肺栓塞診治指南

肺血栓栓塞癥定義◆肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統為其發(fā)

病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓

塞等?！舴窝ㄋㄈ?

PTE)

是指來自靜脈系統或右心的血

栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和

呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。

PTE

是最常見PE。

可導肺心病.◆15%

發(fā)生梗死◆深靜脈血栓形成(

DVT)流行病學◆西方：0.5◆中國：少見病，原因：診斷手段高危人群：◆1重大手術后。(搭橋)◆

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術后。(骨折、)◆3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)?！?/p>

5長期臥床不起。

6妊娠和產后。

7

其

它

：

>60

歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理◆50~90%

來源于下肢深靜脈◆多部位多見◆栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，

肺心病◆神經體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓臨床癥狀◆癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：◆

1、呼吸困難；

2、胸痛；◆

3、暈厥；◆

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸體征：◆一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮

鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應體征；

二、心臟體征：心率快，P2

亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。輔助檢查：◆一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500

mg

/1)

PaO?下降。◆二、胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動脈高壓而出現相應的

影像學改變(見肺源性心臟病)?！羧?、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG

改變是QRS

電軸右偏、肺型P波，SIQIIITIII型(即I導

聯S波加深，III導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓

塞。多于發(fā)病后5

-

2

4

小時內出現，數天至3周后

恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。肺栓塞心電圖：胸導聯T波倒置，尖銳對稱·右肺動脈及右肺上下動脈栓塞：胸導T波尖銳對稱性

倒

置

，QmTm肺栓塞時SIQmTm·右肺動脈干及右下肺動脈栓塞：①S?QmTm;②AVR導聯R波增高③

胸導ST段輕度壓低。心電圖改變之三：

aVR導聯R

波增高·aVR

導聯可以表現為R振幅增高，且伴有ST段的抬高。·

相對于V1-V3導聯T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時間長，受其他干擾因素(如肺氣腫等)影響較小。·R振幅的大小可以較為準確的反應出肺動脈壓的高低?！羲?、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺

動脈主干及其左右分支有無阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增強掃描：可

顯示段以上的大血管栓塞的情況；◆六、核磁共振(MRI)

:

可顯示肺動脈或左右

分支的血管栓塞?！羝摺⒎派湫院怂胤瓮?灌注(V/Q)掃描：目前

常用的無創(chuàng)性診斷PE

的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布

的V/Q

不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率>

95

%

。V/

Q顯像的表現可分為◆(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注

呈典型缺損(V/Q

不匹配);◆(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺

實質性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。

(

3

)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。◆八、肺動脈造影(CPA

):

CPA

是目前診斷PE

最可

靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有

一定創(chuàng)傷性?！?、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃描

不能確診。又不能排除PE

者：◆

2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術者。◆九、下肢深靜脈檢查：◆

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現下肢血栓形成。診斷◆

一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現者，有以下臨床表現

者應疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三

聯征。3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、暈厥或心律失常。4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性。◆二、對可疑的病人作進一步檢查(如上述)。如經

薄層螺旋CT

或超高速薄層CT

增強掃描，或

ECT

(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應爭取進一步做肺動脈造影。◆三、需要與急性心肌梗塞、急性左心衰竭、支氣

管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。鑒別診斷一、冠心病

二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型◆一、急性肺血栓栓塞癥◆1、大面積PTE:休克、低血壓

◆2、非大面積PTE:◆二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓

◆1、肺動脈高壓

2、肺心病急性肺栓塞的治療◆一、急救措施

1.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈

胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)

3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能：吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，

必要時氣管插管人工通氣?！舳⑷芩ㄖ委煛?、溶栓指征：大面積PTE

在2周內◆2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發(fā)

性顱內出血

3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾

病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等?！?、溶栓并發(fā)癥及注意事項：◆主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%

。

因此應該注意：◆

(1)在溶栓期間應避免作穿刺，要使用保留針頭。◆(2)要監(jiān)測血小板，D-

二聚休，凝血酶原時間(PT)

,

全血凝固時間(ACT),

活化的部分疑血活酶時間APTT?！?3)如有出血時予以6-氨基已酸治療；嚴重者可補充

纖維蛋白原或輸新鮮全血。◆5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：◆(1)溶栓藥物與用法：◆

①尿激酶(Urokinase)用

法

2

萬u/kg

溶于0.9%

NS10Oml

或

5

%GS100ml

中，2小時內滴完。②鏈激酶：25

萬IU,30min;后10萬IU/h,

連續(xù)24

h?！簪?/p>

rt—PA成人用50~100

mg

溶

于

0

.

9

%

NS100ml

或

5%

GSI00ml

中，2小時內滴完。同時應用肝素。◆三、抗凝治療：溶栓結束后，2

~

4

小時測

APTT,

當其恢復至正常對照值的2

倍時，給予抗凝治療?！?/p>

常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。

連用5

-

1

0

天?！羰褂酶嗡鼗虻头肿痈嗡剽c1-3

天后加服華法林3-5mg,qd.