婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢子宮內膜異位囊腫病例分析專題報告

婦產科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱卵巢子宮內膜異位囊腫病例分析專題報告一、病例簡介患者，女，23歲，未婚，0-0-0-0，有性生活史，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6天”入院?，F(xiàn)病史：患者平素月經規(guī)則，量中，色暗紅，無痛經，末次月經2019年6月23日，量與性狀同前。6天前患者至外院體檢，查超聲提示“盆腔巨大囊性腫物，上至劍突下五指，下至自恥骨聯(lián)合上緣，兩側分別至兩側腋前線”，無腹脹腹痛，無異常陰道流血流液，診斷“卵巢囊腫？”，建議進一步檢查。5天前患者至我院門診就診，我院超聲提示“子宮上方見一巨大囊性回聲，上達臍上五指，雙側達腋前線，內液尚清，囊壁上見數(shù)個稍強回聲，較大5.3*0.9cm，內未及明顯血流信號”，全腹CT提示“子宮上方囊性包塊，大小約19.1*10.2*23cm，考慮左卵巢良性病變，囊腺瘤可能”，無月經改變，無腹痛腹脹，無尿頻尿急，無肛門墜脹感，無異常陰道流血等不適，診斷“卵巢囊腫”，建議住院手術。今患者無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，無腹脹腹痛，無肛門墜脹感，為進一步手術，收住入院。既往史：既往體健，無重大外傷、手術史。月經史：初潮12歲，經期5天，周期28天，末次月經2019年6月23日，經量中，色暗紅，無痛經。婦科檢查：外陰：已婚未產式；陰道：陰道暢，未見異常分泌物；宮頸：光，未見明顯贅生物，無接觸性出血，無舉痛及搖擺痛；子宮：子宮后位，常大，質中，活動可，無壓痛；雙側附件：觸診不滿意，盆腹腔可及巨大囊性塊，上緣達臍上5指，兩側緣達腋中線，無壓痛。輔助檢查：2019-07-05腫瘤標記物：CA12546.1U/mL；生殖激素：LH17.20IU/L，F(xiàn)SH9.99IU/L，E2153.7pmol/L，P1.29nmol/L；抗繆勒氏管激素（AMH)2.980ng/ml；血常規(guī)、血凝、血生化未見明顯異常。2019-06-30本院經腹子宮附件超聲檢查示：子宮后位，正常大，內膜厚0.64cm（雙層）。宮壁回聲均勻。右卵巢正常大，回聲無殊。左卵巢顯示不清。子宮上方見一巨大囊性回聲，上達臍上五指，雙側達腋前線，內液尚清，囊壁上見數(shù)個稍強回聲，較大5.3*0.9cm，內未及明顯血流信號。診斷結果：子宮正常大，子宮上方巨大囊性塊，建議進一步檢查。2019-07-01本院全腹部CT平掃+增強示：子宮后傾，正常大小，輪廓清楚，宮腔顯示規(guī)則。子宮上方見一類橢圓形囊性塊，大小約19.1x10.2x23cm，囊液較粘稠，CT值約16Hu，囊壁稍厚尚光整，未見明顯分隔，囊壁上未見明顯乳頭，增強掃描囊壁強化。右側卵巢可及，正常大小。盆腔淋巴結未見腫大，盆底少許腹水。中上腹掃描示：肝、脾、腎、胰等臟器未見明顯占位灶或異常密度影，膽囊無殊，大網膜、腸系膜、壁腹膜未見明顯結節(jié)灶，腹主動脈旁淋巴結無腫大。診斷結果：1、子宮上方囊性包塊，考慮左卵巢良性病變，囊腺瘤可能；內異囊腫待排；2、中上腹掃描未見明顯異常。初步診斷：盆腔腫塊：卵巢囊腫？診療計劃：積極完善相關檢查，排除手術禁忌后行剖腹探查術。二、手術及預后患者2019-07-09因“盆腔腫塊：卵巢囊腫？”在硬膜外麻醉下行“經腹左側卵巢囊腫剔除術，左卵巢成形術，盆腔內異病灶電凝術”。術中見：盆腔內未見明顯游離液體。盆腔內見一巨大囊性包塊，占據手術野，探查大小約25*20*10cm，來源于左側卵巢，表面光滑，與周圍組織無粘連。子宮后位，常大，表面光滑，質軟，未及明顯肌瘤樣凸起。左側輸卵管匍匐于巨大左側卵巢囊腫上，管壁柔軟，傘端粘膜存在。右卵巢常大，外觀無殊；右輸卵管質地柔軟，走行自然，傘端粘膜存在。子宮直腸陷窩存在。探查雙側宮旁組織無增厚，雙側宮骶韌帶處見散在紫藍色內異病灶，余盆腔腹膜未見紫藍色內異病灶。探查盆腹腔：大網膜外觀無殊，未見明顯結節(jié)及病灶。盆腔腹膜表面、肝臟、脾臟、胃、闌尾、腸管表面及橫隔未見明顯病灶，盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結未及明顯腫大。操作：予生理鹽水沖洗盆腔，吸凈液體并留取腹水沖洗液備檢。兩把Allis鉗鉗夾并提起包塊，鹽水巾包圍包塊及切口周圍，予彭氏電刀穿刺左卵巢囊腫，吸去大部分囊液，見囊液呈暗褐色，質稀薄，共約3000ml。血管鉗夾閉穿刺口，提出左側卵巢至腹部切口外，沿卵巢長軸環(huán)形切開卵巢皮質至囊腫表面，鈍性+銳性分離，逐步剔除囊腫，完整剝離囊腫。標本剖檢：囊內壁光滑，未見明顯乳頭狀突起。標本送快速冰凍切片，結果回報：（左）卵巢子宮內膜囊腫。囊腫剔除后剩余左卵巢皮質予3-0可吸收線荷包及連續(xù)縫合成形，成形后左側卵巢大小約6.0*4.0*1.0cm。電凝上述盆腔內異病灶。再次檢查盆腹腔內無活動性出血，于生理鹽水沖洗盆腔，盆腔予透明質酸鈉1支預防粘連。術畢，吸氣撤鏡，2-0可吸收線常規(guī)縫合腹部穿刺口。術后常規(guī)病理：（左）卵巢子宮內膜囊腫術后診斷：盆腔子宮內膜異位癥III期（卵巢型、腹膜型）術后處置：2019-07-10復查CA12536.9U/mL

2019-07-15予抑那通3.75mg皮下注射1次后出院出院醫(yī)囑：1.加強營養(yǎng)，注意休息，避免感染。2.禁盆浴、游泳及性生活1個月；3.如有腹痛、陰道流血多、發(fā)熱等不適及時隨診。4.患者2019-07-15予（抑那通）注射用醋酸亮丙瑞林微球/3.75mg皮下注射1次，每28注射1次，建議3—6個周期。5.術后3月門診復查。6.出院帶藥：無。三、病例分析知識點11、什么是子宮內膜異位癥？子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛（70%—80%）、不孕（40%—50%）及結節(jié)或包塊（17%—44%）等。內異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復發(fā)性，具有性激素依賴的特點。內異癥在形態(tài)學上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點。內異癥臨床病理類型包括腹膜型內異癥、卵巢型內異癥、深部浸潤性內異癥及其他部位的內異癥。2、子宮內膜異位癥的診斷生育期女性有繼發(fā)性痛經且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛性結節(jié)，即可初步診斷為子宮內膜異位癥。超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內異的重要方法，其診斷敏感性和特異性均在96%以上。血清CA125診斷內異癥的敏感性和特異性均較低，不作為獨立的診斷依據，但有助于監(jiān)測病情變化、評估療效和預測復發(fā)。經腹腔鏡檢查的盆腔可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據，但病理學檢查結果陰性并不能排除內異癥的診斷。分析1本例患者，23歲，生育期女性，月經正常，無痛經，無生育要求，無定期體檢，術前囊腫尚未造成盆腹腔臟器的壓迫癥狀，因此未引起患者的重視，從而導致囊腫逐漸生長至如此巨大。卵巢最易被異位內膜侵犯，約80%病變累及一側卵巢，累計雙側占50%。卵巢子宮內膜異位囊腫大小不一，一般直徑多在5cm左右，很少超過10cm。卵巢子宮內膜異位囊腫的張力大，囊壁厚薄不均，易反復形成小的破裂，破裂后囊內容物刺激局部腹膜及卵巢呈炎癥反應，導致卵巢破裂處與周圍組織粘連。本例患者卵巢內異囊腫巨大，直徑達20cm，囊腫與周圍組織無明顯粘連，較為罕見，故術前易于其他卵巢腫瘤混淆。知識點21、子宮內膜異位癥的發(fā)病率生育期是內異癥的高發(fā)時段，其中76%在25-45歲。生育少、生育晚的婦女發(fā)病率明顯高于生育多、生育早者。在慢性盆腔痛及痛經患者中的發(fā)病率為20%—90%，25%—35%不孕患者與內異癥有關，婦科手術中有5%—15%患者被發(fā)現(xiàn)有內異癥存在。2、子宮內膜異位癥的發(fā)病機制以Sampson經血逆流種植為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變；在位內膜的特質起決定作用，即“在位內膜決定論”；其他發(fā)病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及干細胞理論等。相關基因的表達和調控異常、免疫炎癥反應以及性激素受體表達異常等與內異癥的發(fā)生密切相關。內異癥有家族聚集性。一級親屬中有內異癥患者的婦女發(fā)生內異癥的風險升高7-10倍。知識點31、子宮內膜異位癥的治療原則：以“減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)”為治療目的。治療方案要根據患者的年齡、生育要求、癥狀、既往治療史、病變部位和范圍、患者的意愿。強調個體化治療。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。2、子宮內膜異位癥的治療方法：（1）藥物治療：治療目的是抑制卵巢功能，阻止內異癥的發(fā)展。適用于有慢性盆腔痛、經期痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。對較大的卵巢內膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質未明者，宜采用手術治療?？晒┻x擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥NSAID、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物及促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa等。（2）手術治療：治療目的是切除病灶、恢復解剖。適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者、較大的卵巢內膜異位囊腫者。腹腔鏡手術是首選的手術方法，目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異癥的“金標準”治療。（3）其他治療方法包括介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術治療）等。3、手術指征：（1）卵巢子宮內膜異位囊腫直徑≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛經藥物治療無效。4、手術方式：（1）保留生育功能手術：切除異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常解剖結構，但保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織。適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。術后復發(fā)率約40%。（2）保留卵巢功能手術：切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢。適用于III、IV期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者。術后復發(fā)率為5%。（3）根治性手術：將子宮、雙附件及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者。術后不用雌激素補充治療者，幾乎不復發(fā)。神經阻斷手術：如宮骶韌帶切除術、骶前神經切除術。由于手術的治療效果不夠理想，以及手術的風險，目前已經不再是治療內異癥相關疼痛的主要術式。分析2本例患者術前卵巢囊腫性質待排，直徑達20cm，首先考慮良性病變可能，但不排除其他病變性質，故存在手術指征?；颊呦的贻p女性，尚未生育，卵巢囊腫巨大，囊腫上緣近劍突，氣腹針及置鏡孔Turcar易在穿刺過程中直接造成囊腫破裂，且氣腹形成后可操作空間小，術中無法避免囊腫破裂及囊內液污染盆腹腔。在病變性質未明且患者有生育要求的前提下不適宜腹腔鏡手術，因此選擇經腹探查術，術中探查盆腹腔無異常，故先行卵巢囊腫剔除術。根據術中所見囊液呈暗褐色，術中快速冰凍提示卵巢內異囊腫，結合患者年輕、有生育要求、有保留卵巢意愿，則結束手術。操作見前述，在巨大囊腫與周圍組織無明顯粘連的情況下，用彭氏電刀刺破囊腫并吸引囊內液，提起穿刺破口處兩側囊腫組織防止囊內液外溢，鹽水巾的保護，較腹腔鏡手術下巨大卵巢囊腫剔除術相對降低了醫(yī)源性腹水細胞學陽性的風險。其他手術技巧為：留少部分的囊內液保持卵巢囊腫張力，環(huán)形切開卵巢皮質，舍棄部分卵巢皮質（穿刺破口并夾閉處的卵巢皮質）。仔細完整剝離囊腫后，若剩余卵巢皮質較多，可分別位于靠近骨盆漏斗處及固有韌帶處做荷包縫合，卵巢縫合皺縮后形成“新卵巢”長軸的“兩端”，在兩端間做連續(xù)縫合進一步卵巢成型。術后常規(guī)病理提示卵巢子宮內膜囊腫。因子宮內膜異位癥保守性手術術后復發(fā)率高達40%，因此該例患者術后聯(lián)合藥物GnRHa治療，以抑制卵巢功能，阻止子宮內膜異位癥進展，減少子宮內膜異位癥病灶的活性以及減少粘連的形成。GnRHa可下調垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內低雌激素狀態(tài)，停藥后卵巢可恢復排卵，給患者創(chuàng)造生育機會。知識點41、育齡期子宮內膜異位癥長期管理目標：（1）控制疼痛；（2）保護、指導和促進生育；（3）預防復發(fā)。2、育齡期內異癥術后長期管理：（1）對于有生育要求的患者，指導和幫助妊娠是長期管理中的重要內容，應該明確建議患者積極妊娠。（2）無生育要求的患者的術后長期管理應該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪、健康教育、心理問題的咨詢等。（3）藥物治療的建議：一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素。Meta分析的證據顯示，內異癥術后長期口服避孕藥（>12個月）不僅可以控制痛經，還可以減少復發(fā)。二線藥物包括GnRHa、LNG-IUS，以及中醫(yī)中藥。目前，GnRHa仍然是內異癥藥物治療的“金標準”。Meta分析的證據支持內異癥保守性手術后GnRHa的長程（6個月）治療比短程用藥更能顯著降低復發(fā)的風險。GnRHa是目前所有治療內異癥的藥物中能夠徹底降低血雌激素水平的藥物，因此，GnRHa可以在內異癥長期管理的序貫治療中聯(lián)合其他藥物使用，發(fā)揮其迅速減輕癥狀、萎縮病灶的作用。已有證據顯示，術后GnRHa聯(lián)合口服避孕藥、或GnRHa聯(lián)合LNG-IUS長期管理可以有效預防內異癥復發(fā)。3、育齡期內異癥患者術后隨訪建議：隨訪時間：術后半年內每3個月隨訪1次，半年后每6個月隨訪1次。隨訪內容的重點：藥物副作用的管理、病情的監(jiān)測、生育問題的指導。隨訪內容：婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢儲備功能監(jiān)測、CA125等?？偨Y本病例中，患者年輕女性，未婚未育，盆腔腫塊巨大、性質不明，手術指征明確。對術式的選擇及手術途徑，均遵循“有利”原則，應從盡可能保留生育功能，減小因醫(yī)源性導致