婦產(chǎn)科異位妊娠課件

婦產(chǎn)科異位妊娠異位妊娠ectopicpregnancy2婦產(chǎn)科異位妊娠患者，28歲，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚

9：30突然出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐及肛門墜脹感，急送我院就診，途中曾暈厥一次，于當(dāng)晚

11：00入院。查體:T36.5℃，脈搏細(xì)數(shù)，BP60/40mmHg，P120次/min，律齊無雜音，雙肺無異常一般情況差，面色蒼白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查：陰道暢，指套暗紅色血染，后穹隆飽滿，宮頸舉痛，子宮及附件觸診不清，壓痛（+）。3婦產(chǎn)科異位妊娠病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療4婦產(chǎn)科異位妊娠癥狀臨床表現(xiàn)停經(jīng)：1/4無停經(jīng)史陰道不規(guī)則出血腹痛：一側(cè)下腹部隱痛或酸漲感發(fā)生輸卵管破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐暈厥與休克：腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛所致但與陰道流血不成比例5婦產(chǎn)科異位妊娠體征一般情況大量出血可有休克表現(xiàn)腹部體征：下腹部明顯壓痛及反跳痛出血多時(shí)有移動(dòng)性濁音較大血腫或粘連包裹時(shí)可觸及包塊盆腔體征：子宮略大較軟，有時(shí)漂浮感可能觸及附件區(qū)包塊后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉擺痛臨床表現(xiàn)6婦產(chǎn)科異位妊娠診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查輔助檢查

1、HCG測定：定量測定血β-HCG；較同孕周正常妊娠低，且倍增在48小時(shí)內(nèi)不足66％

2、超聲檢查：

3、后穹隆穿刺：暗紅色不凝血

4、腹腔鏡檢查：具有確診意義

5、子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者診斷7婦產(chǎn)科異位妊娠

直腸子宮凹陷診斷8婦產(chǎn)科異位妊娠病例相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC11.1×109/L，HGB105g/L，PLT235×109/L。血β-HCG：4500IU/L后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血超聲檢查：子宮內(nèi)未見妊娠囊，內(nèi)膜增厚，右側(cè)附件區(qū)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，直腸子宮陷凹處有中到大量積液。診斷9婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛從上腹開始，轉(zhuǎn)移至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時(shí)稍高正常升高升高正常稍高鑒別診斷10婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時(shí)觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高正常升高升高正?；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊界清有條索狀蒂鑒別診斷11婦產(chǎn)科異位妊娠治療原則大出血休克時(shí)，積極抗休克同時(shí)手術(shù)無或少量內(nèi)出血、病情輕時(shí)根據(jù)檢查、B超、血HCG值等綜合評(píng)估后選擇適當(dāng)治療治療12婦產(chǎn)科異位妊娠手術(shù)治療輸卵管切除術(shù)（salpingectomy）：適用于內(nèi)出血多并發(fā)休克的急癥患者保守性手術(shù)：適用有生育要求年輕婦女根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式：峽部妊娠可切除病灶，兩側(cè)端端縫合傘部妊娠可擠壓術(shù)排出胚胎壺腹部妊娠可縱形切開壺腹部，取出血塊和胚胎，切口不縫合，開窗術(shù)治療13婦產(chǎn)科異位妊娠病例術(shù)中所見：腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見一0.5cm破口，有活動(dòng)性出血，內(nèi)見絨毛組織。行右輸卵管切除術(shù)。治療14婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管切開取胚術(shù)治療15婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管切除術(shù)治療16婦產(chǎn)科異位妊娠藥物治療

適應(yīng)證：一般情況良好，無活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血盆腔包塊<3cm血β-HCG<2000IU/L

肝腎功能及血三系計(jì)數(shù)正常常用藥物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮有效指征：用藥后2周β-HCG呈下降趨勢并3次陰性，癥狀緩解或消失，盆腔包塊縮小給藥方法：全身或局部中醫(yī)治療治療17婦產(chǎn)科異位妊娠期待療法

少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無須手術(shù)藥物治療。但必須掌握好適應(yīng)癥，而且在治療中應(yīng)嚴(yán)格觀察，準(zhǔn)備隨時(shí)改變方案。治療18婦產(chǎn)科異位妊娠期待療法適應(yīng)癥：(1)病情穩(wěn)定，無癥狀或癥狀輕微。(2)血HCG<1000lU／L且逐漸下降者(24～48小時(shí)下降大于15％)。(3)陰式彩超宮內(nèi)無妊娠囊但宮外可見包塊直徑<3cm，無輸卵管破裂及出血跡象。(4)本人同意行期待治療。在期待治療過程中如連續(xù)兩次血HCG值不降或上升，或出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀則需考慮立即更換治療方案或采取手術(shù)治療治療19婦產(chǎn)科異位妊娠宮頸妊娠：少見，病情多危重、處理較困難特點(diǎn)：不伴腹痛是其區(qū)別于其他部位異位妊娠主要特點(diǎn)處理：術(shù)前可予MTX全身治療或?qū)m頸局部注射確診后在備血前提下刮宮術(shù)；

術(shù)后嚴(yán)密止血：紗布條填塞宮頸創(chuàng)面/雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞/子宮全切治療20婦產(chǎn)科異位妊娠21婦產(chǎn)科異位妊娠1、輸卵管妊娠：間質(zhì)部、峽部、壺腹部（最多）、傘部

2、卵巢妊娠

3、宮頸妊娠

4、宮角妊娠

5、繼發(fā)腹腔妊娠

6、闊韌帶妊娠

7、原發(fā)腹腔妊娠

分類22婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)放置宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓２∫蚴芫延巫咦訉m肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮內(nèi)膜異位癥輔助生殖技術(shù)23婦產(chǎn)科異位妊娠受精卵在輸卵管發(fā)育特點(diǎn)輸卵管腔窄，管壁薄，蛻膜形成差，不利胚胎發(fā)育輸卵管血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞穿破輸卵管血管，血液自破口流入絨毛間輸卵管肌層薄，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易穿透管壁，引起輸卵管破裂病理24婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）：多見輸卵管壺腹部發(fā)病多在妊娠8－12周由于輸卵管妊娠時(shí)管壁蛻膜形成不完整，發(fā)育中的囊胚常向管腔突出，囊胚與管壁分離，易發(fā)生流產(chǎn)病理25婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)：多見輸卵管峽部妊娠發(fā)病在妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺褶間當(dāng)囊胚生長發(fā)育時(shí)絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂短期內(nèi)即可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血陷于休克病理26婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠結(jié)局輸卵管間質(zhì)部妊娠：較少后果嚴(yán)重，結(jié)局幾乎全為輸卵管破裂由于管腔周圍肌層較厚，可以維持妊娠到3－4個(gè)月才發(fā)生破裂間質(zhì)部血運(yùn)豐富，往往短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血病理27婦產(chǎn)科異位妊娠病理1．著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂(流產(chǎn)型)2．著床于粘膜皺襞間常穿破管壁（破裂型）28婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠結(jié)局

陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂有時(shí)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定時(shí)間久，胚胎死亡或吸收，長期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫若不消散血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連臨床上稱為陳舊性宮外孕

病理29婦產(chǎn)科異位妊娠輸卵管妊娠結(jié)局繼發(fā)性腹腔妊娠:

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚從輸卵管排出到腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)并存活，存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠少有成活病理30婦產(chǎn)科異位妊娠病理31