呼吸機(jī)基本使用方法新版

呼吸機(jī)基本使用方法10/14/20241呼吸機(jī)基本使用方法新版第1頁(yè)呼吸機(jī)介紹呼吸模式、參數(shù)設(shè)定報(bào)警脫機(jī)并發(fā)癥10/14/20242呼吸機(jī)基本使用方法新版第2頁(yè)呼吸機(jī)機(jī)械通氣作用1.維持適當(dāng)通氣量,便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。2.改進(jìn)氣體交換功效,維持有效氣體交換。3.降低呼吸肌作功。4.肺內(nèi)霧化吸入治療。5.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下呼吸衰竭預(yù)防性治療。6用于浮動(dòng)胸壁患者能夠起到內(nèi)支撐作用。10/14/20243呼吸機(jī)基本使用方法新版第3頁(yè)機(jī)械通氣目標(biāo)和應(yīng)用指征目標(biāo):1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞4.預(yù)防肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁10/14/20244呼吸機(jī)基本使用方法新版第4頁(yè)符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣經(jīng)主動(dòng)治療后病情惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏嵝褔?yán)重通氣和/或氧合障礙:PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。COPD:PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg10/14/20245呼吸機(jī)基本使用方法新版第5頁(yè)機(jī)械通氣相對(duì)禁忌證:因機(jī)械通氣可能使病情加重:氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在主動(dòng)處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，主動(dòng)補(bǔ)充血容量等）同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以防止患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。10/14/20246呼吸機(jī)基本使用方法新版第6頁(yè)呼吸機(jī)慣用模式10/14/20247呼吸機(jī)基本使用方法新版第7頁(yè)一控制通氣(Controlventilation)

通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。

輔助通氣(AV)

患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣,與患者呼吸頻率同時(shí)。10/14/20248呼吸機(jī)基本使用方法新版第8頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式2間歇正壓通氣(IPPV):IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不論病人自主呼吸情況怎樣，均按預(yù)調(diào)通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸病人。10/14/20249呼吸機(jī)基本使用方法新版第9頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式3同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）:指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。10/14/202410呼吸機(jī)基本使用方法新版第10頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式SIMV優(yōu)點(diǎn)1.可確保病人有效通氣。2.臨床上依據(jù)病人自主TV、f和MV改變，適當(dāng)調(diào)整SlMV頻率和TV，利于呼吸肌鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前必用伎倆。3.在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時(shí)，病人能夠經(jīng)過自主呼吸加以調(diào)整，這么降低了發(fā)生通氣不足或過分機(jī)會(huì)。10/14/202411呼吸機(jī)基本使用方法新版第11頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）:是一個(gè)輔助通氣方式，即在有自主呼吸前提下，每次吸氣都接收一定水平壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人吸氣深度和吸入氣量。10/14/202412呼吸機(jī)基本使用方法新版第12頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）:指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓功效，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致低氧血癥10/14/202413呼吸機(jī)基本使用方法新版第13頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式6（一）PEEP主要作用1.呼氣末正壓頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)PEEP可支撐小氣道，預(yù)防呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。2.呼氣末肺泡膨脹→功效殘氣量（FRC）↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提升FiO2氧合改進(jìn)不大，加用PEEP能夠提升氧合量。3.肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥消退。4.大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。普通認(rèn)為，對(duì)COPD患者選取2～5cmH2OPEEP能夠起到良好通氣和氧合效應(yīng)，不至引發(fā)不良反應(yīng)。對(duì)8cmH2O以上PEEP則需持尤其慎重態(tài)度。機(jī)體對(duì)新水平PEEP適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。降低PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)

10/14/202414呼吸機(jī)基本使用方法新版第14頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式7連續(xù)氣道正壓(CPAP):病人經(jīng)過按需在連續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響10/14/202415呼吸機(jī)基本使用方法新版第15頁(yè)呼吸機(jī)慣用輔助呼吸模式8雙氣道正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)慣用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP):為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道連續(xù)處于低水平正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適合用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。帶有PEEP壓力支持10/14/202416呼吸機(jī)基本使用方法新版第16頁(yè)有4種工作模式:

①連續(xù)性正壓通氣(CPAP)；

②自主呼吸通氣(S)；

③自主呼吸及定時(shí)模式(S／T)；

④定時(shí)模式(T)。

BiPAP效果與患者之適應(yīng)能力及其實(shí)踐以及醫(yī)務(wù)人員床旁輔助親密相關(guān)。據(jù)認(rèn)為未經(jīng)訓(xùn)練者往往需幾小時(shí)，甚至數(shù)日才能適應(yīng)高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習(xí)慣BiPAP10/14/202417呼吸機(jī)基本使用方法新版第17頁(yè)使用呼吸機(jī)基本步驟11.確定是否有機(jī)械通氣指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥,進(jìn)行必要處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）。10/14/202418呼吸機(jī)基本使用方法新版第18頁(yè)使用呼吸機(jī)基本步驟25.確定機(jī)械通氣分鐘通氣量(MV）。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間(IT)。7.確定FiO2:結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而到達(dá)目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).10/14/202419呼吸機(jī)基本使用方法新版第19頁(yè)使用呼吸機(jī)基本步驟38.確定PEEP:當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)為從小漸增，到達(dá)最好氣體交換和最小循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不一樣呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不一樣，參考說明書調(diào)整。氣道壓安全閥或壓力限制普通調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)整溫化、濕化器。普通濕化器溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)整同時(shí)觸發(fā)靈敏度。依據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。普通為-2~-4cmH2O或0.1L/S。10/14/202420呼吸機(jī)基本使用方法新版第20頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定1

一、呼吸機(jī)潮氣量設(shè)置

成人潮氣量普通為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最慣用范圍。潮氣量大小設(shè)定應(yīng)考慮以下原因:胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功效和發(fā)生氣壓傷危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不妥引發(fā)，潮氣量設(shè)置過程中，為預(yù)防發(fā)生氣壓傷，普通要求氣道平臺(tái)壓力不超出35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量大小主要決定于預(yù)設(shè)壓力水平、病人吸氣力量及氣道阻力。普通情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。

10/14/202421呼吸機(jī)基本使用方法新版第21頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定2呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率設(shè)置

對(duì)于成人,機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功效障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后,應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值,進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外,機(jī)械通氣頻率設(shè)置不宜過快,以防止肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓,將影響肺通氣/血流,增加患者呼吸功,并使氣壓傷危險(xiǎn)性增加。

10/14/202422呼吸機(jī)基本使用方法新版第22頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定3呼吸機(jī)吸呼比設(shè)置

機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等原因。

1.存在自主呼吸病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以確保二者同時(shí)。普通吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2.對(duì)于控制通氣患者，普通吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提升平均氣道壓力，改進(jìn)氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)改變。

3.吸氣時(shí)間過長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可造成內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

10/14/202423呼吸機(jī)基本使用方法新版第23頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定4呼吸機(jī)吸入氧濃度設(shè)置

機(jī)械通氣時(shí),呼吸機(jī)吸人氧濃度設(shè)置普通取決于動(dòng)脈氧分壓目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因?yàn)槲烁邼舛妊蹩僧a(chǎn)生氧中毒性肺損傷,普通要求吸人氧濃度低于50％～60％。不過,在吸人氧濃度選擇上,不但應(yīng)考慮到高濃度氧肺損傷作用,還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙患者,應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采取適當(dāng)水平呼氣末正壓前提下,設(shè)置吸人氧濃度,使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。

10/14/202424呼吸機(jī)基本使用方法新版第24頁(yè)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后,普通要求在上機(jī)半小時(shí),行血?dú)夥治?依據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),以后每2小時(shí)重復(fù)檢驗(yàn),預(yù)防并發(fā)通氣過分或通氣不足。普通患者在吸氧濃度0.4以下,而血氧分壓在60mmHg時(shí),允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)體溫以及吸氧濃度.10/14/202425呼吸機(jī)基本使用方法新版第25頁(yè)機(jī)械通氣撤離10/14/202426呼吸機(jī)基本使用方法新版第26頁(yè)撤機(jī)前準(zhǔn)備有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種主要臟器功效維護(hù)和改進(jìn)高呼吸負(fù)荷糾正保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)患者心理準(zhǔn)備10/14/202427呼吸機(jī)基本使用方法新版第27頁(yè)撤離指征造成呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功效不全得到改進(jìn)呼吸中樞受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正10/14/202428呼吸機(jī)基本使用方法新版第28頁(yè)通氣和氧合能力通氣能力病人呼吸力量或幅度是否足夠病人TV、VC或MV所能維持水平用床邊肺功效測(cè)定判斷氧合能力反應(yīng)肺內(nèi)氣體交換情況,依據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞?dòng)力學(xué)異常10/14/202429呼吸機(jī)基本使用方法新版第29頁(yè)咳嗽和主動(dòng)排痰能力咳嗽反射是脫機(jī)前提呼吸肌力量中樞原因已被去除周圍原因已被糾正氣道通暢必須保持氣道通暢10/14/202430呼吸機(jī)基本使用方法新版第30頁(yè)撤離標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功效VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L每分鐘最大自主通氣量>2*每分靜息通氣量>20L10/14/202431呼吸機(jī)基本使用方法新版第31頁(yè)撤離標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)FiO2<40%時(shí),PaO2>60mmHgFiO2＝100%,PaO2>300mmHg,D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%,SaO2>85%10/14/202432呼吸機(jī)基本使用方法新版第32頁(yè)撤離方法決定原因病人原有肺功效狀態(tài)原發(fā)病對(duì)肺功效損害程度及是否有肺部并發(fā)癥影響10/14/202433呼吸機(jī)基本使用方法新版第33頁(yè)直接撤離降低呼吸機(jī)條件:PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)勉勵(lì)咳嗽和排痰對(duì)脫機(jī)后病人尤為主要10/14/202434呼吸機(jī)基本使用方法新版第34頁(yè)分次或間斷撤離準(zhǔn)備工作:尤其是對(duì)COPD病人改變通氣模式SIMV:逐步降低呼吸頻率PVS:逐步降低壓力支持水平SIMV＋PVS:先PSV再SIMVMMV:適合于呼吸頻率不快病人CPAP:較為慣用，可與SIMV＋PVS適用間斷脫機(jī):有利于處理脫機(jī)困難問題10/14/202435呼吸機(jī)基本使用方法新版第35頁(yè)脫機(jī)困難原因原發(fā)病因未解除呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙10/14/202436呼吸機(jī)基本使用方法新版第36頁(yè)脫機(jī)困難處理針對(duì)不一樣原因,采取不一樣處理方法合理心理護(hù)理,降低病人心理負(fù)擔(dān)有呼吸機(jī)依賴傾向病人,針對(duì)其形成原因及時(shí)給予對(duì)應(yīng)處理10/14/202437呼吸機(jī)基本使用方法新版第37頁(yè)撤機(jī)失敗常見原因氣管支氣管分泌物潴留上氣道阻塞呼吸肌疲勞10/14/202438呼吸機(jī)基本使用方法新版第38頁(yè)呼吸肌疲勞原因肺部疾病未愈心輸出量↓低氧血癥通氣機(jī)與吸氣肌肉不協(xié)調(diào)治療治療基礎(chǔ)肺部疾病糾正血液動(dòng)力血異常應(yīng)用適當(dāng)撤機(jī)技術(shù)使用茶堿類藥品增加膈肌強(qiáng)度10/14/202439呼吸機(jī)基本使用方法新版第39頁(yè)撤機(jī)后患者管理深入控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其它治療:氧療、化痰等10/14/202440呼吸機(jī)基本使用方法新版第40頁(yè)機(jī)械通氣報(bào)警及其處理10/14/202441呼吸機(jī)基本使用方法新版第41頁(yè)壓力報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O,超出易造成氣壓傷,下限>2cmH2O報(bào)警類型氣道壓力過高氣道壓力過低10/14/202442呼吸機(jī)基本使用方法新版第42頁(yè)氣道壓過高原因氣道阻塞:分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)反抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不妥10/14/202443呼吸機(jī)基本使用方法新版第43頁(yè)氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常10/14/202444呼吸機(jī)基本使用方法新版第44頁(yè)通氣量報(bào)警通氣量下限:VE>4L/min通氣量上限:VE＝10-12L/min10/14/202445呼吸機(jī)基本使用方法新版第45頁(yè)通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時(shí),病人呼吸力量不足10/14/202446呼吸機(jī)基本使用方法新版第46頁(yè)通氣量不足處理緊急處理:確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因判斷及處理程序病人病情改變及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整10/14/202447呼吸機(jī)基本使用方法新版第47頁(yè)呼吸機(jī)故障原因判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因:人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理:首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提醒氣道有障礙，若正常提醒呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障處理:更換10/14/202448呼吸機(jī)基本使用方法新版第48頁(yè)呼吸機(jī)故障原因判斷及處理程序-2部分通氣不足采取模擬肺檢驗(yàn)呼吸管道有沒有漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有沒有故障必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢驗(yàn)各種傳感器有沒有異常10/14/202449呼吸機(jī)基本使用方法新版第49頁(yè)通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)反抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)反抗合理調(diào)整呼吸模式和參數(shù)注意有沒有呼吸機(jī)故障10/14/202450呼吸機(jī)基本使用方法新版第50頁(yè)呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限依據(jù)模式不一樣選擇呼吸時(shí)間I:E超出設(shè)定范圍,常見于人機(jī)反抗10/14/202451呼吸機(jī)基本使用方法新版第51頁(yè)其它報(bào)警斷電氣源供給故障窒息:常見于兩次呼吸時(shí)間過長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度10/14/202452呼吸機(jī)基本使用方法新版第52頁(yè)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（年）

危重癥患者人工氣道選擇推薦意見1:機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級(jí)別:D級(jí)原因和解釋:經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物去除，但其對(duì)會(huì)厭影響較顯著，患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征:①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其它原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主去除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主去除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停頓，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管關(guān)鍵在于聲門暴露，在聲門無法暴露情況下，輕易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌征或相對(duì)禁忌征包含:①?gòu)埧诶щy或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。10/14/202453呼吸機(jī)基本使用方法新版第53頁(yè)推薦意見2:短期內(nèi)不能撤除人工氣道患者應(yīng)盡早行氣管切開推薦級(jí)別:C級(jí)原因與解釋:對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇人工氣道方式。與其它人工氣道比較，因?yàn)槠涔芮惠^大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物去除，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。不過氣管切開時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。有研究發(fā)覺:早期選擇氣管切開術(shù)，能夠降低機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，改進(jìn)預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本RCT研究。對(duì)于“早期”確實(shí)切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。當(dāng)前，越來越多研究?jī)A向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開10/14/202454呼吸機(jī)基本使用方法新版第54頁(yè)氣管切開術(shù)適應(yīng)征:①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③重復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道去除能力差；④降低通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持；⑤因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以確保呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征:①切開部位感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功效障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板降低癥等。10/14/202455呼吸機(jī)基本使用方法新版第55頁(yè)人工氣道管理推薦意見3:有些人工氣道患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別C級(jí)推薦意見4:有些人工氣道患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行連續(xù)聲門下吸引推薦級(jí)別B級(jí)推薦意見5:機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化推薦級(jí)別C級(jí)推薦意見6:呼吸機(jī)管路能夠每七天更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)去除推薦級(jí)別B級(jí)10/14/202456呼吸機(jī)基本使用方法新版第56頁(yè)機(jī)械通氣常見

并發(fā)癥預(yù)防與處理10/14/202457呼吸機(jī)基本使用方法新版第57頁(yè)氣壓傷原因病人原因呼吸機(jī)原因操作者原因類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫10/14/202458呼吸機(jī)基本使用方法新版第58頁(yè)氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)原因呼吸機(jī)模式或壓力高或低病人是否接收過能誘發(fā)氣胸除呼吸機(jī)以外其它治療和搶救病人是否含有能引發(fā)氣胸原發(fā)疾病或誘發(fā)原因10/14/202459呼吸機(jī)基本使用方法新版第59頁(yè)氣胸－病人方面原因先天性原因:先天性肺大泡后天性原因:COPD→后天性肺大泡胸部外傷→肺組織損傷、破裂猛烈咳嗽或咳痰10/14/202460呼吸機(jī)基本使用方法新版第60頁(yè)氣胸－非機(jī)械通氣醫(yī)療原因心肺復(fù)蘇:胸外按壓心內(nèi)注射各種穿刺:深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢10/14/202461呼吸機(jī)基本使用方法新版第61頁(yè)氣胸－呼吸機(jī)原因壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不妥10/14/202462呼吸機(jī)基本使用方法新版第62頁(yè)氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛:注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺:突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭:血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征:胸部X線:為診療氣胸最可靠依據(jù)10/14/202463呼吸機(jī)基本使用方法新版第63頁(yè)氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機(jī)排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流－實(shí)施后再用呼吸機(jī)10/14/202464呼吸機(jī)基本使用方法新版第64頁(yè)氣胸－預(yù)防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時(shí)鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢驗(yàn)和治療10/14/202465呼吸機(jī)基本使用方法新版第65頁(yè)皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱膈氣體起源肺組織:大多與氣胸并存呼吸道:因氣管切開不慎引發(fā)10/14/202466呼吸機(jī)基本使用方法新版第66頁(yè)呼吸機(jī)引發(fā)

皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂原因胸部外傷特殊檢驗(yàn)和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不妥10/14/202467呼吸機(jī)基本使用方法新版第67頁(yè)氣管切開引發(fā)

皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損10/14/202468呼吸機(jī)基本使用方法新版第68頁(yè)氣管壁損傷引發(fā)

皮下或縱膈氣腫氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長(zhǎng)氣囊壓力過高較為少見10/14/202469呼吸機(jī)基本使用方法新版第69頁(yè)臨床表現(xiàn)皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診療困難,主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功效10/14/202470呼吸機(jī)基本使用方法新版第70頁(yè)診療與判別診療氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機(jī)所致多與氣胸并存10/14/202471呼吸機(jī)基本使用方法新版第71頁(yè)皮下或縱膈氣腫處理普通不需特殊處理針對(duì)不一樣形成原因采取不一樣方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管10/14/202472呼吸機(jī)基本使用方法新版第72頁(yè)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過分通氣通氣不足肺部感染－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張10/14/202473呼吸機(jī)基本使用方法新版第73頁(yè)過分通氣誘發(fā)原因病人原因:缺氧、疼痛、精神擔(dān)心機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診療依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):TV、MT、I:E10/14/202474呼吸機(jī)基本使用方法新版第74頁(yè)通氣不足病人原因:分泌物排出不暢氣道阻塞:氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診療依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):TV、MT、I:E10/14/202475呼吸機(jī)基本使用方法新版第75頁(yè)氧中毒病因:長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)病理改變?cè)缙?滲出而形成透明膜晚期:增生而引發(fā)肺間質(zhì)纖維化病理生理:彌散障礙，肺不張→PaO2↓10/14/202476呼吸機(jī)基本使用方法新版第76頁(yè)氧中毒臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀:咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征:無特殊血?dú)夥治?類似ARDS肺外癥狀:眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出10/14/202477呼吸機(jī)基本使用方法新版第77頁(yè)氧中毒處理與預(yù)防處理較為困難,尚無特殊方法預(yù)防盡可能防止長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣10/14/202478呼吸機(jī)基本使用方法新版第78頁(yè)呼吸機(jī)依賴定義:病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長(zhǎng)久依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功效不全病人心理原因呼吸機(jī)使用時(shí)間過長(zhǎng)呼吸肌疲勞、萎縮10/14/202479呼吸機(jī)基本使用方法新版第79頁(yè)呼吸機(jī)依賴處理加強(qiáng)呼吸肌功效鍛煉合理利用特殊呼吸模式（IMV和PSV）盡可能使用間斷治療,縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)心理護(hù)理,消除顧慮合理應(yīng)用SIMV和PVS模式正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)指征10/14/202480呼吸機(jī)基本使用方法新版第80頁(yè)上呼吸道堵塞－原因分泌物:分泌增加或吸引不妥導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺10/14/202481呼吸機(jī)基本使用方法新版第81頁(yè)臨床表現(xiàn)呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警其它分泌物增多套管移位10/14/202482呼吸機(jī)基本使用方法新版第82頁(yè)緊急處理分泌物或痰栓堵塞:緊急去除導(dǎo)管、套管或氣囊原因:馬上更換皮下氣腫:排氣和減壓10/14/202483呼吸機(jī)基本使用方法新版第83頁(yè)肺不張－原因分泌物或痰栓堵塞導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)降低N2被O2代替而造成吸收性肺不張10/14/202484呼吸機(jī)基本使用方法新版第84頁(yè)臨床表現(xiàn)與診療肺不張?bào)w征:氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥:機(jī)械通氣或PEEP治療無效診療:參考以上表現(xiàn)10/14/202485呼吸機(jī)基本使用方法新版第85頁(yè)肺不張?zhí)幚砑皶r(shí)分析原因,針對(duì)病因處理及時(shí)去除氣道內(nèi)分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗10/14/202486呼吸機(jī)基本使用方法新版第86頁(yè)肺不張預(yù)防適當(dāng)控制通氣量,預(yù)防通氣量過低使用嘆氣呼吸防止吸入氧濃度過高加強(qiáng)體位引流及時(shí)去除氣道分泌物10/14/202487呼吸機(jī)基本使用方法新版第87頁(yè)機(jī)械通氣其它并發(fā)癥10/14/202488呼吸機(jī)基本使用方法新版第88頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內(nèi)壓↑→回心血量↓對(duì)策:補(bǔ)充血容量，適當(dāng)調(diào)整壓力水平心律失常通氣