社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南課件

社區(qū)獲得性肺炎的

診斷和治療指南肺炎的定義肺炎指肺實(shí)質(zhì)性(含

肺泡壁，即廣義上的

肺間)的炎癥?！凡≡⑸铮杭?xì)菌、

病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)》免疫損傷》過(guò)敏、藥物解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變

支氣管一般未累及>小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無(wú)實(shí)變間質(zhì)性肺炎：肺泡壁增生

間質(zhì)水腫網(wǎng)狀病原體分類1細(xì)菌性肺炎：多見，80%需氧菌

G+球菌

厭氧菌G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲大葉性肺炎有肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增

寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液支氣管肺炎男性，

49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺

野小片狀密度增高影，

紋理增重、模糊間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影SARS—

影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像

和肺實(shí)變影像。SARSSARS人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等軍團(tuán)菌肺炎

支原體肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎萄球菌肺

炎

肺炎鏈球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎

AIDS--金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類>社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)

的定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺間質(zhì))炎癥，包

括具有明確潛伏期的病原體感

染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的

肺炎。CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的

國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免

疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生

素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨

許多新問(wèn)題。社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)1.

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.

發(fā)熱3.

肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音4.

WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴細(xì)胞核

左移5.

胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或

間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、

肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可

建立臨床診斷THANKYOuSUCCESS病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)>小兒多見，可有一定的流行性>有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀>

以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難

肺部體征不明顯>白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或

降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無(wú)效不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)>流感病毒肺炎：冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯

>副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕>呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺

外癥狀，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實(shí)變征較輕>白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主

>很少見膿胸、肺膿腫>β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)

性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎>青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干

咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有

高熱>兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影

>白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主

>冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重>發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困

難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影>衣原體抗體效價(jià)升高真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素

治療的患者>念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠

凍狀，胸片常見片狀浸潤(rùn)和融合，常有空洞>侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常

見。胸CT可見浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞>肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，

常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸

片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成白色念珠菌肺炎細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累>體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征>白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積

液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸>抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)>肺炎鏈球菌肺炎：

急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，

老年患者可隱匿起病>

葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿

血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭>肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出

現(xiàn)肺膿腫>銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精

神癥狀、肺膿腫>厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大

多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差，通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，

CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生

素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一

步研究和積累資料。不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、

流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、

卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需

收住ICU革蘭肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

混合感染(包括厭氧菌)需氧陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體

肺炎衣原體、呼吸道病毒等素二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類；呼吸喹諾酮類、;β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或

聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素

單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體

初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無(wú)銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支

原體、流感嗜血桿菌、金葡菌B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)

內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合

氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合

大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/

舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合

應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星

+氨基糖甙類初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議CAP初始治療后評(píng)價(jià)一1初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改

善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥

可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜?/p>

劑，采用序貫治療。CAP初始治療后評(píng)價(jià)二?2初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，

視為治療無(wú)效，其常見病因和處理如下：?1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物

并重復(fù)病原學(xué)檢查。?2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子

菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感

染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相

應(yīng)的檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要

時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整

治療方案。CAP初始治療后評(píng)價(jià)三3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸)或存在影響療效的宿主

因素(如免疫損害),應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行

相應(yīng)的處理。4)CAP