、x線等常規(guī)影像學(xué)檢查。對于年齡較大的患者，必要時應(yīng)注意排除其他基礎(chǔ)疾病。術(shù)前常規(guī)禁食、放水，對于操作者要求熟練操作的解剖結(jié)構(gòu)清楚，可以保證手術(shù)安全順利。術(shù)后常規(guī)護理，注意觀察患者血壓等生命體征平穩(wěn)，注意觀察切口有無出血、神葉、紅腫等，有無腹痛、腹脹、腹膜刺激等，及時發(fā)現(xiàn)并分析原因，對癥治療。尤其是老年患者，要及時引導(dǎo)及早下床，避免下肢深靜脈血栓和褥瘡的形成，有利于切口的快速愈合，腸道功能和膀胱功能的快速恢復(fù)。1.3當(dāng)前臨床常見膽囊切除術(shù)比較與展望法國外科醫(yī)生PhilippeMouret首次開展了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laproscope膽囊切除術(shù)，LC)1987年，在微創(chuàng)外科膽囊手術(shù)方面取得了里程碑式的進展，促進了內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛研究、推廣和應(yīng)用。腹腔鏡技術(shù)結(jié)合了手術(shù)治療和光學(xué)技術(shù)的原理，將腹腔的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在外科醫(yī)生的視野中，并利用細(xì)膩靈活的手術(shù)器械對患者的器官或病灶進行操作，減少了患者的創(chuàng)傷。近年來，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已被設(shè)計用于研究各種學(xué)科，如腹腔鏡疝修補術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡腸造口術(shù)和胃大部切除術(shù)、婦科子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等。[23-25]使外科手術(shù)從開放手術(shù)逐步發(fā)展到微創(chuàng)手術(shù)的新時代，開啟了外科手術(shù)的新篇章。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為了跟上時代的步伐，我國1991年將腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)引入中國，并迅速被臨床醫(yī)生應(yīng)用。腹腔鏡技術(shù)在我國也獲得了快速發(fā)展，先由大中型城市三級以上的醫(yī)院率先開展，后逐漸向下級醫(yī)院輻射，部分條件優(yōu)越的二甲醫(yī)院也開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，目前在我國基本已經(jīng)全面展開，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)普及，成為臨床醫(yī)師的一種常規(guī)手術(shù)。該手術(shù)具有顯著優(yōu)點:創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，切口小，術(shù)后患者恢復(fù)快，減少住院時間。除膽石癥患者外，腹腔鏡是首選。對于膽囊息肉等良性膽囊疾病患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也是首選手術(shù)方式，逐步取代傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，但隨著世界范圍的廣泛發(fā)展，這種手術(shù)也逐漸暴露出它的一些缺點。實施此項手術(shù)，需對病人進行全身麻醉，建立二氧化碳?xì)飧?，那么二氧化碳?xì)飧箤Σ糠植∪撕粑㈦娊赓|(zhì)水平等會存在一定的影響，同時手術(shù)相關(guān)的儀器設(shè)備費用也較高，限制了其在廣大基層醫(yī)院的廣泛開展應(yīng)用，同時對于部分手術(shù)存在中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險，對于術(shù)者的技術(shù)熟練程度也有相應(yīng)的要求。為了克服上述不足，科研人員不斷求索，大膽創(chuàng)新，微創(chuàng)的思想已經(jīng)深入人心。無論是在手術(shù)操作技巧上，還是在手術(shù)器械的不斷改進上，他們都勇于創(chuàng)新，大膽改革。最后，在杜波依斯1982年提出的小切口膽囊切除術(shù)(minilaparo-tomiic膽囊切除術(shù)，MC)[26]的新概念和啟發(fā)下，國內(nèi)學(xué)者姚偉率先開展了直接視覺Minintall微創(chuàng)膽囊切除術(shù)(directvisioninvasistic膽囊切除術(shù)，DVMC)2002年[27]。與MC相比，該手術(shù)具有以下優(yōu)點:第一，患者術(shù)前無需用胃管進行胃腸減壓，無需留置導(dǎo)管，從而減少了恐懼和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率;當(dāng)前，科技的不斷飛速發(fā)展，科技的快速進步無形中也帶動了外科手術(shù)相關(guān)儀器的快速進展，手術(shù)操作技術(shù)也在不斷改進和完善。膽囊切除手術(shù)也朝著更加方便、微創(chuàng)、安全的方向發(fā)展。術(shù)后患者傷口恢復(fù)快，手術(shù)費用少，住院時間短。一些更先進的手術(shù)方法也在不斷更新和改進。2005年，美國提出NOTES的概念在《通過自然腔進行內(nèi)窺鏡手術(shù)評估與研究協(xié)會(NOSCAR)》白皮書中正式提出[29]。其主要思想是通過人體的自然通道，如肛門、尿道、口腔等，將軟式內(nèi)窺鏡插入體內(nèi)，從而進行各種外科手術(shù)。但在實際操作中，也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處，NOTES器械由于是在常規(guī)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是在腹腔鏡輔助的作用下進行手術(shù)操作，然而內(nèi)鏡本身具有的柔軟和易彎曲的特性，因此手術(shù)時穩(wěn)定性較差，術(shù)后留下的通道有時不易閉合，腹腔存在術(shù)后感染的可能，若要被廣泛應(yīng)用到臨床，還需要進一步的深入研究和臨床階段的實驗。因此，本課題旨在進一步探討和研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)和直視小切口膽囊切除術(shù)兩種微創(chuàng)手術(shù)方式在臨床治療效果、適用性、安全性、術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異。收集兩種不同手術(shù)方式的膽石癥患者的臨床病例資料，進行對比分析，以期為臨床治療找到一種較好的手術(shù)效果、患者痛苦少、術(shù)后并發(fā)癥最少、安全性高的手術(shù)方案提供一定的理論依據(jù)，便于臨床應(yīng)用。第2章研究對象與實驗方法2.1臨床資料選取我院普外科2016年6月至2017年6月接受微創(chuàng)手術(shù)治療的93例膽結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)患者自愿選擇手術(shù)的方式隨機分為兩組。對照組選擇小切口膽囊切除術(shù)，觀察組選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對照組46例，男24例，女22例，年齡分布為23-46歲，平均年齡（34.58±6.73），平均病程（5.59±2.16）年，其中多發(fā)結(jié)石20例，單發(fā)結(jié)石26例，石頭直徑1-2厘米，平均直徑為（1.53±0.28)厘米;觀察組患者47例，男性患者25例，女性患者22例，年齡分布26-49歲，平均年齡（37.53±6.98）歲，其中多發(fā)結(jié)石18例，單發(fā)結(jié)石29例，結(jié)石直徑2-3cm，平均直徑（2.54±0.63）cm。收集患者的住院信息，術(shù)中及術(shù)后手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時間等。比較兩組患者的年齡、性別、病情及結(jié)石直徑等基線數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義和可比性?；颊唧w格檢查，主要包括身高、體重和血壓等，各項體格檢查指標(biāo)，均由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的2-3醫(yī)療人員，按照一定的測量標(biāo)準(zhǔn)進行檢查，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，身高精確到0.1cm，體質(zhì)量精確到0.1kg。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高平方2(m2)。腰圍測量時，被測量者直立，兩腳左右分開30-40cm距離，測量位置在髂前上嵴、第12肋骨下連線的中間區(qū)域，測量正常呼氣末腰圍大小精確到0.1cm。血壓測量:使用均勻校正的臺式水銀血壓計測量右肱動脈的血壓。每位患者測量血壓3次，取平均值。影像腹部超聲檢查，都有多年臨床經(jīng)驗的影像醫(yī)生，進行空腹腹部超聲波檢查進行體格檢查。超聲儀器采用統(tǒng)一臺儀器，在檢查前8小時禁食水，檢查時囑咐患者配合檢查醫(yī)師，必要時可隨時調(diào)整患者體位，以便于觀察結(jié)石的移動情況。檢查膽囊時，將探頭置于右肋緣與腹直肌外緣交界處，緩慢傾斜，仔細(xì)檢查膽囊的大小、輪廓及結(jié)石的數(shù)量，并檢查肝臟的內(nèi)外狀況，有無結(jié)石梗阻，等，檢查各級肝管。根據(jù)《超聲診斷學(xué)》“膽石癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”(第一版):彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有穩(wěn)定的高回聲團塊伴聲影，隨體位改變移動時可診斷為膽囊結(jié)石;膽管擴張，膽管腔后有穩(wěn)定的高回聲團伴聲影。高回聲團塊與膽管壁之間的清晰邊界可被診斷為膽管結(jié)石。2.2病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從以下幾個方面：1）病史：有吃油膩食物、厭油的病史，右上腹部疼痛，向右肩背部放射；2)征象:右上腹部壓痛、反彈痛，呈Morpheus征陽性;3)實驗室檢查:b超提示:膽囊結(jié)石，膽囊炎，肝內(nèi)外膽管擴張。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)納入標(biāo)準(zhǔn):膽囊結(jié)石診斷明確，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)無膽管結(jié)石，無手術(shù)禁忌癥，同意手術(shù)治療。3)無腹部手術(shù)創(chuàng)傷等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病史。4）認(rèn)知能力沒有缺陷，身體武嚴(yán)重殘疾，能獨立完成體檢和調(diào)查問卷者；4）參與者均需簽署研究的知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有心衰、呼吸衰竭以及心肌梗塞6月內(nèi)的等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；2)急性膽囊炎急性起病，腹膜炎患者持續(xù)3天以上;3)血液系統(tǒng)疾病和其他凝血障礙患者;4)肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石或疑似惡性腫瘤的患者;5)多次上腹部手術(shù)和Mirizzi綜合征患者。2.3術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查，包括血、尿常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能檢查，對于年齡在40歲以上的患者還需進行心電圖、胸片等相關(guān)檢查。兩組93例患者均無手術(shù)禁忌癥。(1)腹腔鏡手術(shù)組:術(shù)前禁食8小時，禁水6小時，留置胃管，常規(guī)腸道清潔，必要時留置導(dǎo)管，術(shù)前半小時給予預(yù)防性抗生素。（2）直視小切口微創(chuàng)組：常規(guī)清理腸道，術(shù)前6小時禁食、水，無需留置胃管、尿管，必要時留置導(dǎo)尿管和術(shù)前半小時給予預(yù)防性抗生素。2.4手術(shù)器械及手術(shù)方法2.4.1小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)器械及手術(shù)方法1）手術(shù)專用器械；2）電刀、電凝系統(tǒng)；3）冷光源系統(tǒng)；4）負(fù)壓沖洗、吸引系統(tǒng)；5）相關(guān)影像設(shè)備?；颊呷∑脚P位，行連續(xù)硬膜外麻醉，在劍突下偏右肋緣下斜切口，切口長約5cm的縱行切口，逐層切開皮膚剝離，進入腹腔，放置微創(chuàng)器械，探查腹腔見腹腔內(nèi)無明顯腹水及滲液，在直視下沿著肝的邊緣找到膽囊，提起膽囊體部，在膽囊管移行處剪開/分離漿膜，分離膽囊三角，根據(jù)患者膽囊及周圍相關(guān)組織周圍之間的解剖關(guān)系，仔細(xì)分離、游離出膽囊壺腹、膽囊管，膽總管，充分游離膽囊管，利用肽夾切斷膽囊動脈、膽囊管，實施順行的方式切除膽囊，檢查有無活動性出血、膽漏。手術(shù)后，進行儀器計數(shù)并關(guān)閉腹部并縫合皮膚，并保留引流管。術(shù)后密切觀察患者生命體征等情況的變化，并將切口層層縫合。2.4.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)器械及手術(shù)方法所需手術(shù)的主要器械：1）腹腔鏡；2）電刀電凝系統(tǒng)；3）光源、影像系統(tǒng)；4）氣腹裝置（穿刺器/穿刺針等）；5）沖洗、吸引裝置；6）腹腔鏡專用器械。具體方法：患者取平臥位，并以氣管插管的方式給予患者進行全身麻醉，麻醉后行常規(guī)消毒鋪巾，取患者臍部下緣為切口，切口長度約1cm左右，實施二氧化碳?xì)飧箟?，并正確對氣腹壓值進行設(shè)定，以13mmHg氣腹壓為準(zhǔn)，于患者腹部作3個小孔于右側(cè)肋緣下及劍突下，利用腹腔鏡對患者腹部進行探查，將膽囊充分暴露并將其抬高，用抓鉗抓住膽囊體，牽拉膽囊，分離周圍組織，充分暴露膽囊三角，分離膽囊管、肝總管、膽囊動脈，分別用肽夾夾閉后切斷，根據(jù)患者實際情況以順行結(jié)合逆行的方式將膽囊切除，將膽囊移至腹壁口，將膽汁抽出后，切除后護理人員對膽囊殘端進行清理，防止遺留患者腹腔，并使用0.9%的氯化鈉溶液進行腹腔沖洗后，對相關(guān)醫(yī)療器械進行清點，防止遺漏，確定后關(guān)腹及縫合皮膚，留置引流管。手術(shù)后，護理人員應(yīng)密切觀察患者體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓等的變化，并注意患者切口是否出現(xiàn)紅腫、疼痛、感染等情況，觀察記錄顏色、性質(zhì)、和病人引流液的引流。必要時給予患者抗生素治療，防止感染，定期更換患者切口敷料，并保持切口及周圍皮膚干燥清潔，注意防止引流管脫落、折疊、堵塞等。護理人員應(yīng)告知患者術(shù)后不要喝牛奶和豆?jié){，以防腹部脹氣，主要是液體和易消化的食物。2.5觀察指標(biāo)2.5.1一般資料主要收集患者的年齡、性別，疾病診斷，是否患有心、腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前的常規(guī)檢查生化指標(biāo)以及影像學(xué)實驗室檢查，血尿常規(guī)、疾病史以及家族傳染病史等。2.5.2相關(guān)觀察指標(biāo)術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后觀察指標(biāo):并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時間、切口感染率、膽管損傷、膽漏、術(shù)后住院時間、兩種手術(shù)方式患者術(shù)后恢復(fù)情況等。2.5統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進行整理分析，采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料的采用率或構(gòu)成比表示兩組間比較采用2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第3章實驗結(jié)果3.1膽石癥患者的基本信息對照組患者46例，男性患者24例，女性患者22例，年齡分布23-46歲，平均年齡（34.58±6.73）歲，病程2-11年，平均病程（5.59±2.16）年，其中多發(fā)結(jié)石20例，單發(fā)結(jié)石26例，結(jié)石直徑1-2cm，平均直徑（1.53±0.28）cm；觀察組患者47例，男性患者25例，女性患者22例，年齡分布26-49歲，平均年齡（37.53±6.98）歲，其中多發(fā)結(jié)石18例，單發(fā)結(jié)石29例，結(jié)石直徑2-3cm，平均直徑（2.54±0.63）cm。收集患者的住院信息，術(shù)中及術(shù)后手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時間等。比較兩組患者的年齡、性別、病情及結(jié)石直徑等基線數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義和可比性。名稱膽囊結(jié)石年齡（`x±s）36.06±4.45性別（男）49（女）44小切口膽囊切除術(shù)46腹腔鏡膽囊切除術(shù)47表1膽囊疾病患者基本信息3.2膽結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后各項指標(biāo)的差異分析小切口膽囊切除術(shù)患者(對照組)46例，其中男性患者24例，女性患者22例，共47例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，兩組患者手術(shù)方式不同，比較出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間進行統(tǒng)計分析。對照組患者術(shù)中出血量平均為74.62±6.23mL，住院時間平均為7.68±1.77天，胃腸功能恢復(fù)時間平均為19.59±3.61小時；實驗組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者平均出血量63.61±5.28毫升，平均住院時間5.23±1.20，胃腸功能平均恢復(fù)時間15.25±3.88小時;兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。小切口膽囊切除術(shù)組術(shù)后切口感染4例，導(dǎo)管堵塞5例，膽管損傷1例，膽管漏0例，并發(fā)癥發(fā)生率21.74%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)組術(shù)后切口感染1例，導(dǎo)管堵塞2例，膽管損傷0例，膽管漏0例，并發(fā)癥發(fā)生率6.38%。組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）住院時間（天）胃腸功能恢復(fù)時間（h）對照組4674.62±6.237.68±1.7719.59±3.61觀察組4763.61±5.285.23±1.2015.25±3.88t值-9.2017.8285.582P值-0.0000.0000.000圖1膽囊結(jié)石患者兩種術(shù)式術(shù)中出血量、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間比較組別例數(shù)切口感染導(dǎo)管堵塞膽管損傷膽管漏并發(fā)癥的發(fā)生率對照組46451010（21.74）觀察組4712003（6.38）χ2值4.559P值0.033圖2膽囊結(jié)石患者兩組術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）第4章討論膽石癥的流行已有數(shù)千年的歷史。早在公元前，就在保存的古埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)了膽結(jié)石的存在[30]。在我國于1975年，對湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓進行發(fā)掘時，就發(fā)掘了一具距今2151年的男性尸體，發(fā)現(xiàn)其膽囊內(nèi)存在270顆膽結(jié)石。膽結(jié)石主要是指發(fā)生在膽囊，以及肝內(nèi)、肝外膽管各級的結(jié)石。是普外科常見的肝膽膽道系統(tǒng)疾病。膽石癥發(fā)病率高，雖然死亡率低，但作為一種慢性非傳染性疾病，患者及其家屬仍需承擔(dān)一定的健康壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究顯示，在美國等歐洲發(fā)達國家，每年確診為膽石癥的門診量約為300,000人，住院醫(yī)療費用高達20億多美元[31]，每年大約有10%-25%的臨床無癥狀膽石癥患者。臨床癥狀會在一些誘因下出現(xiàn)，而在這些有臨床癥狀的患者中，約有20%的患者會發(fā)展為急性膽囊炎[32]，如果不及時診斷和治療，膽石癥會誘發(fā)急慢性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸、膽囊癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。這些并發(fā)癥有時會嚴(yán)重危害患者的生命和健康。它甚至?xí)＜盎颊叩纳黐33,34]目前治療膽石癥，手術(shù)仍然是最重要和有效的治療方法，可以達到根治的目的。在歐美國家，根據(jù)研究統(tǒng)計，每年約有70-750,000名膽石癥患者需要進行膽囊切除術(shù)治療[35,36]。影響膽結(jié)石形成的因素很多，機制也比較復(fù)雜。有些是先天條件形成的，不能改變，包括種族背景、年齡增長、性別、家族史或遺傳因素等，而另一部分影響膽石癥患者的因素，可以通過生活習(xí)慣的改變在一定程度上調(diào)整，減少患者膽結(jié)石的形成，如適當(dāng)減肥、減肥和定期注意加強鍛煉以養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等。[37]。但最新研究報告顯示，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展和居民生活水平的提高，身體活動量在逐漸減少，肥胖和超重的患病率逐年增加。在最新的《中國居民營養(yǎng)與慢性病報告》中，中國成人肥胖率從2002年的2.1%增長到2012年的6.4%[38]。同時，研究還發(fā)現(xiàn)，我國居民的日常飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化。逐漸以高糖高脂飲食為主。由此引發(fā)的心腦血管疾病，使慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐漸上升，成為患者死亡的主要原因之一。它也是膽石癥患者的高危因素。這些危險因素的變化增加了心腦血管疾病的發(fā)病率，是否也增加了膽石癥的發(fā)病率，目前，這方面的研究報道相對較少?；诖耍覀冊陂L期的臨床實際工作中，對我院膽石癥患者進行了長期的觀察和隨訪，觀察和研究膽石癥的發(fā)病情況，并分析其相關(guān)高危的影響因素，并將膽石癥患者的基本信息資料進行整理和分析，以便為后繼進一步深入研究提供理論基礎(chǔ)。膽道疾病是肝膽外科的常見病，尤其是膽囊結(jié)石疾病。主要人口為中青年。在大多數(shù)情況下，膽石癥的發(fā)病率會隨著年齡的增長而增加。呈明顯上升趨勢[39]，膽道疾病的發(fā)生發(fā)展與多種因素有明顯的相關(guān)性。目前的研究發(fā)現(xiàn)，脂代謝異常、肥胖、激素分泌紊亂、肝硬化、消化系統(tǒng)疾病[40]。其臨床主要表現(xiàn)為厭油膩食物、右上腹部隱痛、按壓痛、膽絞痛等不適，一般影像學(xué)B超可明確診斷。當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽囊炎時，可出現(xiàn)上腹部絞痛或者劇痛，呈放射性痛疼等，體檢可有肌緊張、壓痛和反跳痛，墨菲征可呈現(xiàn)陽性，長期反復(fù)發(fā)作的患者可引起肝功能的損害，引起肝功能生化指標(biāo)異常，臨床可表現(xiàn)輕微的黃疸。病情嚴(yán)重時可發(fā)展為化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎等，臨床上可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)感染休克，如不能及時治療，可危及患者生命。膽結(jié)石是否需要手術(shù)治療主要根據(jù)患者的具體情況，視結(jié)石的大小和位置而定。一旦日常工作、生活或病情變化受到影響，保守治療無效，則擇期手術(shù)。在膽石癥的治療中，最徹底的治療仍然是手術(shù)治療。膽囊切除術(shù)可徹底治愈，是治療膽結(jié)石等膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以往以開放手術(shù)為主，腹部切口創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，患者恢復(fù)慢，且術(shù)后并發(fā)癥多，如切口感染、住院時間長、患者費用增加、老年患者難以耐受等。因此，其廣泛的臨床應(yīng)用受到限制。因此，探索一種創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)中出血量少、術(shù)后傷口恢復(fù)快的手術(shù)方法，一直是臨床醫(yī)生和研究者關(guān)注的熱點研究課題。近年來，隨著醫(yī)療器械內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，利用腹腔鏡技術(shù)進行膽囊切除術(shù)得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用在膽囊結(jié)石等膽囊疾病中。與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，它具有明顯的優(yōu)勢，如手術(shù)視野更清晰、更廣泛、創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后患者恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少[41]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床后，得到了廣大患者的認(rèn)可。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡技術(shù)所取代。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸成為膽囊疾病的臨床治療方法?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”[42]。腹腔鏡技術(shù)雖然在臨床上受到了廣大患者的好評，但也有其不足之處。眾所周知，在腹腔鏡手術(shù)過程中，一旦發(fā)生醫(yī)源性損傷，如膽囊動脈和膽管損傷，就會出現(xiàn)不可挽回的錯誤;同時，還會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在穿刺建立氣腹的過程中，容易損傷腸管和其他器官;當(dāng)電刀進行分離/止血過程時，很容易損壞周圍的肝臟并引起熱損傷。更換手術(shù)器械、腹腔鏡聚焦錯誤等會對周圍組織和器官有潛在損傷的風(fēng)險[43]。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，科研人員提出了直視下的微創(chuàng)手術(shù)器械，對膽囊疾病進行直視膽囊切除術(shù)。該技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，基本彌補了上述不足。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、患者恢復(fù)快、人工全身麻醉及氣腹、安全性高、無需留置導(dǎo)管等優(yōu)點[44,45]。主要通過腹部直視，可以更好地識別和分離周圍的組織結(jié)構(gòu)，并在手術(shù)中隨時擴大切口以應(yīng)對突發(fā)事件，有效抑制膽道、心臟反射等嚴(yán)重并發(fā)癥，減輕患者的痛苦[46]。隨著直視微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善，在心臟外科、婦科外科等領(lǐng)域得到應(yīng)用，取得了滿意的臨床效果[47,48]。微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，更容易被廣大患者接受，顯著提高了手術(shù)質(zhì)量，減輕了患者的痛苦。同時，微創(chuàng)技術(shù)可以減少手術(shù)對患者的心理創(chuàng)傷，減輕患者的精神壓力?，F(xiàn)已大量臨床實踐表明，微創(chuàng)直視下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，正在向更科學(xué)性、更有效性、合理性方面發(fā)展，其操作將更簡單，更加符合微創(chuàng)、便捷等的要求。本課題篩選了我院收治的膽囊結(jié)石患者93例，其中46例采用小切口膽囊切除術(shù)治療，47例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的年齡分別為（34.58±6.73）歲和（37.53±6.98）歲。對照組平均病程為（5.59±2.16）年，其中多發(fā)結(jié)石20例，單發(fā)結(jié)石26例，平均直徑為（1.53±0.28）cm，觀察組平均年齡為（37.53±6.98）歲，其中多發(fā)結(jié)石18例，29例單枚結(jié)石，結(jié)石直徑2-3cm，平均直徑（2.54±0.63）cm。兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)，說明兩組不同手術(shù)方式患者的年齡基數(shù)相同。該課題在篩選患者病例資料時，不同手術(shù)方式的兩組患者在自身疾病和并發(fā)癥方面、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥以及術(shù)后感染情況等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（p＞0.05），這為后繼實驗課題設(shè)計研究、數(shù)據(jù)指標(biāo)的對比提供了更好的可比性和可靠性，使得統(tǒng)計分析結(jié)果更加真實可靠。治療后，兩組患者均痊愈出院，術(shù)中指標(biāo)均為小切口膽囊切除術(shù)(對照組)。術(shù)中平均出血量74.62±6.23毫升，平均住院時間7.68±1.77d，胃腸功能平均恢復(fù)時間19.59±3.61h;實驗組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者平均出血量為63.61±5.28mL，平均住院時間為5.23±1.20d，平均胃腸功能恢復(fù)時間為15.25±3.88h。上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間明顯低于小切口微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血量也明顯少于小切口膽囊切除術(shù)。因此，對于有某些基礎(chǔ)疾病的老年患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)更安全，可顯著提高患者的臨床治療效果;在術(shù)后恢復(fù)方面，小切口膽囊切除術(shù)組術(shù)后切口感染4例，導(dǎo)管堵塞5例，膽管損傷1例，膽管漏0例，并發(fā)癥發(fā)生率21.74%，而術(shù)后切口感染1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)組2例導(dǎo)管堵塞，0例膽管損傷，0例膽管漏，并發(fā)癥發(fā)生率6.38%。臨床上我們還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后排氣時間短，術(shù)后早期進食下床，早期腸道功能可更早恢復(fù)，顯著提高了患者的臨床治療效果。小切口膽囊切除術(shù)明顯縮短了患者的住院時間，減少了患者的住院費用。這與孫、蔣等人的觀測結(jié)果一致[49,50]。此外，小切口膽囊切除術(shù)組切口感染4例，膽管損傷1例，導(dǎo)管堵塞5例，并發(fā)癥發(fā)生率21.74%;在手術(shù)器械方面，兩組患者的主要部位相同，但也存在一定差異。首先，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡系統(tǒng)是其核心部分，也是小切口膽囊切除術(shù)的一大區(qū)別。小切口膽囊切除術(shù)不需要這種儀器。在我們的臨床實踐中，使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)來完成手術(shù)，主要是通過顯示，將實際操作呈現(xiàn)出來，從而完成手術(shù)[51]。而影像系統(tǒng)里面的成像與我們實際操作圖像是相反的方向，對于初學(xué)者來說會存在不適應(yīng)的現(xiàn)象，故此需要臨床醫(yī)師一段時間的專門訓(xùn)練和培訓(xùn)，才能在實際操作過程中游刃有余，減少不必要的手術(shù)失誤，提高手術(shù)的成功率。當(dāng)然目前為了解決此類問題，現(xiàn)在臨床教學(xué)開發(fā)了手術(shù)模擬操作系統(tǒng)教學(xué)，使操作者在正式手術(shù)前，可以多次重復(fù)練習(xí)，促使腹腔鏡技術(shù)得到快速的發(fā)展和推廣。小切口膽道切除術(shù)不需要通過內(nèi)窺鏡檢查完成。手術(shù)主要在直視下直接用肉眼進行。但是，切口小，手術(shù)視野窄，會在一定程度上影響操作員和助手的操作。實際操作和平時訓(xùn)練相對困難，訓(xùn)練時間會更長;其次，腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需要在全麻下，利用腹腔穿刺針刺穿腹壁，建立人工通道，讓腹腔鏡系統(tǒng)置于其中，而隨著腔鏡技術(shù)的飛躍發(fā)展，腹腔鏡已有原來的四孔發(fā)展到現(xiàn)在的主流二孔和三孔方向，然而仍然存在一些問題，術(shù)后會在腹壁留下手術(shù)疤痕，尤其對于一些愛美人士來說，腹壁手術(shù)疤痕是不能接受的。因此，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還需要不斷完善，微創(chuàng)才能真正做到其微創(chuàng)，在保證治療效果的同時，變得更加美觀。小切口膽囊切除術(shù)只需要腹壁的小切口即可完成手術(shù)。隨著醫(yī)療器械的快速發(fā)展和進步，切口越來越小，但其瘢痕問題也亟待解決，需要我們后續(xù)的研究和探討;最后，眾所周知，開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要建立人工氣腹，這就需要人工氣腹機才能完成，而其中需要的一個重要條件就是在全身麻醉生效后才能完成。[52]然而，全身麻醉需要插入胃管和尿管，這會導(dǎo)致患者在手術(shù)前感到不舒服，并且術(shù)后排尿習(xí)慣可能會改變和其他不適合的癥狀，甚至對一些患者來說，有潛在的尿路感染風(fēng)險。而小切口微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，則利用連續(xù)硬膜外麻醉，可以不需用胃管、尿管，從而避免上述的潛在不良情況出現(xiàn)的風(fēng)險，同時小切口直視膽囊切除術(shù)需要用腹壁拉鉤以及紗布分開大網(wǎng)膜和膽囊，對于一些有過上腹部手術(shù)史的患者，可以直接進行粘連松懈術(shù)，然后再進行手術(shù)膽囊切除，但在手術(shù)過程中，使用拉鉤等過程時，要