醫(yī)學教材膽道梗阻術前減黃的臨床價值

膽道梗阻術前減黃的臨床價值01020301.梗阻性黃疸的現(xiàn)狀02.膽道梗阻術前減黃的臨床價值03.腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸術前減黃加用腺苷蛋氨酸促進梗阻性黃疸患者圍術期的恢復1梗阻性黃疸的現(xiàn)狀梗阻性黃疸肝細胞性黃疸溶血性黃疸根據(jù)病因學分類黃疸的分類徐忠立等,實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,1995高德明等，中國普通外科雜志,2008,17(2):109-110黃疸：血清中膽紅素升高致使皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征高結合膽紅素血癥

（梗阻性黃疸）高非結核膽紅素血癥根據(jù)病理生理學分類鐵衰老的紅細胞珠蛋白血紅蛋白珠蛋白游離膽紅素網(wǎng)狀皮質系統(tǒng)UCB（間接膽紅素）體循環(huán)UCB肝細胞BR-G蓄積肝細胞血竇反流肝外阻塞腸道膽道門靜脈糞膽原（-）糞膽素（-）（糞色變白）尿膽紅素（+）（膽紅素尿）尿膽原（-）尿膽素（-）徐忠立等，實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,1995梗阻性黃疸早期和中期肝細胞功能多正常，晚期由于肝內大量膽汁淤積，干細胞受壓變形壞死而出現(xiàn)肝功能異常，常伴肝細胞性黃疸，并漸漸形成不可逆性膽汁性肝硬變。梗阻性黃疸的發(fā)病機制MoghimiMetal.HepatobiliaryPancreatDisInt.2008Oct;7(5)515-9.徐忠立等,實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,1995連佩忠.中國基層醫(yī)藥,2002,9(12):1080-1081梗阻性黃疸主要病因之一為腫瘤，隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升，梗阻性黃疸的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。梗阻性黃疸呈現(xiàn)逐年上升的趨勢徐忠立等，實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,1995MoghimiMetal.HepatobiliaryPancreatDisInt.2008Oct;7(5):515-9.多種病因可導致梗阻性黃疸梗阻性黃疸：是指膽管阻塞原因所致的膽汁無法順利排出而引起的黃疸，在發(fā)生梗阻性黃疸后，膽管內壓力急劇升高導致門靜脈壓力升高。其病因復雜，最常見的原因是腫瘤（26.7%~52.6%）、結石（30%~50.8%）、炎癥（5%~46.4%），次為良性狹窄或者梗阻（20%）和寄生蟲（5%）等1。且有研究報道，不同性別之間梗阻性黃疸病因也存在差異2，數(shù)據(jù)如下：徐忠立等,實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,1995根除病因腫瘤的切除異物的摘除炎癥病灶的清解除梗阻如膽腸內引流或者肝腸吻合、肝外或者肝門處膽管隧道椎管引流等?？刂聘腥究股貞靡苑乐垢腥酒渌Ｗo和恢復肝功能梗阻性黃疸的處理原則

PittHAetal.AmJSurg.1981Jan;141(1):66-72.DixonJMetal.Gut.1983Sep;24(9):845-52.金光華等，中國實驗診斷學,2006,10(8):892-894梗阻性黃疸患者術后常見并發(fā)癥及其發(fā)生率梗阻性黃疸病人外科治療有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,據(jù)報道分別為40%-60%1、15%-25%2?；仡櫺苑治?000年至2004年施行手術治療的312例梗阻性黃疸病人,對不同血清膽紅素水平的病人進行比較,分析梗阻性黃疸患者術后各并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率以及并發(fā)癥和死亡率與術前血清膽紅素水平的關系3。A組：血清總膽紅素≤171μmol/L

B組：血清總膽紅素>171μmol/L，<200μmol/LC組：血清總膽紅素≥200μmol/L、<342μmol/L

D組：血清總膽紅素≥342μmol/L金光華等，中國實驗診斷學,2006,10(8):892-894膽紅素是預測手術危險性的重要指標之一,國內外學者對血清膽紅素高于多少定為重度梗阻性黃疸意見不一,有人認為超過200μmol/L,有人認為超過171μmol/L即可,多數(shù)學者認為超過342μmol/L時為重度梗阻性黃疸。梗阻性黃疸病人血清膽紅素超過342μmol/L。回顧性分析2000年至2004年施行手術治療的312例梗阻性黃疸病人,對不同血清膽紅素水平的病人進行比較,分析術后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與術前血清膽紅素水平的關系。結論：血清膽紅素是預測梗阻性黃疸手術危險性的重要指標之一；梗阻性黃疸術前血清膽紅素水平超342μmol/L時術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯增高。梗阻性黃疸患者術前膽紅素水平越高，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高2膽道梗阻術前減黃的臨床價值目前對于梗阻性黃疸術前減黃仍舊存在爭議，術前減黃帶來的臨床效果也根據(jù)不同的減黃措施以及患者的自身狀況而各不相同，且減黃指征以及減黃時間仍舊沒有統(tǒng)一標準，所以術前減黃在未來一段時間內仍舊需要證明其實行的利弊。應選擇在具體條件下采用，對于高齡、重度黃疸(血膽紅素>170~304μmol/L)且持續(xù)時間較長、凝血酶原活動時間明顯延長、合并嚴重膽管炎、全身狀況極差、血漿白蛋白顯著降低、無法耐受手術且估計可以手術切除的病人，在進行其他積極的術前準備同時,可考慮施行術前減黃。梗阻性黃疸患者術前減黃益處弊端術前減黃可降低術后病死率1術前減黃可以改善肝功能，尤其利于肝臟組織的再生2術前減黃切口的感染率顯著低于非減黃組3……術前減黃增加住院時間4術前減黃增加住院費用5導致手術推遲引起腫瘤增殖等5……1.TakadaTetal,JSurgOncol.1976;8(1):83-97.

2.SaikiSetal.AnnSurg.1999Nov;230(5):655-62.3.AbdullahSAetal.WorldJGastroenterol.2009Jun21;15(23):2908-12.4.

vanderGaagNAetal.NEnglJMed.2010Jan14;362(2):129-37.5.全志偉等,中國實用外科雜志,2007,27(10):776-783目前梗阻性黃疸術前減黃仍受爭議術后膽紅素水平是預測梗阻性黃疸術后復發(fā)率和死亡率的獨立危險因素。ClarkeDLetal.AnnRCollSurgEngl.2006Nov;88(7):610-6.DixonJMetal.Gut.1983Sep;24(9):845-52.梗阻性黃疸患者術后膽紅素水平是獨立危險因素研究表明，術后膽紅素水平是預測梗阻性黃疸術后復發(fā)率和死亡率的獨立危險因素，通過降低膽紅素的濃度可以降低術后發(fā)病率和死亡率。P＜0.05SewnathMEetal.AnnSurg.2002Jul;236(1):17-27.梗阻性黃疸患者術前減黃可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率五項隨機對照研究共納入302例由腫瘤引起的梗阻性黃疸患者，其中157例進行術前減黃，155例患者沒有進行術前減黃，主要研究終點：觀察納入研究的所有患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。術后并發(fā)癥發(fā)生率研究結果顯示，術前減黃組患者并發(fā)癥發(fā)生率為29.9%，術前未減黃組患者并發(fā)癥發(fā)生率為41.9%，兩組患者的并發(fā)生發(fā)生率具有顯著差異（P＜0.05）。P＜0.05P＜0.05GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術前減黃可降低患者術后敗血癥及腹腔內出血發(fā)生研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機分為術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術組），研究終點：觀察兩組患者發(fā)生敗血癥及腹腔內出血情況。研究結果顯示，術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流（術前減黃）的患者發(fā)生敗血癥以及腹腔內出血的人數(shù)分別為0例和1例，直接手術（術前未減黃）的患者分別為9例和5例，顯著高于術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。薈萃分析四項研究共納入235例梗阻性黃疸患者，其中119例術前行PTBD進行（術前減黃），116例患者未進行術前減黃，主要研究終點：觀察納入研究的所有患者術后復發(fā)率。P＜0.05QWangetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2008,3(3):CD005444PTBD：經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術梗阻性黃疸患者術前減黃可降低患者術后復發(fā)率患者術后總體復發(fā)率研究結果顯示，術前行PTBD的患者（術前減黃）術后復發(fā)率為28.6%，直接手術的患者術后復發(fā)率為41.4%，兩組患者的術后復發(fā)率具有顯著差異（P＜0.05）。P＜0.05研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機分為術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（術前減黃）及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術組），研究終點：觀察兩組患者術后死亡率。GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術前減黃可降低術后死亡率研究結果顯示，術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流的患者（術前減黃）術后死亡率為4%，直接手術的患者術后死亡率為20%，顯著高于術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機分為術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流（術前減黃）組及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術組），研究終點：觀察兩組患者術后住院時間。P＜0.05GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術前減黃可縮短術后住院時間研究結果顯示，術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流的患者（術前減黃）術后住院時間為18天

，直接手術的患者術后住院時間為29天，顯著高于術前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。3腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸01020301解除梗阻02迅速退黃03恢復肝功及早解除梗阻是基本治療措施；在減黃手術后和解除梗阻的圍手術期合并使用保肝藥物有利于患者黃疸加速消退；使用保肝藥物，恢復肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生；梗阻性黃疸治療關鍵生物膜破壞氧化應激3肝細胞受壓變形狀壞死胰腺癌1膽道梗阻膽汁淤積2腫瘤增大壓迫膽道腫瘤在遠離膽管或者鉤突處腫瘤發(fā)生在胰管和膽管匯合處或者胰內膽管周圍膽囊癌4膽管堵塞腫瘤血栓堵塞膽管淋巴結轉移壓迫膽管腫瘤侵犯膽管膽石癥肝功能出現(xiàn)異常可不出現(xiàn)黃疸或者后期出現(xiàn)黃疸黃疸出現(xiàn)較早思美泰?改善膽汁流動5思美泰?促進肝細胞再生思美泰?解毒抗氧化功能思美泰?可以保護細胞膜以及細胞骨架1.田雨霖等,中國實用外科雜志,1996(1):10-112.徐忠立等，實用黃疸病學.中國醫(yī)藥科技出版社,19953.CarnovaleCEetal.JHepatol.2000May;32(5)798-8044.MidorikawaYetal.Surgery.2000Apr;127(4):473-4.5.沈鐳等，胃腸病學,2006,11(3):190-191腺苷蛋氨酸多重機制治療梗阻性黃疸3腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸術前減黃加用腺苷蛋氨酸促進梗阻性黃疸患者圍術期的恢復研究納入35例胰頭癌患者，采用PTBD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流）對患者進行術前減黃，將患者分為單純PTBD組（n=21）及PTBD+腺苷蛋氨酸組（n=14），觀察患者圍術期情況。P＜0.05石力等，解放軍醫(yī)學雜志,2009,34(10):1234-1236術前減黃加用腺苷蛋氨酸可減少術中出血與單純以PTBD進行術前減黃比較，胰頭癌患者在圍術期以PTBD進行術前減黃的同時加用腺苷蛋氨酸治療能夠減少術中出血量，提高手術安全性，其治療效果優(yōu)于單純行PTBD術前減黃。納入胰頭癌患者35例，分為單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(PTBD)組(n=21)以及PTBD+腺苷蛋氨治療組(n=14)，單純PTBD組中男12例，女9例，年齡20～69歲，平均52.7歲，平均血清總膽紅素265umol/L；PTBD+SAMe組中男8例，女6例。年齡27～71歲，平均血清總膽紅素253Umol／L。觀察兩組患者術后膽紅素水平。P＜0.05田伏洲等,國際普通外科論壇暨全國普外基礎與臨床進展學術交流大會,2009由研究結果可知，胰頭癌患者術前單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流加用腺苷蛋氨酸可顯著降低膽紅素水平，且術后膽紅素水平也低于單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見胰頭癌導致梗阻性黃疸患者術前應用想干蛋氨酸有效降低術后膽紅素水平。P＜0.05胰頭癌患者術前減黃加用腺苷蛋氨酸顯著降低術后膽紅素水平研究納入48份患者病例，胰頭癌21例，壺腹部癌15例，低位膽管癌9例，十二指腸乳頭癌3例。根據(jù)治療及用藥情況分為A、B、C三組。A組：入院后早期即行手術治療，B組：患者術前行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術），平均引流2周左右后待全身情況好轉行手術治療；C組：術前在PTCD基礎上加用腺苷蛋氨酸，同樣大約2周左右行手術治療。觀察三組患者術后膽紅素水平。*vsC組P＜0.05郭濤,中華普通外科雜志,2014,29(12):965-966*單位：umol/L胰十二指腸癌患者術前減黃加用腺苷蛋氨酸術后膽紅素水平顯著降低由研究結果可知，C組患者術后膽紅素下降幅度遠大于A組和B組患者，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。田伏洲等,國際普通外科論壇暨全國普外基礎與臨床進展學術交流大會,2009P＜0.05P＜0.05P＜0.05胰頭癌患者術前減黃加用腺苷蛋氨酸顯著降低術后AST和ALT水平納入胰頭癌患者35例，分為單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(PTBD)組(n=21)以及PTBD+腺苷蛋氨治療組(n=14)，單純PTBD組中男12例，女9例，年齡20～69歲，平均52.7歲，平均血清總膽紅素265umol/L；PTBD+AME組中男8例，女6例。年齡27～71歲，平均血清總膽紅素253umol／L。觀察兩組患者術后ALT以及AST水平