醫(yī)學(xué)教材大動(dòng)脈炎疾病基礎(chǔ)及診斷

大動(dòng)脈炎TakayasuarteritisTAKTAK疾病簡史第一版（1761）喬瓦尼的《塞迪布斯》BattistaMorgagni，帶肖像作者。1761年Morgagni醫(yī)生報(bào)道一名女性40歲患者，在其去世多年前就有脈搏消失的獨(dú)特表現(xiàn)，死后尸檢證實(shí)其大血管有狹窄和動(dòng)脈瘤。1761Dr.W.S.Savoy，他在1856年報(bào)告了一例22歲的年輕女士，其上肢和頸部左側(cè)的主動(dòng)脈僵硬。她失去了左視力。他認(rèn)為由于炎癥導(dǎo)致了她的動(dòng)脈狀況。18561905年，金澤大學(xué)眼科教授MikitoTakayasu博士報(bào)告了一例21歲女性，該女性表現(xiàn)出以視網(wǎng)膜中央血管的冠狀動(dòng)脈吻合為特征的眼底視圖。1905自M.Takayasu的第一次描述以來，日本在1908-1948年間報(bào)告了25例病例。清水和三野總結(jié)了這25例的臨床特點(diǎn)，并與自己的6例Takayasu動(dòng)脈炎總結(jié)了25例病例的臨床癥狀，并在1951年的英文論文中以“無脈動(dòng)性疾病”進(jìn)行報(bào)道。19511975年，日本衛(wèi)生福利部研究委員會(huì)提出使用“Takayasu動(dòng)脈炎”來紀(jì)念第一位報(bào)告的人，MikitoTakayasu。1975中國以劉力生教授為代表的的專家將其翻譯成“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”簡稱動(dòng)脈炎。InternationalJournalofCardiology54Suppl.(1996)SI-SIOReumatismo,2005;57(4):305-313Rheumatology2002;41:103–106TAK流行病學(xué)患病率

世界上最大的以人口為基礎(chǔ)的研究，分母為280萬，亞洲和非洲的移民患病率明顯更高，分別為每百萬人口78.1和108.3。發(fā)病時(shí)的性別和年齡

在多數(shù)早期的研究中，在不同人群中進(jìn)行的女性主導(dǎo)研究一直是一致的，世界;日本為9：1，韓國為6：1，中國為3：1，伊朗為3：1，法國為5：1，巴西為5：1，哥倫比亞為3：1。但是，在其他一些人群中，女性占多數(shù)。不同人群之間主動(dòng)脈參與的類型TAK可以分為五個(gè)不同的子集血管受累程度V型，主動(dòng)脈及其分支的廣泛患病是世界許多地區(qū)最常見的患病方式，包括日本，中國，印度，伊朗，土耳其，法國，意大利和墨西哥，而僅局限于主動(dòng)脈弓分支的I型受累是北歐地區(qū)的主要疾病模式。IV型，僅限于膈下腹主動(dòng)脈受累，在印度、泰國和中國比較常見，但在其他國家則很少。TAK感染：結(jié)核菌感染：好發(fā)地域相似病理改變相似TAK患者中PPD陽性率極高向兔子淋巴結(jié)內(nèi)注射TB抗原會(huì)誘發(fā)與TAK相似的疾病表現(xiàn)皰疹病毒感染肺炎衣原體感染遺傳：HLA-B52：HLA-B*52:01，不同人群中均得到證實(shí)HLA-DPB1，HLA-DRB1也有報(bào)道GWAS研究：IL-12B基因在TAK發(fā)病及疾病進(jìn)展中起主要作用性激素：病因TAK發(fā)病機(jī)制TAK的可能發(fā)病機(jī)制示意圖，強(qiáng)調(diào)潛在的治療靶點(diǎn)。未知抗原(通過血管進(jìn)入外膜的外源性抗原，或經(jīng)內(nèi)源性或外源性因子修飾的血管壁固有抗原)至少通過三條可能的途徑觸發(fā)免疫反應(yīng)。途徑1：抗原導(dǎo)致血管細(xì)胞內(nèi)天然HSP65的改變，觸發(fā)MHCⅠ抗原的表達(dá)，MHCⅠ激活NK、γδ和CD8T細(xì)胞，導(dǎo)致穿孔素大量釋放，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和細(xì)胞因子/趨化因子的釋放。趨化因子吸引更多的炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和CD4T細(xì)胞，它們滲透到介質(zhì)中并釋放TNFa和IL-6。途徑2：抗原被樹突狀細(xì)胞檢測并提呈給CD4T細(xì)胞，導(dǎo)致IFNγ釋放，吸引巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞浸潤并釋放TNFa和IL-6。途徑3：B細(xì)胞檢測抗原，然后呈遞給CD4T細(xì)胞。B細(xì)胞和T細(xì)胞相互激活，導(dǎo)致TNFα和IL-6的分泌，以及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的產(chǎn)生。常見的結(jié)果是產(chǎn)生TNFa，它協(xié)調(diào)肉芽腫的形成，增加粘IL-6附分子的表達(dá)，并充當(dāng)趨化因子來吸引更多的炎癥細(xì)胞，以及的分泌，它刺激TH17途徑，增加內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM和VCAM，并促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞。TAK病理分型根據(jù)病變部位分這四種頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）

左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、元名動(dòng)脈起始部以及椎動(dòng)脈狹窄和閉塞。胸腹主動(dòng)脈型

病變累及胸陣主動(dòng)脈和(或)腹主動(dòng)脈及其主要分支。廣泛性

具有上述2種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。肺動(dòng)脈型

約50％TA合并有肺動(dòng)脈病變，主要累及單側(cè)或雙側(cè)肺葉動(dòng)脈或肺段動(dòng)脈，病變呈多發(fā)性改變。TAK影像學(xué)大動(dòng)脈炎(TAK)是一種以血管壁肉芽腫性炎癥為特征的大血管血管炎，病因不明。TAK主要影響20-30歲的年輕女性。A：左腎動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈狹窄B：腹主動(dòng)脈瘤C：左鎖骨下動(dòng)脈狹窄D：頸動(dòng)脈狹窄血管改變導(dǎo)致主要并發(fā)癥，包括高血壓，最常見的原因是腎動(dòng)脈狹窄(圖C和D)，或者更少見的是腎上主動(dòng)脈狹窄，?主動(dòng)脈瓣受累導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，?肺動(dòng)脈高壓，?和主動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤。TA主要影響第二或第三個(gè)十年的年輕女性，主要累及主動(dòng)脈弓及其初級分支、升主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈(圖A和B)。TAK影像學(xué)多數(shù)病例可見主動(dòng)脈及其分支血管壁不規(guī)則增厚伴內(nèi)膜皺褶。當(dāng)受累于主動(dòng)脈弓時(shí)，主動(dòng)脈分支血管通向身體上部的開口可明顯變窄，甚至完全閉塞。冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈可能受到同等影響(圖E)。彩色多普勒超聲在頸動(dòng)脈(圖F和圖G)及鎖骨下動(dòng)脈的篩查、檢測和隨訪中起著重要作用。E：右腎動(dòng)脈狹窄F：右腎動(dòng)脈的PTAG：左前降支(LAD)冠狀動(dòng)脈狹窄TAK臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀發(fā)熱Fever(40%)消瘦Weightloss(40-60%)不適Malaise(40-60%)乏力Fatigue(40%)肌痛Myalgias(40%)關(guān)節(jié)痛Arthralgias(40-60%)關(guān)節(jié)炎Arthritis(40%)頭痛、頭暈、暈厥、卒中視力減退四肢間歇性活動(dòng)疲勞動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音兩上肢收縮壓壓差大于10mmHgTAK查體要點(diǎn)頭臂動(dòng)脈型(主動(dòng)脈弓綜合征)：體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，雙側(cè)上肢收縮壓差大于10mmHg。TA患者應(yīng)測量四肢血壓，單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高20-40mmHg，而單純降主動(dòng)脈狹窄則上肢血壓高，下肢血壓低或測不出;若上述病變同時(shí)存在時(shí)，則上、下肢血壓水平相差更大。雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈受累，上肢血壓無法測量時(shí)，可以選擇未受累下肢腘動(dòng)脈或踝動(dòng)脈血壓測定（正常同側(cè)下肢的血壓比上肢高20~40mmHg）。若四肢血管均受累，則需選擇狹窄血管近心端行有創(chuàng)直接測壓或彩色多普勒血流速估測法，以及視網(wǎng)膜血壓估測法進(jìn)行血壓測定。TAK查體要點(diǎn)胸、腹主動(dòng)脈型：體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，而上肢動(dòng)脈搏動(dòng)洪大有力。胸主動(dòng)脈狹窄者于背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁可聽到收縮期血管雜音，嚴(yán)重者胸壁可見表淺動(dòng)脈搏動(dòng)。腎動(dòng)脈受累時(shí)，上腹部可聞到Ⅱ級以上高調(diào)收縮期血管雜音。在部分胸腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病人，當(dāng)由于側(cè)支循環(huán)的建立時(shí)，可出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音。而合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，于主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風(fēng)樣雜音。還可見高血壓引起的左心室肥厚、擴(kuò)大乃至心功能衰竭的體征。肺動(dòng)脈型：肺功脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。如合并嚴(yán)重肺功脈高壓則可出現(xiàn)充血性右心功能衰竭的癥狀和體征。TAK臨床檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查

TAK沒有特異性血清學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)?；顒?dòng)期病人可有急性炎性指標(biāo)血沉(ESR)增快、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高。

盡管急性炎性指標(biāo)有助于疾病活動(dòng)性判斷，但僅60-70％TA在診斷時(shí)出現(xiàn)急性炎癥指標(biāo)的升高。而且在很多病例急性炎性指標(biāo)與全身癥狀或影像學(xué)疾病活動(dòng)度并無相關(guān)性。急性炎癥指標(biāo)正常并不能提示疾病緩解。

在臨床表現(xiàn)穩(wěn)定和ERS正常的TA患者中50％仍存在影像學(xué)上新發(fā)或活動(dòng)病灶，44％在搭橋手術(shù)病理活檢中可見組織學(xué)上活動(dòng)性血管炎。TAK臨床檢查-影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲可通過探測血流信號等判斷血管狹窄程度，并能測量血管壁厚度，血管內(nèi)膜光滑和增生情況以及管腔內(nèi)血栓形成情況。數(shù)字減影血管造影(DSA)應(yīng)用計(jì)算機(jī)減影技術(shù)探測注射造影劑前后所得影像差別，消除與血管無關(guān)的影響單獨(dú)顯示血管圖像。其優(yōu)點(diǎn)為無需動(dòng)脈插管，造影劑用量少，對腎功能影響小。多層螺旋CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像技術(shù)(MRA)可以觀察動(dòng)脈管壁增厚、管腔擴(kuò)張及血栓形成，則更能顯示主動(dòng)脈及其分支血管管腔的狹窄、閉塞、擴(kuò)張及血管壁增厚和鈣化情況。18-氟脫氧葡萄糖標(biāo)記正電子發(fā)射斷層顯像/CT（18F-FDG-PET-CT）炎性細(xì)胞代謝活性升高，對正電子核素18F標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖(18-FDG)的攝取升高。18F-FDG-PET/CT對TA疾病病情活動(dòng)的判斷敏感性和特異性分別為70.1%%和77.2％。陽性和陰性擬（PLR和NLR）是比非別為2.313和0.341。TAK臨床檢查-影像學(xué)檢查TAK其他臨床檢查眼底檢查

頭臂動(dòng)脈型病人中可出現(xiàn)較特異的眼底改變，可分為三期：第一期(血管擴(kuò)張期)：視盤發(fā)紅、動(dòng)靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管新生，可見小出血點(diǎn)和小血管瘤形成，虹膜、玻璃體正常；第二期(吻合期)：幢孔散大、虹膜萎縮、視盤蒼白、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈吻合形成、周邊血管消失；第三期(并發(fā)癥期)：表現(xiàn)為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血和剝離等。在有腎動(dòng)脈受累的病人可見高血壓眼底改變。TAK2019年EULAR大血管炎影像學(xué)建議Statement（敘述）LoELoA“LOA”欄中的數(shù)字表示LOA的平均值，以及符合≥8的特別工作組成員的百分比。LOA，協(xié)議水平；LOE，證據(jù)水平；；PET，正電子發(fā)射斷層掃描；TAK，大動(dòng)脈炎。7.對于疑似TAK的患者，應(yīng)首先使用MRI檢查附壁炎癥和/或管腔改變，以此作為診斷TAK的首選影像學(xué)檢查，前提是該技術(shù)具有較高的專業(yè)性和及時(shí)性。8.PET、CT和/或超聲可作為可疑TAK患者的替代影像檢查方法。超聲對胸主動(dòng)脈的評估價(jià)值有限.9.傳統(tǒng)的血管造影不推薦用于GCA或TAK的診斷，因?yàn)樗呀?jīng)被前面提到的成像方式所取代。10.對于懷疑有復(fù)發(fā)的LVV(GCA或TAK)患者，影像學(xué)可能有助于確認(rèn)或排除它。臨床和生化緩解的患者不推薦常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。11.對于LVV(GCA或TAK)患者，MRA、CTA和/或超聲可用于結(jié)構(gòu)損傷的長期監(jiān)測，特別是檢測狹窄、閉塞、擴(kuò)張和/或動(dòng)脈瘤。篩查的頻率和應(yīng)用的成像方法應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況而定。TAK大動(dòng)脈炎患者的受累動(dòng)脈中國高發(fā)性動(dòng)脈炎伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床特征和結(jié)果：一項(xiàng)回顧性研究TAK臨床表現(xiàn)二期第I期：“無脈前期”或“全身期”：特點(diǎn)：非特異性炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、全身不適、盜汗、關(guān)節(jié)痛、厭食、體重下降血管病變：血管受累表現(xiàn)：血管疼痛或壓痛第II期：“無脈期”：特點(diǎn)：動(dòng)脈狹窄或阻塞、動(dòng)脈瘤造成的后果：器官缺血或梗死表現(xiàn)肢體血壓不等、無脈、血管雜音頑固的高血壓間歇性跛行：肢體、關(guān)節(jié)眼部受累：視力障礙心臟瓣膜病變、心力衰竭、冠脈受累腦卒中肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓皮膚改變：結(jié)節(jié)紅斑、雷諾現(xiàn)象、壞疽性膿皮病樣潰瘍等TAKChapelHill會(huì)議共識血管炎命名：2012年TA表現(xiàn)為累及主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎TA的發(fā)病年齡通常早于50歲，而巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的發(fā)病年齡往往晚于50歲，這是兩者關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)命名TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)條目定義發(fā)病年齡≤40歲出現(xiàn)癥狀或體征時(shí)年齡≤40歲。肢體間歇性跛行活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體尤其是上肢出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱血壓差>10mmHg雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞及雜音血管造影異常主動(dòng)脈一級分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起ACR分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：1990年條目定義主要標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)證實(shí)的主動(dòng)脈或其主要分支異常次要標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或四肢跛行雙側(cè)上肢或雙側(cè)下肢收縮壓差>10mmHg主動(dòng)脈或其主要分支的血管雜音高血壓(根據(jù)兒童不同年齡段標(biāo)準(zhǔn))EULAR/PReS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：2006年主要標(biāo)準(zhǔn)必須滿足+1條以上次要標(biāo)準(zhǔn)TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)基于中國TA患者特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2015年條目得分一般情況女性3年齡（<40歲）4癥狀胸痛或胸悶2黑曚3體征血管雜音2脈搏減弱或消失5影像學(xué)主動(dòng)脈弓或其主要分支4腹主動(dòng)脈或其主要分支3累積總分≥8分診斷TA，靈敏度為91.9%，特異度為93.9%TAK鑒別診斷感染：結(jié)核、梅毒、乙型或丙型肝炎

異同點(diǎn)：感染性主動(dòng)脈炎如梅毒、分枝桿菌、真菌等病原學(xué)，可形成主動(dòng)脈瘤，但罕見狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化

異同點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化可引起肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞，并可累及腎動(dòng)脈開口處及近端1/3段。但多見于老年人，常伴有動(dòng)

脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，存在高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。血管造影顯示血管斑片狀狹窄而非均勻狹窄有助于與大動(dòng)脈炎的鑒別。IgG4相關(guān)性