頜面外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱頜面部巨大成釉細胞瘤切除后修復重建下頜骨缺損病例報告專題分析

頜面外科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱頜面部巨大成釉細胞瘤切除后修復重建下頜骨缺損病例報告專題分析成釉細胞瘤（ameloblastoma）是一種常見的牙源性上皮性腫瘤，占所有頜骨腫瘤的14%，并且是發(fā)展中國家最普遍的牙源性腫瘤。該疾病多發(fā)生于成年人，無明顯性別差異，好發(fā)部位為下頜磨牙區(qū)和下頜升支部，其次為上頜骨，偶見于脛骨或腦垂體內(nèi)?；颊咴缙谝话銦o明顯自覺癥狀，后期往往表現(xiàn)為無痛性的頜骨膨隆。除部分患者在進行其他治療時拍攝X線片偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤外，大多數(shù)患者常因病灶牙不適或口內(nèi)外軟硬組織膨隆而就診。因此，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，腫瘤通常已侵犯較多骨質(zhì)，腫瘤體積也較大，導致面部不對稱、牙齒移位、咬合紊亂以及病理性骨折。中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科近期收治1例頜面部巨大成釉細胞瘤患者，患者因腫物壓迫呼吸道導致夜間呼吸不適，必須入院手術(shù)治療。該巨大腫瘤的切除累及上、下頜骨以及頜面部重要的神經(jīng)血管，并采用游離腓骨瓣聯(lián)合同期種植體植入修復重建下頜骨缺損。盡管解剖關(guān)系復雜，手術(shù)難度高、手術(shù)時間長、創(chuàng)面大且并發(fā)癥較多，但經(jīng)過多學科醫(yī)護人員的精誠合作，手術(shù)順利完成?，F(xiàn)報道如下。1.病例資料患者男，25歲，于2018-05-03來我院就診?；颊咦允?年半前發(fā)現(xiàn)左下頜后牙區(qū)疼痛、腫脹，擠壓后有血樣內(nèi)容物流出，腫脹緩解，隨后左下頜區(qū)逐漸膨隆增大，抗炎治療無緩解，近1年來患者自行采用“饑餓療法”控制腫物生長，但近期腫物增長較快，伴有腫物表面麻木。?？茩z查：左面部見一大小約18.0cm×15.0cm的巨大包塊（，表面皮膚顏色正常，上至顴弓，前至頦部，后至乳突，下至下頜骨下方約5.0cm。腫物質(zhì)地中等，無明顯活動度，與周圍組織界限不清，觸痛（－）。口內(nèi)左下頜及頰部區(qū)域可觸及腫物大小約9cm×7cm，質(zhì)地軟，邊界不清，表面黏膜紅腫破潰，呈菜花狀，向后累及咽側(cè)壁，向上壓迫左側(cè)上頜骨致前磨牙及磨牙區(qū)牙齒松動移位。輔助檢查：頭頸部CT可見左側(cè)頜面部腫物，導致上、下頜骨骨質(zhì)膨隆吸收。初步診斷：左下頜骨及咽旁巨大腫物。因患者心電圖提示竇性心動過速，血液檢查結(jié)果提示缺鐵性貧血，遂立即進行相應(yīng)治療，口服藥物緩解心臟癥狀，并靜脈給予營養(yǎng)治療。同時對患者進行術(shù)前心理疏導，給予心理支持，增強其度過手術(shù)難關(guān)的信心。隨著患者身體狀況好轉(zhuǎn)，腫塊增長速度明顯加快，并壓迫左側(cè)咽側(cè)壁導致其呼吸困難加重，需盡快手術(shù)治療。經(jīng)口腔頜面頭頸外科、麻醉科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科、呼吸科及種植科等多學科會診討論后，一致決定盡快手術(shù)切除病灶。于2018-05-11在全麻下行“術(shù)前氣管切開術(shù)+左下頜腫物擴大切除術(shù)”，術(shù)中可見腫瘤表面呈紅褐色，質(zhì)地較韌，大小約16cm×12cm。術(shù)中病理檢查提示：成釉細胞瘤。術(shù)中失血較多，血紅蛋白急劇下降，輸注2000mL濾白紅細胞懸液補充血容量，經(jīng)緊急討論決定立即停止手術(shù)、關(guān)閉術(shù)區(qū)創(chuàng)口，擇期修復腫瘤切除術(shù)導致的下頜骨缺損?；颊咝g(shù)后創(chuàng)口愈合良好，全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。經(jīng)多學科會診討論，擬定并完善二期手術(shù)治療方案。術(shù)前重建患側(cè)下頜骨的正常形態(tài)，3D打印下頜骨模型，根據(jù)模型將重建鈦板塑形并滅菌備用。于2018-05-24采用血管化游離腓骨瓣修復缺損的下頜骨，同期種植科醫(yī)生通過術(shù)前預(yù)制的簡易導板確定種植體的位置，植入種植體2枚。術(shù)后創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后3個月復診，患者面部輪廓形態(tài)恢復良好。2.討論成釉細胞瘤是最為常見的頜骨囊性病變之一，約占牙源性腫瘤的60%以上?；颊咴缙跓o明顯臨床癥狀，直到瘤體達到較大的尺寸，導致舌側(cè)或頰側(cè)骨板的穿孔以及軟組織的浸潤，才會被察覺，甚至發(fā)展成巨大腫瘤。目前，有關(guān)于巨大成釉細胞瘤的定義尚未得到廣泛認同。一些學者將成釉細胞瘤的瘤體任一直徑為5mm或更大者都稱為巨大成釉細胞瘤；而其他學者認為成釉細胞瘤具有局部侵襲性，無法測量腫瘤的直徑以及侵入周圍組織的體積，因而沒有指定具體數(shù)值。成釉細胞瘤在組織學上表現(xiàn)為良性腫瘤，但其具有局部侵襲性，并且具有高度的復發(fā)傾向，可能導致嚴重的面部畸形和功能障礙。手術(shù)治療是首選的治療方式，主要包括保守性手術(shù)和根治性手術(shù)。保守性手術(shù)主要指刮治術(shù)，該術(shù)式只去除腫瘤瘤體，不涉及相鄰骨質(zhì)，可最大限度地保存骨組織；根治性手術(shù)主要指頜骨部分切除術(shù)和全切除術(shù)。近年來，有學者使用開窗減壓術(shù)治療單囊型成釉細胞瘤也取得了一定的療效，該術(shù)式在治愈疾病的同時可最大程度地保存患者面部輪廓及口腔功能，但其也存在著一定的不確定性。本病例的腫瘤大小約16cm×12cm，左側(cè)下頜骨骨質(zhì)幾乎全部缺失，且腫物已壓迫患者呼吸道，無法采取保守治療，必須行外科手術(shù)切除病灶。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的發(fā)展，巨大腫瘤病例逐年減少，尤其頜面部的巨大腫瘤已較少見。巨大成釉細胞瘤常伴有單側(cè)或雙側(cè)頜骨的骨質(zhì)破壞，在治療時，為確保足夠的安全范圍，降低術(shù)后復發(fā)的可能性，常需擴大切除病灶及周圍組織，頜骨的連續(xù)性及完整性會遭到嚴重破壞，需修復缺損頜骨，恢復患者的外形及口腔功能。首選的修復方法是手術(shù)同期使用血管化游離骨皮瓣進行頜骨的修復重建，條件允許者可同期植入種植體；無法同期修復頜骨缺損者，可行二期修復。臨床上，用于修復頜骨缺損的游離骨皮瓣主要是游離髂骨瓣和游離腓骨瓣。其中，游離髂骨瓣是治療下頜角或頜骨前部缺損的理想選擇，該皮瓣可提供足夠的骨高度，髂嵴的自然形狀允許將其直接放置于下頜角或頜骨前部缺損處。而使用這種組織瓣的主要缺點就是血管蒂短、血管口徑小，對于手術(shù)器材和臨床醫(yī)生的微血管吻合技術(shù)要求較高。游離腓骨瓣是重建下頜體和下頜升支區(qū)缺損的首選，其可提供足夠長度的骨骼，方便塑形，提供了大量的骨組織和較長的血管蒂，血運豐富，可適用于較大區(qū)域的頜骨缺損修復等。該皮瓣的局限性主要是骨高度不足，可能導致術(shù)后義齒修復困難等。為解決這一問題，臨床上常采用血管化折疊游離腓骨瓣修復頜骨缺損，其可提供足夠的骨高度，并允許同期植入種植體，促進下頜骨重建后的口腔功能恢復，更好地固定義齒位置，同時恢復患者語言功能、咀嚼功能和外貌美觀，促進口腔功能的全面恢復，從而獲得滿意的重建效果。由于本病例的術(shù)區(qū)組織缺損較大，單側(cè)腓骨長度有限，無法制備平行折疊腓骨瓣，重建后術(shù)區(qū)骨高度稍有不足，導致后期義齒修復困難，這也是該病例的不足之處，在以后的病例治療方案制定過程中應(yīng)進一步完善改進。