急性肺栓塞診斷與治療指南

2008ESC急性肺栓塞診治指南急性肺栓塞美國公認三大致死性心血管疾病之一0

發(fā)病率靜脈血栓栓塞癥(VTE):肺栓塞(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)的組合住院患者PTE

美國1979-1999年—0.4%

PTE

急性病死率為7-11%最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。急性肺栓塞1美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過

90萬；0其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括

37.64萬例DVT和23.71萬例PTE;1在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%

的患者得到及時與正確的診斷和治療.急性肺栓塞1癥狀體征無特異性1醫(yī)師的對此病的意識性不強1缺乏規(guī)范化的診療流程1缺乏必要的診療設(shè)施臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治

療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題◆基本概念◆易患因素◆診斷策略◆溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多長時間◆腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,

29:2276-2315ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別◆新版指南更實用，臨床可操作性強?！羧∠?000版臨床分型，強調(diào)危險分層，根據(jù)不同危

險患者采取相應(yīng)治療策略?！粼\斷策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系

統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓

塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等?！舴窝ㄋㄈY(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來源

于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨

床和病理生理綜合征。◆肺動脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基礎(chǔ)上

(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍睢羯铎o脈血栓形成(deep

venousthrombosis,DVT):

纖維蛋白、血小板、紅細胞

等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)?！綮o脈血栓栓塞癥(venous

thrombolism,VTE):

PTE

和DVT

是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.靜脈栓塞疾?。?種臨床類型基本概念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后

引起肺組織出血或壞死。◆肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重

血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管

之間交通、肺泡氧彌散?！舴喂Ｋ莱０l(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞

一般不引起肺梗死?！艏韧行姆渭膊≌咭装l(fā)生肺梗死。易患因素

患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素(OR>1o)易患因素

患者相關(guān)中等易患因素(ORz-9)環(huán)境相關(guān)骨折(髖部或腿)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)√髖或膝關(guān)節(jié)置換中心靜脈置管√普外科大手術(shù)化療√大創(chuàng)傷慢性心衰或呼衰脊髓損傷激素替代治療弱易患因素

(OR<2)惡性腫瘤臥床>3天口服避孕藥治療久坐不動中風發(fā)作(如長途車或空中旅行)懷孕/產(chǎn)后年齡增長既往下肢靜脈血栓

√腹腔鏡手術(shù)血栓形成傾向(如膽囊切除術(shù))肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張靜脈血栓栓塞易患因素2000年ESC急性肺栓塞臨床分型◆大面積肺栓塞(massive

PTE):臨床上以休克和低血壓

為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg

或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,

持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降?！舴谴竺娣e肺栓塞(non-massive

PTE):不符合以上大面

積肺栓塞標準的肺栓塞?！舸未竺娣e肺栓塞(submassive

PTE):非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：◆急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分

布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系?！艏毙苑嗡ㄈ膰乐爻潭扰c急性肺栓塞早期(住院

或發(fā)病后30天)死亡危險程度密切相關(guān)。2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標休克低血壓a超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術(shù)示右心室壓力增大

心臟肌鈣蛋白T或I陽性臨床特征右心室功能不全心肌損傷標志物a:

低血壓定義：收縮壓<9omm

Hg或血壓降低>40

mmHg達15分鐘以上，除

外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險危險分層指標

推薦治療

臨床表現(xiàn)

右心室功能不全心肌損傷(休克或低血壓)高危(>15%)十

aa溶栓或栓子切除術(shù)中危

非(3%-15%)高住院治療——十十十—危低危十(<1%)或院外雌現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心早期出院肌損傷情況?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊?伴低血壓或休克)是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否超聲心動圖右心負荷增強CT檢

查增

加陰

性具備增強CT檢查條件

且病情穩(wěn)定不增加陽

性按肺栓塞治療

尋找其他病因除斷策略1尋找其他病因缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定考慮溶栓或血栓切是低度或中度可能

高度可能D-

二聚體

增強CT陰性無肺栓塞陽性有肺栓塞不治療治療增強CT不治療可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評估肺栓塞臨床可能性(

根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則)或進一步尋找其他原因無肺栓塞

有肺栓塞不治療

治療Revised

Geneva

score64Variable……………PointsWells

score65VariablePointsPredisposing

factorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3PreviousDVT

orPE+1.5Surgeryorfracturewithin

1

month+2Recentsurgeryor

immobilzation+1.5Activemalignancy+2Cancer+1……SymptomsSymptomsUnilateral

lower

limbpain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signs……Cinical

signs…HeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

atpalpation

and

unilateral

oedema+4Clinical

signsof

DVT+3Cinical

judgementAlternative

dagnosis

less

lkely

than

PE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intemediate2-6High≥11High≥7Clinical

probability

(2

levels)PEunlikelyPE

likely0-4>4Table7

ClinicalpredictionrulesforPE:theWellsscoreand

the

revised

Geneva

scoreTable

12Routinelyavailable

clinical

predictors

of30-dayallcausemortality

inpatientswith

acutePEVariableAgeMale

sexCancerHeart

faiureChronic

lung

dseaseHeart

rate

>110/minSystoicboodpressure<100mmHg

Respintory

rate

≥30/minBody

temperature<36℃Disorentation,lethargy,stupor,coma

SaO?

<90%Points1/year

10301010203020206020預(yù)后評估Risk

categories

(30-day

all-causemortality,%):class

I,<65points(0%);class

I,66-85

points

(1%);class

III,86-105

points

(3.1%);class

IV,106-125points(10.4%);

class

V,

>125points

(24.4%).Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).√血管活性藥物血管收縮劑：多巴酚丁胺、多巴胺或腎上腺素血管擴張劑：全身應(yīng)用、吸入前列環(huán)素、內(nèi)皮素拮抗劑1

改善血流動力學和呼吸支持√液體擴容：可能加重右心功能不全治療1

維持氧合機械通氣中問題：胸腔正壓一右心功能小潮氣量通氣(<6ml/kg)

慎

重

使

用PEEP2008年溶栓建議◆心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌

證，溶栓治療是一線治療?！舾呶；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。◆導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同?！魧Ψ歉呶?中危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療?！魧τ谝恍┲形；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療?！舻臀；颊卟煌扑]溶栓治療。溶栓治療時間窗◆溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，

癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，

療效越好。短期效果rtPA

100mg,2小時靜點：血管阻塞減輕12%,肺動脈壓降低30%,心臟指數(shù)升高15%。溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量1omin,

繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時我國尿激酶治療用法為：UK

20000

IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA:1oomg

靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘(最大劑量絕對禁忌證◆任何時間出血性或不明原因的

腦卒中◆

6個月內(nèi)缺血性腦卒中◆

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤◆3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭

部損傷◆

近一月內(nèi)胃腸道出血◆

已知的活動性出血心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞相對禁忌證◆

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作◆

口服抗凝藥◆

妊娠或分娩1周內(nèi)◆不能壓迫的血管穿刺◆

創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇◆

難治性高血壓(收縮壓>18o

mmHg)◆晚期肝病◆感染性心內(nèi)膜炎◆

活動性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證患者，無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療?？鼓委煛艏毙苑嗡ㄈ跏伎鼓委煹哪康氖菧p少死亡及

再發(fā)栓塞事件?！艏毙苑嗡ㄈ颊唛L期抗凝治療的目的是預(yù)防致

死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件?？鼓委煛魬岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M一步確診過程中即應(yīng)開始

抗凝治療?！舾呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛！糁?/p>

、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。◆常用的抗凝藥物◆非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素◆口服抗凝藥：華法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓?？鼓委煛羝胀ǜ嗡貞?yīng)用指征◆血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者(因為目前一些比較普通肝

素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者)?！裟I功能不全患者(因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代

謝

)

?！舾叱鲅L險患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)。◆對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?！艋沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果，且無需

監(jiān)測。抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg(一般3000—5000U),繼之700～1000U/h或

18U/kg/h

維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝

血活酶時間

(APTT),APTT

至少要大于對照值的1.5倍(

通常是1.5倍～2.0倍)。隨后18IU/(kg.h)

維持80IU/kg

靜脈推入，然后

增加4IU/(kg.h)40IU/kg

靜脈推入，然后

增加2IU/(kg.h)維持原劑量將維持量減少2IU/(kg.h)停藥1h,

隨后減量3IU/(kg.h)

繼續(xù)給藥根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”

方

案APTT

肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負荷量80IU/kg,<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~90

2.3~3.0>90

>3.0低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物