中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀學(xué)習(xí)教案

中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀會計學(xué)

1推薦類別□I類：指那些已證實和(或一致公認有益、有用和有效

的操作或治療，推薦使用?！?/p>

Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效，應(yīng)用這

些操作或治療是合理的。IⅡb類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用?！酡箢悾褐改切┮炎C實和(或)一致公認無用和(或)無效，

并對一些病例可能有害的操作或治療，丕推薦使用。第1頁/共50頁證據(jù)水平的分級□證據(jù)水平A:資料來源于多項隨

機臨床試驗或薈萃分析。□證據(jù)水平B:資

料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。□證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研2貝共究50貝、回顧性研究、

注冊研究?！艋靖拍?/p>

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁

診斷策略基本概念◆

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺

動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂

肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等?！?/p>

肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism

,PTE)

:是靜脈系統(tǒng)或

右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障

礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征◆肺動脈血栓形成(pulmona

ry

thrombosis)指肺動脈病變基礎(chǔ)上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第4頁/共50頁基本概念◆肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生

后引起肺組織出血或壞死?！跎铎o脈血栓形成(deep

venous

thrombosis

,DVI):是血液在深靜

脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥?！跎铎o脈血栓形成是引起PTE

的主

要血栓來源，DVT

多發(fā)于下肢基本概念第6頁/共50頁◆基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁

診斷策略流行病學(xué)情況□根據(jù)流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，

與PE

有關(guān)的死亡超過31

7,000

例。其中，突發(fā)致命性PE占

34%,其中死前未能確診的占

59%,僅有7%的早期死亡病

例在死亡前得以確診?！?/p>

國肺栓塞防治項目對1997年

2008年全國60多家三甲醫(yī)院

的PE患者進行了登記注冊研流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況■

漏診率67%假陽性率63%正確診斷率9%■

阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%

國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例(76.8%)

國外報道本病生前診斷率不到50%■國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診

斷者分別為7.8%(7例)及12.5%(8例)?！?/p>

據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。第9頁/共50頁基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查/共50頁

診斷策略靜脈血栓栓塞易患因素□患者自身因素：多為永久性因

素□環(huán)境因素：多為暫時性因素6周到3個月內(nèi)的暫時性或可逆性危險因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、

制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等)可誘發(fā)VTE口在缺少任何圈危險因素的情況

下

，PE也可以發(fā)生中等易患因素(OR2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向強易患園素(OR>10)下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VIE脊髓損傷弱易患圈素(OR<2)臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)

年齡增長腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))肥胖妊娠靜脈曲張靜脈血栓栓塞易患因素第12頁/共50頁基本概念

流行病學(xué)

易患因素

病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查頁/共50頁診斷策略病理生理□急性PE

導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程

度的血流動力學(xué)和氣體交換障

礙。□輕者幾無任何癥狀，重者因肺

血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導(dǎo)致右心室

衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理□

血流動力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，

動脈順應(yīng)性下降，肺動脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、

右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收

縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右室

心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超

負荷?！?/p>

心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張

早期突向左側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左

心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量

減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)

定。

呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低

氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左

分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。第15頁/共50頁◆基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查頁/共50頁

診斷策略臨床表現(xiàn)□PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3—7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)

后1小時內(nèi)?！?—10%PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室

功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；□90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的□0.5—5%的被治療過的PE

患者出臨床表現(xiàn)□缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診?！醢Y狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病第18頁/共50頁臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸

痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而

被疑診PE。□

呼吸困難在中央型PE

急劇而嚴重，而在小的外周型PE

通常輕微而短

暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯

一癥狀。中央型PE

胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥

(acute

coronary

syndrom,ACS)或主動脈夾層相

鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色?！?/p>

暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急

性PE的唯一或首發(fā)癥狀?！鮌E也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。第19頁/共50頁臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系

統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過

20次/分)、心率加快(超過90次/分)、

血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動

力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm,或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE?！醴尾柯犜\濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。□肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。

急性PE

致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和

下肢水腫等右心衰竭的體征。第20頁/共50頁臨床表現(xiàn)□對1880例PE

患者臨床表現(xiàn)進行分

析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度

分別為：呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛

(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后

胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯

血(8%)、暈厥(6%)、單側(cè)肢

體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)第21頁/共50頁基本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查/共50頁診斷策略輔助檢查□動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血

癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，

但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯

度正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的

測量值為準。□心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T

波倒置，V1

呈QR型，SI

QIITIⅢ(即I

導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),不完全

性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高

壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以

僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心

房顫動也比較多見?！跣夭縓線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺

血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖

端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、

胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌?/p>

呼吸困難和胸痛。第23頁/共50頁第24頁/共50頁ECG

示S?QTmRBBBI導(dǎo)IⅡ?qū)Б髮?dǎo)第25頁/共50頁ECG

示V1-V4導(dǎo)T

波倒置第26頁/共50頁V1V3V2V4輔助檢查血漿D二聚體□

急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D

二聚體的水平

升高?！鮀二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，正常D

二聚體水平往往可以排除

急性PE或DVT?！鮀二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低，許多其他情況下也會產(chǎn)生纖

維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等?！鮀二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10%因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE,

尤其是低度可

疑患者，而對確診PE無益。高度可疑急性PE的患者不主張進行D二聚體檢測，因為此類患者，無

論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE,均

需采用CT肺動脈造影等進行評價。第27頁/共50頁輔助檢查CT

肺動脈造影□CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及

的部位及范圍?！鮌E

的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全充盈缺損，遠端血

管不顯影；□間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺

動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。

肺動脈造影是診斷PE的“金標準”,敏感性為83%,特異性為第28頁/共50頁78%100%

。CT顯示段或段以上血檉，能確診PE。其主要局限性是

對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。輔助檢查第29頁/共50頁輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描□典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響，尤

其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。□但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻寨性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢

查可能造成誤診□部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動脈造影(MRPA):直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過

敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的

檢查用于排除PE第30頁/共50頁輔助檢查□超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE,

可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負荷

的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等?！跸轮铎o脈檢查：90%

PE

患者栓子來源于下肢DVT,70%PE

患者

合并DVI。對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVI

形成。除常規(guī)下

肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT,CUS

診斷近端血栓的敏感性為90%,特異性為95%第31頁/共50頁基

本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查/共50頁

診斷策略診斷策略□參照歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2014年急性PE

診療

指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略□首先進行臨床可能性評估□再進行初始危險分層□然后逐級選擇檢查手段---明確診斷及治療第33頁/共50頁臨床可能性評估標準診斷策略第34頁/共50頁診斷策略臨床可能性評估標準第35頁/共50頁診斷策略□初始危險分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)疑診急性PE休克或低血壓a?高危

非高危ba

排除新發(fā)心律失賞、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,

或收縮壓下降≥40mmHg

并持續(xù)15分鐘以上b基于住院或30天死亡率第36頁/共50頁診斷策略高?；颊?，識別早期死亡高?；颊?/p>

(I,B),隨時危及生命□

首

選CT

肺動脈造影明確診斷(I,C),鑒別診斷包括急性血管

功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層□如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT

肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查

(I,C),

以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更

強化PE

診斷?！醮才暂o助影像學(xué)檢查還推薦CUS;

如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲

窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖(Ⅱb,C)□患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT

肺動脈造影最終確定診斷。第37頁/共50頁診斷策略否超聲心動圖右心室超負荷否

是沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定CT肺血管造影陰性尋找其他引起血液動

力學(xué)不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影是可行CT肺血管造影或患者穩(wěn)定陽性尋找其他引起血液動

力學(xué)不穩(wěn)定的原因PE

特異性治療

直接再灌注第38頁/共50頁診斷策略非高?；颊撸菏紫冗M行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步

診斷策略(I,A)?！鯇τ谂R床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行高敏法檢測

血漿D二聚體(I,A),以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚

體水平正常，可排除PE(I,A);臨床概率為中患者，如中敏

法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查

(IⅡb,C)臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。

推薦診斷策略見圖3。第39頁/共50頁診斷策略不伴休克或低血壓的可疑PE評估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測評分)臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽性CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療

治療

不治療或進一步檢查

治療第40頁/共50頁基

本概念

流行病學(xué)

易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)輔助檢查/共50頁

診斷策略臨床疑診PE是否休克或低血壓指南推薦的非高危

PE的診斷策略PE確診評估臨床風(fēng)險

PESI或sPESI進一步危險分層雙陽性

右心室形態(tài)與功能生物標志物中高?？鼓?；監(jiān)測；補救性再灌注指南推薦的高危PE的診斷策略PE確診高危直接再灌注

治療PEST

分級TI-IV中危

或sPESI≥1治療方案中低危住院；抗凝低危早期出院

家庭治療PESI分級1-11或

sPESI=0第42頁/共50頁單陽性或雙陰性治療方案應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonaryembolismseverity

index,PESI),或其簡化版本sPESI,以區(qū)分中危和低?；颊?Ⅱb,B)注：PESI分級方法：≤65分為級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為IⅢ級，106-125分為IV級，>125分為V級第43頁/共50頁治療方案□超聲心動圖或CT

血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損

傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危第44頁/共50頁治

療

方

案

-

--急性期治療血液動力學(xué)和呼吸支持口

補液

。積極擴容有害無益；對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，

給予適度的液體沖擊(500mL),

有助于增加心輸出量□升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)

用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對PE

伴休克患者有益血管擴張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循

環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE

患者的血液動力

學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收

縮力，有助于恢復(fù)急性PE

患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)機械通氣時，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量(約6mL

/kg去脂體重),以保持吸氣末平臺壓力<30cmH?O第45頁/共50頁治

療

方

案

---急性期治療□

抗凝□

急性PE