血透室院感考核標(biāo)準(zhǔn)表

PAGEPAGE2血透室院感考核標(biāo)準(zhǔn)科室考核人員日期項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查內(nèi)容組織

及制度由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成的院感管理小組，履行崗位職責(zé)。10現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一人回答不全扣5分;查看資料，一處不合格-3分；有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，定期演練。有記錄。查看資料，一處不合格-3分設(shè)定感染控制指標(biāo)，開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。詢問(wèn)二名護(hù)士是否知曉相關(guān)預(yù)案，查看資料，一處不合格-3分建立健全消毒隔離制度、傳染病患者隔離制度與具體措施。查看相關(guān)制度是否完善，一處不合格-3分有透析器復(fù)用制度和操作流程，并嚴(yán)格執(zhí)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看透析器的服用操作與制度是否相符，一處不合格-3分科室

管理科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有記錄，有簽字10詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)知曉程度，檢查記錄，一處不符合要求-5分每周進(jìn)行一次科室質(zhì)控，記錄詳實(shí)，有原因分析和整改措施，每月一講評(píng)質(zhì)控記錄詳實(shí)，每項(xiàng)質(zhì)控問(wèn)題落實(shí)到個(gè)人，有原因分析和整改措施，按時(shí)點(diǎn)評(píng)，一處不符合要求-5分環(huán)境

要求布局和流程符合醫(yī)院感染控制要求，標(biāo)識(shí)明確。10現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)識(shí)是否清晰、明確，一處不合格-3分采用非觸摸式洗手設(shè)備，各洗手池?zé)o油漬，每日一清；地面每日二清，保證清潔無(wú)污垢?，F(xiàn)場(chǎng)查看洗手設(shè)備是否功能完好，洗手池、地面是否清潔、無(wú)污漬，一處不合格-3分每日進(jìn)行有效的空氣消毒。患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面用含氯消毒劑進(jìn)行擦洗消毒。詢問(wèn)一名護(hù)士空氣與物品消毒的方法，一處不合格-3分消毒隔離透析液或透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。40現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不合格-3分各種透析器材：1）符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，按要求存放、提取、使用后做好登記。2）使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)查看各種透析器材是否符合標(biāo)準(zhǔn)；查看資料，一處不合格-3分嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)沖規(guī)程及遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。復(fù)用透析器預(yù)沖后消毒液殘余量測(cè)試合格?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查看一名護(hù)士操作是否符合要求，一處不合格-3分透析機(jī)：每班次透析治療結(jié)束后，護(hù)士常規(guī)行機(jī)器內(nèi)、外部消毒。并記錄。

配液裝置：每次配液完畢即刻沖洗配液罐內(nèi)部和外部擦拭。按廠家指導(dǎo)結(jié)合實(shí)際監(jiān)測(cè)結(jié)果定期消毒，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理人員上機(jī)、撤機(jī)等操作是否符合規(guī)范；查看各類資料，一處不合格-3分確認(rèn)機(jī)器消毒程序結(jié)束，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。查對(duì)透析器標(biāo)簽與病人信息一致。現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不合格-3分上下機(jī)操作程序符合規(guī)程，遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求。現(xiàn)場(chǎng)查看一名護(hù)士操作是否符合無(wú)菌操作原則；查看1名護(hù)士洗手操作是否符合規(guī)范要求，一處不合格-3分HBV和HCV（+）病人登記制度，傳染病患者分區(qū)分機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。現(xiàn)場(chǎng)查看，詢問(wèn)二名護(hù)士隔離方法及消毒措施，一處不合格-3分感染患者使用專門的透析操作用品車。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定?，F(xiàn)場(chǎng)查看感染患者所用一切物品和設(shè)備的管理，一處不合格-3分HIV

陽(yáng)性患者到指定醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。急診患者應(yīng)專機(jī)透析?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一處不合格-10分新透析患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查。對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)至少每6個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1

次?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分嚴(yán)格掌握復(fù)用指征，抗感染接頭一人一更換?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查看資料，一處不合格-3分已消毒的透析器貼上標(biāo)簽，放在環(huán)境溫度在4-30℃的柜內(nèi)，每日進(jìn)行已消毒透析器質(zhì)量檢查?，F(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境是否適宜，標(biāo)簽是否清晰，一處不合格-3分各種消毒液標(biāo)記清晰、濃度符合要求，存放不超過(guò)1周。浸泡液每日更換，盛放容器每周徹底清洗并滅菌1次。碘酒、酒精每日更換，密封瓶每四天滅菌1次（2次/周），密封瓶應(yīng)嚴(yán)密封閉。詢問(wèn)一名護(hù)士消毒液的配置方法及更換時(shí)間，一處不合格-3分按時(shí)做好空氣消毒。氧氣濕化瓶消毒、存放符合要求。體溫計(jì)、止血帶一用一消毒。詢問(wèn)一名護(hù)士空氣消毒方法及其他物品消毒方法，一處不合格-3分下機(jī)桶專人專用，使用后及時(shí)按要求清潔，無(wú)血跡現(xiàn)場(chǎng)查看，一處不合格-3分對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及透析液的檢測(cè)。查找感染源，采取控制措施。有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分肝素液現(xiàn)配并有標(biāo)識(shí)。詢問(wèn)一名護(hù)士肝素液的配置，現(xiàn)場(chǎng)查看配置好的肝素液是否符合要求，一處不合格-3分廢物處理透析用的廢棄物品分類處理，廢液排入污水處理系統(tǒng)。5詢問(wèn)一名護(hù)士垃圾分類處理的方法，一處不合格-3分報(bào)告院感事件報(bào)告5查看資料，如未按要求上報(bào)-20分傳染病報(bào)告職業(yè)防護(hù)工作人員進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。操作時(shí)注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。5現(xiàn)場(chǎng)查看工作人員著裝是否符合規(guī)范，一處不合格-3分復(fù)用人員操作時(shí)穿隔離衣、袖套、戴口罩、帽子、手套、防護(hù)面罩或眼鏡、換鞋。現(xiàn)場(chǎng)查看復(fù)用人員的防護(hù)措施是否符合要求，一處不合格-3分應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)，配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品，如手套等?，F(xiàn)場(chǎng)查看個(gè)人防護(hù)用品配備是否充足，一處不合格-3分監(jiān)測(cè)要求空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求。10現(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分消毒劑監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑和過(guò)氧乙酸等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次；記錄結(jié)果并保存。現(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分紫外線監(jiān)測(cè)：日常監(jiān)測(cè)：燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：半年一次，新燈管≥90μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm2?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分透析用水和透析液：細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素＜2EU/ml。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次，結(jié)果符合要求。現(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)每年至少一次，符合要求。結(jié)果保存?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分對(duì)血液凈化工作人員應(yīng)每年一次乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料，一處不合格-3分重點(diǎn)項(xiàng)目下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)