肝臟病的實驗診斷課件

肝臟病的實驗診斷肝臟病的實驗診斷肝臟病的實驗診斷肝臟：（1）最大的腺體器官（2）功能：①代謝功能②分泌、排泄、轉(zhuǎn)化肝臟病的實驗診斷第一節(jié)肝臟病常見實驗診斷項目1、肝功能試驗（LiverfunctiontestLFTS）：用于評價肝臟損傷，肝臟功能狀態(tài)而設(shè)計的實驗診斷檢驗方法。常見酶活檢、蛋白測定、膽紅素測定、脂類代謝功能測定、攝取和排泄功能測定、肝硬化因素測定等。2、非肝功能但與肝病相關(guān)的試驗：肝癌標志物、肝病相關(guān)病毒測定(病毒血清學(xué)標志物和DNA檢測)。肝臟病的實驗診斷1、血漿蛋白：大都由肝臟合成包括白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝及纖溶因子、轉(zhuǎn)運蛋白（除r球蛋白外）。2、r-球蛋白：慢性肝病時產(chǎn)生增加3、肝中氨基酸及核酸的代謝：

氨基酸及核酸→氨→尿素→經(jīng)腎排泄一、蛋白質(zhì)代謝功能測定

肝臟病的實驗診斷（一）血清總蛋白，白蛋白和白球蛋白比值1、生理：（1）95%總蛋白、100%白蛋白在肝臟中合成（120mg/Kg、半衰期19-21天、分子量66000）

（2）作用：膠體滲透壓，物質(zhì)轉(zhuǎn)運及營養(yǎng)

2、測定方法：（1）總蛋白：雙縮脲法（參考方法為凱氏定氮法）（2）白蛋白：溴甲酚綠或溴甲酚紫（3）球蛋白：總蛋白—白蛋白=球蛋白或蛋白電泳的方法肝臟病的實驗診斷3、參考范圍：（1）生物學(xué)變異：①與性別無關(guān)；②與年齡相關(guān)：新生兒、嬰幼兒及60歲以后老年人。（2）測定的影響因素：激烈運動↑、直立位比臥位高、溶血和脂血標本↑（3）參考值：總蛋白：60-80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋：20-30g/LA/G：（1.5-2.5）：1肝臟病的實驗診斷4、臨床意義：（1）總蛋白及白蛋白增高：多由于水分減少（脫水、休克）。（2）總蛋白及白蛋白減低：低蛋白血癥：TP＜60g/；ALB＜25g/L。①肝細胞損害：肝炎、肝硬化、肝癌、毒素肝損傷等。②營養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。③丟失過多：腎病、蛋白丟失性腸病、燒傷及大失血。④消耗增加：肝癌、結(jié)核、甲亢。⑤水分增加：水鈉潴留。肝臟病的實驗診斷（3）總蛋白及球蛋白增高高蛋白血癥（hyperproteinemia）、高球蛋白血癥（hyperglobinemia）：TP＞80g/L或球蛋白＞35g/L。①慢性肝病：自免肝、慢活肝、肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、灑精肝。②M球蛋白血癥：MM、淋巴瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥。③自身免疫性疾?。篠LE、風濕熱、RA。④慢性炎癥與慢性感染：TB、MP感染、黑熱病、麻風病及慢性血吸蟲。（4）球蛋白減少：①生理性減少：＜3歲嬰幼兒②免疫功能抑制：應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑③先天性低r球蛋白血癥（5）A/G倒置：肝病及M蛋白血癥肝臟病的實驗診斷1、生理：血清蛋白質(zhì)分為前白蛋白、白蛋白、α1、α2、β、r球蛋六種。2、電泳方法：①原理：PH8.6時蛋白質(zhì)帶負電，會從陰極向陽極泳動而分離。②方法：醋酸纖維素膜法、瓊脂糖凝膠法、SDS一聚苯酰胺凝膠電泳。3、參考值：白蛋白：0.62-0.71α1：0.03-0.04α2：0.06-.10β：0.07-0.11r：0.09-0.184、意義：①肝?。郝愿窝?，肝硬化時②M蛋白血癥：MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥③腎病綜合癥、糖尿病、腎?。河捎谘呖芍娄?、β↑。④其它：CT、先天性低丙種球蛋白血癥、r球蛋白降低。（二）血清蛋白電泳肝臟病的實驗診斷（三）血清前白蛋白測定1、生理：①前白蛋白（Prealbumin）(PAB)：肝臟合成分子量為62000。②在電泳區(qū)帶上位于白蛋白前有一條淺色區(qū)帶。③是一種載體蛋白，與甲狀腺素結(jié)合，又叫甲狀腺素結(jié)合蛋白（thyroxinbindingprealbumin）。④能更早期反應(yīng)營養(yǎng)狀況及肝功能改變。2、參考值：1歲：100mg/L1—3歲：168-281mg/L成人：28-360mg/L3、意義：（1）降低：①營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期腫瘤。②肝膽系統(tǒng)疾病、肝炎、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸。③對早期肝炎、急性重癥肝炎的特殊診斷價值。（2）增高，見于Hodgkin病肝臟病的實驗診斷1、病理生理：①大部分凝血（除III因子、VWF因子）因子，抗凝血及纖溶因子均在肝臟中合成。②凝血因子半衰期短：是肝功能受損的早期指標。③血小板減少；易引起DIC。④膽汁淤積：影響VITK的及收2、肝功能受損的凝血試驗。（1）PT測定：①方法②參考值：11-14S

活動度=病PT/正常人PTX100%PTR=病PT/正常人PTINR=PTRISI③意義：超過了3S為異常，反映肝臟合成Vitk依賴因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ是否減少的重要試驗。急性肝炎和重癥肝炎：PT延長；慢性肝炎：PT正常；肝硬化：PT延長。（四）血漿凝血因子測定：肝臟病的實驗診斷

（2）APTT：①方法②參考值：30-42S③意義：嚴重肝病時延長（延長10S的上為異常）（3）TT：①方法②參考值：16-18S③意義：肝硬化或暴發(fā)生肝功能衰竭時TT延長。（4）AT-Ⅲ：①方法②參考值：90-100%③意義：嚴重肝病時下降，合并DIC時更明顯。肝臟病的實驗診斷1、病理生理：（1）氨的生成：①氨基酸或蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用產(chǎn)生氨。②尿素滲入腸道在大腸桿菌作用下產(chǎn)生氨。肝（2）氨的分解。氨→鳥氨酸循環(huán)→尿素→腎臟排泄。2、方法：標本應(yīng)在15min內(nèi)分離出血漿。3、參考值：18-72umol/L。4、意義：（1）升高：①生理性升高→高蛋白飲食。②病理性升高→肝病、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成。（2）降低：貧血、低蛋白飲食。（五）血氨的測定肝臟病的實驗診斷

病理生理：（1）脂類：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，甘油三酯及游離脂肪酸。（2）脂蛋白：極低密度脂蛋白、高密度脂蛋、?；D(zhuǎn)移酶。（3）與肝臟關(guān)系：由肝臟可合成膽固醇，膽固醇酯，磷脂，甘油三酯，脂肪酸及脂蛋白。

血脂測定可評價肝臟對脂類代謝功能。（4）阻塞性脂蛋白X（LP-X）：膽道阻塞時血清中出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白。二、脂類代謝功能檢測肝臟病的實驗診斷1、病理生理：（1）血清脂類：膽固醇、磷脂、甘油三酯和游離脂肪酸（2）肝臟與血脂：①膽固醇（cholescerol）：80%由肝合成。②卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶（Lecithin-cholesterolacyltransferase,LCAT）全部由肝臟合成--膽固醇酯合成③肝病時：膽固醇和膽固醇酯減少。（一）血清膽固和膽固醇酯測定肝臟病的實驗診斷2、參考值：總膽固醇：2.9-6.0mmol/L膽固醇酯：2.34-3.38mmol/L膽固醇酯/游離膽固醇：3：13意義：①肝細胞損傷時：Tchol↓，膽固醇酯↓。②膽道阻塞時，游離膽固醇增加。膽固醇酯/游離膽固醇↓。肝臟病的實驗診斷（二）阻塞性脂蛋白X1、病理生理：膽道阻塞→膽汁中的磷脂逆流入血→出現(xiàn)大顆粒脂蛋白（阻塞性脂蛋白X（LP-X）。2、參考值：陰性。3、意義：①膽汁淤積性黃疸的診斷②肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷（＞2000mg/L)肝臟病的實驗診斷1、膽紅素的代謝：（1）衰老RBC→Hb→珠蛋白+血紅素→膽綠素→膽紅素（80-85%來源于RBC；15-20%來源于肌紅蛋白、POX、細胞色素氧化酶及骨髓無效紅細胞）（旁路膽紅素）。（2）游離膽紅素→非結(jié)合膽紅素→Y、Z蛋白結(jié)合→肝細胞內(nèi)（SER）→葡萄糖醛酸結(jié)合→結(jié)合蛋紅素→腸道（尿膽原和尿膽紅素）。（3）膽紅素的腸肝循環(huán)：腸道尿膽原→腸道吸收→血尿膽原→經(jīng)門靜脈到肝臟→膽紅素→腸道2、病理：膽紅素代謝障礙（1）RBC的破壞過多（2）肝細胞轉(zhuǎn)運：結(jié)合、排泄障礙、膽道阻塞。

三、膽紅素代謝檢測肝臟病的實驗診斷1、方法：J-G法（測定結(jié)合和非結(jié)合膽紅素）2、參考范圍：新生兒：0-1d：34-103umol/L1-2d：103-171umol/L3-5d：60-137umol/L

成人：3.4-17.1umol/L3、意義（1）判斷有無黃疸，黃疸程度及演變過程：①隱性黃疸或亞臨床黃疸：17.1—34.2umol/L②輕度黃疸：34.2—171umol/L③中度黃疸：171—342umol/L④重度黃疸：＞342umol/L（一）血清總膽紅素的測定肝臟病的實驗診斷（2）推斷黃疸原因：①溶血性黃疸：＜85.5umol/L②肝細胞性黃疸：17.1—171umol/L③不完全阻塞性黃疸：171-265umol/L④完全阻塞性黃疸：＞342umol/L（3）判斷黃疸類型：①溶血性黃疸：STB↑伴非結(jié)合膽紅素（UCB）↑②膽汁淤積性黃疸（阻黃）：STB↑伴結(jié)合膽紅素（CB）↑③肝細胞性黃疸：三個均高肝臟病的實驗診斷1、方法：①STB：J-G法②CB：1min的J-G法膽紅素③UCB：STB-CB2、參考值：CB：0-6.8mmol/LUCB：1.7-10.2mmol/L3、意義：（1）溶血性黃疸：CB/STB＜20%（2）肝細胞性黃疸：CB/STB：20-50%（3）阻黃：CB/STB：＞50%（4）肝炎早期、無黃疸性肝炎、失代肝硬化及肝癌：CB↑、STB正常。（二）血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測定肝臟病的實驗診斷（三）尿內(nèi)膽紅素測定1、病理生理：（1）尿中不可能有UCB：可有CB（2）CB的腎閾值：34umol/L2、測定方法：（1）加氧化法（2）試條：重氮反應(yīng)法——紫色3、參考值：陰性4、意義：陽性提示尿中結(jié)合膽紅素增加（1）膽汁排泄受阻：肝外膽管阻塞→結(jié)石、腫瘤、肝內(nèi)膽管壓力升高。（2）肝細胞損害（3）黃疸鑒別診斷：①肝細胞性或梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性②溶血性黃臟：尿膽紅素陰性。（4）堿中毒：膽紅素分泌增加。肝臟病的實驗診斷（四）尿中尿膽原測定1、生理：膽紅素→腸道→尿膽原→吸收入血液→腎臟排泄→尿膽原。2、方法：試條中的苯甲醛反應(yīng)3、參考值：定量：0.84-4.2umol/L

定法：陰性或弱陽性4、意義：（1）在堿性尿中增多，在酸性尿中減少（2）增多：①肝陽性變損②RBC破壞增加③內(nèi)出血及充血性心力衰竭④其它：腸梗阻（3）減少或缺少：①膽道梗阻②新生兒及長期服用廣譜抗菌素肝臟病的實驗診斷四、膽汁酸代謝檢測1、生理病理：（1）膽汁組成：膽汁酸鹽、膽紅素及膽固醇。（2）代謝過程膽固醇→初級膽汁酸（膽酸、鵝脫氧膽酸）（cholicacidchenodeoxycholicacid）→脫氧膽酸、石膽酸（lithocholiccuid）又叫次級膽汁酸→結(jié)合膽汁酸（甘氨膽酸、甘氨鵝脫氧膽酸、牛磺膽酸和?；蛆Z脫氧膽酸）→游離膽汁酸→在回腸95%回吸收→結(jié)合膽汁酸。（3）作用：①促進脂類食物及脂溶性Vitmin的吸收②保持膽固醇的溶解狀態(tài)③促進膽汁的分泌（4）膽汁酸（BileacidBA）：反應(yīng)肝臟合成、攝取及分泌功能2、方法：①空腹測定②餐后2人測定3、參考值：總膽汁酸：0—10umol/L4、意義：（1）增高：①肝細胞損害②膽道梗阻③門脈系統(tǒng)④進食后一過性升高肝臟病的實驗診斷五、血清酶及同工酶檢測

病理生理：1、酶蛋白：肝臟是人體酶含量最豐富的器官，酶蛋白占2/3。2、酶種類：數(shù)百種。3、用于臨床診斷的酶蛋白：10余種。4、肝、膽細胞特異性酶：（1）肝細胞破壞：ALT、AST、LDH、醛縮酶。（2）肝細胞合成排泄障礙：ALP、r-GT。（3）肝纖維組織增生相關(guān)：MAO、脯氨酰羥化酶（PH）。5、同工酶（Lisoenzymes）：有組織、細胞、亞細胞結(jié)構(gòu)特異性。肝臟病的實驗診斷（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶1、血清氨基轉(zhuǎn)移酶（轉(zhuǎn)氨酶）（aminotransferases）（trarsaminase）（1）生理病理：①崔化氨基酸與α-酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移②ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）（GPT）（谷丙轉(zhuǎn)移酶）主要分布于肝中，在非線粒體中，半衰期為47h。③AST（aspratateamminotransterase）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)移酶）（GOT），主要分布在心肌和肝臟（80%在線粒體中）半衰期為17h。④肝細胞受損時，ALT和AST釋放入血清中。（2）方法：速率法（3）參考值：ALT：10-40u/LAST：10-40u/LALT/AST≤1肝臟病的實驗診斷（4）意義：（1）急性病毒性肝炎：①ALT、AST升高：可達100倍②酶升高程序與肝損傷程度無相關(guān)性。③膽酶分離：急性重癥肝炎\肝細胞嚴重破壞時酶活性下降。（2）慢性病毒性肝炎：ALT、AST升高（100-200U/L）或正常，ALT/AST＞1；如AST升高顯著時ALT/AST＜1提示進入慢活肝。（3）酒精性肝、藥物肝、脂肪肝、肝癌時：轉(zhuǎn)氨酶正?；蛏撸珹ST升高明顯，ALT/AST＜1。（4）肝內(nèi)、外膽汁淤積：轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高。（5）肝硬化時：正?；蛏?。（6）心梗6-8h后：AST升高。（7）其它疾?。杭∪饧膊?，肺、腎、胰梗死和傳單轉(zhuǎn)氨酶升高。

2、AST同功酶：（1）ASTs和ASTm（2）輕、中度肝炎：ASTs為主（3）重癥肝炎或暴發(fā)性肝炎：ASTm升高。肝臟病的實驗診斷（二）堿性磷酸酶及其同工酶1、ALP（Alkalinephosphatase）（1）病理生理：①分布于肝、骨骼、腎、小腸及胎盤中②ALP多為游離形式③肝病、骨骼生長、膽道阻塞時ALP升高。（2）方法：①ALP在堿性條件下水解磷酸酯生成磷酸。②速率法。（3）參考值：女生：1—12歲：＜500u/L＞15歲：40-150u/L男生：1—12歲：＜500u/L，12—15歲：＜700u/L＞25歲：40-150u/L肝臟病的實驗診斷（4）意義：①肝膽系統(tǒng)疾?。焊渭毎麚p傷ALP輕度升高肝內(nèi)外膽管阻塞，ALP明顯升高。②黃疸鑒別：A、膽汁淤積性黃疸：ALP、Bil同時明顯升高B、肝細胞性黃疸：TBil明顯中度升高、GPT明顯升高、ALP輕度升高。C、肝內(nèi)局限性膽道阻塞（肝癌）：ALP明顯升高；ALT輕度或正常，TBil正常③骨骼疾?。篈LP升高明顯④生長中的兒童，晚孕婦女：ALP生理性升高

肝臟病的實驗診斷2、ALP同功酶：（1）分型：有ALP1、2、3、4、5、6分為肝型、骨型、胎盤型、小腸型（ALP2、3、4、5）;ALP1(胞膜與ALP2復(fù)物)、ALP6是IgG與ALP2復(fù)合物.（2）測定方法：電泳法（3）參考值：①正常血清中以ALP2為主（90%）；②兒童以ALP3為主（60%）③晚期妊娠以ALP4為主（40%-65%）（4）意義：①膽汁淤積性黃疸：100%為ALP1②急性肝炎時：ALP2明顯增加③80%以上的肝硬化患者：ALP5增加。肝臟病的實驗診斷（三）r-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶及同工酶測定1、病理生理：①r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-glutamyltransferaseGGT）簡稱r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，作用于谷胱甘肽。②腎臟、肝臟及胰腺中；存在于細胞膜和微粒體上。③血清中的r-GT多來源于肝膽系統(tǒng)2、方法，速率法3、參考值：男生：11-50u/L

女生：7-32u/L4、意義：（1）膽道阻塞：膽管炎、膽汁性肝硬化r-GT升高。（2）肝癌：r-GT明顯升高（3）急性慢性肝炎和肝硬化：急性肝炎中等升高，慢性和活動性肝炎可正常。（4）酒精性和藥物性肝炎：GGT中等或明顯升高。（5）其它：脂肪肝、胰腺炎、腫瘤、前列腺腫瘤也升高。5、同功酶：r-GT1、r-GT2、r-GT3→其中r-GT2肝癌中升高。肝臟病的實驗診斷（四）、α-L-巖藻糖苷酶測定（AFU）（α-L-fucosidase）1、生理病理：（1）存在于：肝、腦、肺、腎、胰、白細胞、纖維組織（2）參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的代謝。2、方法：速率法3、參考值：27.1±12.8u/L4、臨床意義：（1）用于巖藻糖苷蓄積病的診斷：AFU下降（2）肝癌的診斷：AFU顯著增高，術(shù)后會下降肝臟病的實驗診斷（五）谷氨酶脫氫酶的測定：（glutaminedehydrogenaseGLDH）(GDH)

1、生理病理：（1）存在于肝臟、心肌和腎臟等器官組織中（2）僅存在于細胞中的線粒體內(nèi)（3）使L-谷氨酶脫氫2、方法：速率法3、參考值：男：0-8u/L

女：0-7u/L4、意義：（1）肝細胞壞死：毒素性肝病或灑精性肝病時增加（2）慢性肝炎、肝硬化：明顯增加。（3）急性肝炎：增加但不如ALT明顯；（4）肝癌、阻塞性黃疸GDH正常。肝臟病的實驗診斷（六）5’-核苷酸酶的測定（5’-nucleotidase,5’-NT）是一種堿性單磷酸酯酶。1、參考值：0-11u/L2、意義：與ALP類似肝臟病的實驗診斷（七）單胺氧化酶1、生理病理：（1）MAO（monoamineoxidase）：含銅酶：分布于肝、腎、胰、心等器官。（2）肝細胞中的MAO存在于線粒體中。（3）催化單胺的氧化脫氫反應(yīng)。（4）MAO加速膠原纖維的交聯(lián)，用于肝臟纖維程度的診斷。2、參考值：0-3u/L3、意義：（1）肝病變：80%肝硬化者MAO升高。（2）肝炎：急性肝炎正常或輕度增高，慢肝在多正常、中、重度慢性肝炎有50%人升高。（3）肝外病變：充血性心衰，糖尿病，甲亢及系統(tǒng)性硬化癥MAO升高。肝臟病的實驗診斷（八）脯氨酰羥化酶測定：（prolylhydroxylasePH）

1、生理病理：（1）是膠原合成酶（2）臟器纖維化時，PH升高（3）肝硬化時，膠原纖維合成亢進，PH升高。2、參考值：39.5±11.87ug/L3、意義：（1）肝纖維的診斷（2）肝臟病變隨訪：慢性肝炎或肝硬化時PH會進行性增加。肝臟病的實驗診斷六、其它檢測（一）III型前膠原氨基末端肽測定（PIIIP）1、生理病理：（1）慢肝、肝硬化→CT合成增加即膠原合成增加（2）前膠原→III型膠原+PIIIP，PIIIP進入血清中，PIIIP升高。2、方法：放免方法3、參考值：正常人100ng/L＞150ng/L為異常4、意義：（1）肝炎時，PIIIP升高，好轉(zhuǎn)后恢復(fù)正常，持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢活肝。（2）酒精肝：PIIIP增高（3）肝硬化：PIIIP可靠地反映肝纖維化的程度（4）用于免疫抑制監(jiān)護指標：用于甲氨蝶呤治療后慢活肝的療效指標肝臟病的實驗診斷（二）III型膠原及分解片段（7S片段和NC1片段）1、生理病理（1）Ⅳ型膠原（collegenIV、CⅣ）：由三股螺旋中心區(qū)、氨基末端7S片段和羥基末端球狀（NC1）片段。（2）血清中CⅣ、7S和NC1由基膜降解而來。（3）肝硬化時：CⅣ增加，CⅣ降解酶也增加，因此，血清中CⅣ、7S、NC1也增加。（4）CⅣ、7S及NC1作為肝硬化的指標。2、方法：RIA法3、參考值：NC1片段：5.3±1.3ug/ml4、意義：肝硬化、慢遷肝、慢活肝時，NC1升高肝臟病的實驗診斷（三）血清銅測定1、生理病理（1）銅（Copper）：分布于肝、腎、腦組織中（2）小腸吸收→血漿蛋白→肝臟→膽汁外排（3）血清銅與α2球蛋白結(jié)合成銅藍蛋白。2、參考值：11-22umol/L3、意義：（1）增高：①膽汁淤積、肝硬化、肝癌②風濕?、燮渌贺氀⒓卓海?）降低：肝豆狀核變性，腎病綜合征、燒傷、營養(yǎng)不良。肝臟病的實驗診斷第二節(jié)常見肝臟病檢測指標變化特點一、急性肝損傷1、急性肝損傷（acutehepaticinjury）：在較短時間內(nèi)迅速發(fā)生的肝細胞損傷。2、類型：急性病毒性肝炎、急性缺血性肝損傷、急性毒性損傷3、檢測指標：（1）ALT＞300u/L，可