盆腔炎性疾病的防治（概述、診斷、治療與預(yù)防）

盆腔炎性疾病的防治目錄1、

盆腔炎性疾病概述2、

盆腔炎性疾病診斷3、

盆腔炎性疾病治療4、特殊盆腔炎性疾病5、

盆腔炎性疾病預(yù)防盆腔炎概述盆腔炎性疾病（

pelvic

inflammatory

disease

，

PID）?女性上生殖道感染引起的一組疾病。?盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期、

有月經(jīng)的婦女。?初潮前、

無性生活和絕經(jīng)后婦女很少發(fā)生盆腔炎性疾病。?盆腔炎性疾病若未及時(shí)、

徹底治療

，

可導(dǎo)致不孕、

輸卵管妊娠、

慢

性盆腔痛

，

炎癥反復(fù)發(fā)作。與PID相關(guān)的因素：l多個(gè)性伴侶l

患者或其伴侶的性傳播感染的既往史l

子宮的器械/宮頸屏障的破壞l

終止妊娠l

在過去六周內(nèi)放置子宮內(nèi)裝置l

子宮輸卵管造影

l

宮腔鏡l

體外受精盆腔炎分類?

分類：?子宮內(nèi)膜炎、

子宮肌炎?輸卵管炎?輸卵管卵巢炎、

膿腫?盆腔腹膜炎、

膿腫等病理急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫解剖結(jié)構(gòu)急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫腹腔鏡下見盆腔炎病原體 有外源性和內(nèi)源性兩個(gè)來源。

.

外源性病原體

性傳播疾病的病原體,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體(包

括人型支原體、生殖支原體、

解脲支原體)等.

內(nèi)源性病原體

來自寄居于陰道內(nèi)的微生物群,包括需氧菌及厭氧菌,多為混合

感染,主要的需氧菌及兼性厭氧菌有金葡菌、溶血性鏈球菌、

大

腸埃希均;厭氧菌有脆弱類桿菌,消化球菌,消化鏈球菌。.

往往是兩者同時(shí)合并存在。盆腔炎性疾病感染途徑-沿生殖道粘膜上行蔓延?病原體侵入外陰

、

陰道后

，

或陰道內(nèi)的菌群沿宮頸粘膜

、

子

宮內(nèi)膜

、

輸卵管粘膜蔓延至卵巢及腹腔

，

是非妊娠期

、

非產(chǎn)

褥期盆腔炎性疾病的主要感染途徑。淋病奈氏菌/沙眼衣原體/葡萄球菌?病原體經(jīng)外陰

、

陰道

、

宮頸及宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器的其他部分。盆腔炎性疾病感染途徑-沿淋巴系統(tǒng)蔓延鏈球菌/大腸埃希菌/厭氧菌盆腔炎性疾病感染途徑-經(jīng)血循環(huán)傳播病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)

，

再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器。結(jié)核

桿菌盆腔炎性疾病感染途徑-直接蔓延?腹腔其他臟器感染后

，

直接蔓延到內(nèi)生殖器。臨床表現(xiàn)?

PID

可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)

，

下腹痛是最

常見的癥狀

，

腹痛為持續(xù)性

，

活動(dòng)或性交后加重。?

其他的常見癥狀為發(fā)熱

、

陰道分泌物增多。?

若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)

、

高熱

、

頭痛

、

食欲不振。?

若有腹膜炎

，

則可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心

、

嘔吐

、

腹脹

、

腹瀉

等。?

月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多

、

經(jīng)期延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)?

若有膿腫形成

，

可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；?

包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀

，

如排尿困難

、

尿頻

，

若引起膀胱

肌炎還可有尿痛等；?

包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀；

若在腹膜外可致腹瀉

、

里急后重感

和排便困難。臨床表現(xiàn)?

由于感染的病原體不同

，

臨床表現(xiàn)也有差異。?

淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見

，

多于月經(jīng)期或經(jīng)后7

d內(nèi)發(fā)病

，

起病

急

，

可有高熱

，

體溫在38

℃以上

，

常引起輸卵管積膿

，

出現(xiàn)腹膜刺激

征及膿性陰道分泌物。?

非淋病奈瑟菌性PID

起病較緩慢

，

高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感

染明顯。?

若為厭氧菌感染

，

患者的年齡偏大

，

容易有多次復(fù)發(fā)

，

常伴有膿腫形成。?

衣原體感染病程較長(zhǎng)

，

高熱不明顯

，

可長(zhǎng)期持續(xù)低熱

，

主要表現(xiàn)為輕微

下腹痛

，

并久治不愈。臨床表現(xiàn)?

若有輸卵管炎的癥狀及體征并同時(shí)有右上腹疼痛者

，

應(yīng)懷疑有肝周圍

炎。?

患者的體征差異較大

，

輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)

。

典型體征呈急性病容

，

體溫升高

，

心率加快

，

下腹部有壓痛

、

反跳痛及肌緊張

，

若病情嚴(yán)重

可出現(xiàn)腹脹

、

腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)盆腔檢查：陰道內(nèi)可有膿性分泌物。子宮頸充血

、

水腫

，

將子宮頸表面的分泌物拭凈

，

若見膿性分泌物

從子宮頸口流出

，

說明子宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆觸痛明顯

，

須注意是否飽滿

。

子宮頸舉痛。宮體稍大

，

有壓痛

，

活動(dòng)受限；臨床表現(xiàn)?

子宮兩側(cè)壓痛明顯

，

若為單純輸卵管炎

，

可觸及增粗的輸卵管

，

壓痛明

顯；?

若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫

，

則可觸及包塊且壓痛明顯

，

不活動(dòng)；?

宮旁結(jié)締組織炎時(shí)

，

可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚

，

或兩側(cè)宮骶韌帶

增粗

，

壓痛明顯。?

若有盆腔膿腫形成且位置較低時(shí)

，

可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有包塊且有波

動(dòng)感

，

三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。輔助檢查一

、

必要的輔助檢查（

1

）

病原學(xué)：

陰道微生態(tài)檢查觀察有無陰道炎癥

、

子宮頸分泌物沙眼衣

原體及淋病奈瑟菌檢測(cè)

［核酸擴(kuò)增試驗(yàn)

（

nucleicacid

amplification

testing，NAAT）

］

等

、

子宮頸分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

。

子宮頸分泌物的取材要特

別注意：

先用棉簽擦去子宮頸口表面的分泌物

，

再用長(zhǎng)拭子插入子宮頸口

，

停留數(shù)秒

，

并旋轉(zhuǎn)1周后取出。（

2

）

感染指標(biāo)的檢查：

血常規(guī)

、

C‐反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率等。（

3

）

盆腔器官超聲檢查。輔助檢查二、

其他輔助檢查尿常規(guī)

、

尿或血hCG檢測(cè)

、

降鈣素原

、

盆腔CT或MRI檢查

、

子

宮內(nèi)膜活檢

、

盆腔感染部位和

（或）

子宮內(nèi)膜培養(yǎng)

、

性伴尿液沙

眼衣原體及淋病奈瑟菌檢測(cè)。PID診斷（

2015年美國(guó)CDC關(guān)于PID診斷與治療的指南）?

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)提示

，

在性活躍年輕女性或具有

STD

風(fēng)險(xiǎn)

的高危人群

，

若

出現(xiàn)下腹痛

，

并可排除其他引起下腹痛的原因

，

婦科檢查符合最低診斷

標(biāo)準(zhǔn)

，

即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。?

2015年美國(guó)CDC推薦的PID診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在提高對(duì)

PID

的認(rèn)識(shí)

，

對(duì)可疑患

者進(jìn)一步評(píng)價(jià)及時(shí)治療

，

減少后遺癥的發(fā)生。?

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療PID并不妨礙對(duì)其他常見下腹痛疾病

（如異位妊娠

、

急

性闌尾炎

、

卵巢囊腫以及功能性下腹痛）

的診治。PID診斷（

2015年美國(guó)CDC關(guān)于PID診斷與治療的指南）·

最低標(biāo)準(zhǔn)-

子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛·

附加標(biāo)準(zhǔn)-

體溫超過38.3℃

(口表)-

子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物-

陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞-

紅細(xì)胞沉降率升高-

血C-反應(yīng)蛋白升高PID診斷（

2015年美國(guó)CDC關(guān)于PID診斷與治療的指南）·

特異標(biāo)準(zhǔn)–

子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)–

陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗

，

輸卵管積液

，

伴或不伴有盆

腔積液、

輸卵管卵巢腫塊；

或超聲檢查提示

PID（如輸卵管充血）

。–

腹腔鏡檢查見輸卵管表面明顯充血、

輸卵管水腫、

輸卵管傘端或漿膜層有

膿性滲出物等。PID治療?以抗菌藥物治療為主

，

必要時(shí)行手術(shù)治療。?根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物以覆蓋可能的病原體

，

包括淋

病奈瑟菌

、

沙眼衣原體

、

支原體

、

厭氧菌和需氧菌等。?抗生素治療原則：

廣譜

、

經(jīng)驗(yàn)

、

及時(shí)

、

個(gè)體化。?混合感染為主

，

多采用聯(lián)合用藥。PID治療門診治療：?

患者一般狀況好

，癥狀輕

，能耐受口服抗生素

，并有隨訪條件?

常用藥物-頭孢類：頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉-喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星PID治療住院治療：?患者一般情況差

，病情嚴(yán)重

，

伴有發(fā)熱、

惡心、

嘔吐?

有盆腔腹膜炎?

輸卵管卵巢膿腫?

口服治療療效差?

門診治療無效?依從性差或不能耐受口服抗生素?診斷不清（不能排除闌尾炎等）PID治療?

藥物治療：?頭霉素類或頭孢菌素類藥物?克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案?青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案?

喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案?

目前由于耐喹諾酮類藥物的淋病菌株出現(xiàn)

，現(xiàn)不作為首選藥物?

許多臨床隨機(jī)試驗(yàn)已證實(shí)靜脈給藥治療

PID的療效。

通常在臨床癥狀改善

24～48

h后

，將靜脈給藥改為口服藥物治療。?

患者應(yīng)在開始治療3d

內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的改善（如退熱、

腹部壓痛或反跳痛

減輕、

子宮及附件壓痛減輕、

宮頸舉痛減輕等）

，

若臨床癥狀無改善

，

建議

住院、

重新評(píng)估治療方案或者采用其他檢查方法（包括腹腔鏡診斷性檢查）

。?

無論其性伴侶治療與否

，

建議沙眼衣原體和淋病奈瑟球菌感染者治療后3個(gè)月

復(fù)查上述病原體。

若

3個(gè)月時(shí)未復(fù)查

，應(yīng)于治療后

1年內(nèi)任意一次就診時(shí)復(fù)查。 PID治療

（

2015年美國(guó)CDC關(guān)于PID診斷與治療的指南）PID的手術(shù)治療指征：?

藥物治療無效：

輸卵管、

卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48～72

h

，

體溫持續(xù)不降

，

感染中毒癥狀未改善或包塊增大者

，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。?

腫塊持續(xù)存在：

經(jīng)藥物治療2周以上

，腫塊持續(xù)存在或增大者

，應(yīng)及時(shí)

手術(shù)。?

膿腫破裂：

腹痛突然加劇

，

寒戰(zhàn)、

高熱、

惡心、

嘔吐、

腹脹、

腹部拒按

或有感染中毒休克表現(xiàn)

，應(yīng)疑診膿腫破裂。

若膿腫破裂未及時(shí)診治

，

患

者死亡率高。

因此

，

一旦疑膿腫破裂

，

需立即在抗生素治療的同時(shí)行手術(shù)探查術(shù)。腹腔鏡的治療?

不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)?

盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%?

盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍?

異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)?

約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛?

慢性盆腔痛常在PID

急性發(fā)作后的4-8周?

抗生素藥物治療基礎(chǔ)上根據(jù)具體情況

，選擇手術(shù)治療?

輸卵管積水者需行手術(shù)治療不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎性疾

病反復(fù)發(fā)作盆腔炎后遺癥特殊PID診治建議?

輸卵管卵巢膿腫：?

合并輸卵管卵巢膿腫的

PID不應(yīng)僅僅局限于抗生素治療

，

需考慮膿腫引流

或腹腔鏡探查。?

可疑膿腫破裂

、

腹膜炎及感染中毒性休克時(shí)

，

首選腹腔鏡探查。?

穿刺引流可以作為病情復(fù)雜

、

手術(shù)難度高等不宜手術(shù)的PID膿腫患者首選

的治療方法。特殊PID診治建議?宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)的PID：

其主要發(fā)生在放置后3周內(nèi)。?輕中度PID患者的治療結(jié)局與是否取出IUD關(guān)系不密切。?反復(fù)PID者

，

PID治療的平穩(wěn)期可再考慮是否取出IUD。特殊PID診治建議?

妊娠