妊娠高血壓疾病課件

妊娠高血壓疾病1妊娠期高血壓疾病妊娠高血壓疾病1定義

妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。為妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一。妊娠高血壓疾病1發(fā)生率有地區(qū)、種族差異我國(guó)：9.4%-10.4%國(guó)外：7%-12%妊娠高血壓疾病175%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過(guò)多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況高危因素妊娠高血壓疾病1HDP

病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病1一、病因妊娠高血壓疾病1123411一、病因?qū)W說(shuō)

異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層免疫機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏

胰島素抵抗56妊娠高血壓疾病11、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層妊娠高血壓疾病11、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層妊娠高血壓疾病11、異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層

滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)子宮螺旋小動(dòng)脈重塑過(guò)程：過(guò)程正常——足月妊娠過(guò)程異?！性缙?，流產(chǎn)易發(fā)生；妊娠晚期，妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限妊娠高血壓疾病12、免疫機(jī)制妊娠是一種同種異體移植，不發(fā)生排斥反應(yīng)同種異體抗原增加母胎免疫失衡，封閉抗體減少蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用下降夫妻、母胎間組織相容性抗原HLA-DR4出現(xiàn)頻率增高妊娠高血壓疾病13、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病13、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病1

收縮因子內(nèi)皮素(endothelin,ET)

血栓素A2(TXA2)

舒張因子血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子

(endothelinderivedrelaxingfactors,EDRFs)NO

前列環(huán)素(PGI2)血管活性因子失調(diào)3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損妊娠高血壓疾病14、遺傳因素血管緊張素原基因變異純合子基因突變有異常滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)遺傳性血栓形成多基因遺傳/單基因遺傳？妊娠高血壓疾病1低清蛋白血癥鈣、硒、鋅、鎂等微量元素缺乏維生素E和C缺乏5、營(yíng)養(yǎng)缺乏妊娠高血壓疾病16、胰島素抵抗胰島素抵抗致高胰島素血癥NO合成下降，脂質(zhì)代謝紊亂影響前列腺素E2的合成增加外周血管阻力，血壓升高妊娠高血壓疾病1二、病理生理妊娠高血壓疾病1二、病理生理全身小動(dòng)脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血妊娠高血壓疾病1腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血

腦血管痙攣、通透性增加1、腦妊娠高血壓疾病1轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過(guò)率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長(zhǎng)受限血管破裂妊娠高血壓疾病1顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝?nèi)焉锔哐獕杭膊?3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血妊娠高血壓疾病14、內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留酸中毒妊娠高血壓疾病1三、分類及臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病1妊娠期高血壓（gestationalhypertension)

血壓≥140/90mmHg妊娠期首次出現(xiàn)；無(wú)蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常

產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期

(pre-eclampsia)(輕度） 基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓≥140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24hr或+；可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度） 進(jìn)一步確定：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或++；血肌酐＞106umol/L

；血小板＜100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高；

ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適子癇(eclampsia)

在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)

高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24hr；高血壓孕婦妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20W前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無(wú)明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。1、分類妊娠高血壓疾病1高血壓妊高病的主征水腫不精確的體征蛋白尿較晚出現(xiàn)的體征

2、臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病12.1、重癥子癇前期的特點(diǎn)Bp≥160/110mmHg蛋白尿＞5g/24h少尿≤500ml/24h肝細(xì)胞功能障礙肺水腫、心衰血小板<100*109/L凝血功能障礙微血管病性溶血胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少≥160/110mmHg妊娠高血壓疾病1SIGNS癥狀提示顯著的末梢器官受累：頭痛或精神障礙視物模糊、眼底出血上腹部痛2.1、重癥子癇前期的特點(diǎn)妊娠高血壓疾病1子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時(shí)子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病1eclampsia子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾病1前驅(qū)期強(qiáng)直性痙攣期陣發(fā)性痙攣期恢復(fù)期前額脹痛頭痛藥無(wú)效惡心嘔吐胸悶、眼部癥狀眼頭牙口面全身2.2、子癇的臨床表現(xiàn)瞳孔散大呼吸暫停妊娠高血壓疾病1四、診斷妊娠高血壓疾病1１、病史：既往史、家族史、癥狀出現(xiàn)時(shí)間、程度、體型、年齡、雙胎、羊水過(guò)多等。２、病情估計(jì)

主要征象分類母兒并發(fā)癥：肺水腫、心臟病、腦溢血、胎盤早剝、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、腎功衰DIC、IUGR、胎兒窘迫、宮內(nèi)死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)等四、診斷妊娠高血壓疾病11、高血壓

間隔4h重復(fù)測(cè)量（兩次舒張壓≥90mmHg)

波動(dòng)幅度大--血管痙攣未控制2、蛋白尿

24h≥300mg

隨機(jī)間隔6h兩次≥30mg/L

主要成分:白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白r-球蛋白

a-球蛋白：妊娠高血壓疾病特有、嚴(yán)重

四、診斷妊娠高血壓疾病1特點(diǎn)：

上行性凹陷性休息后不消退分級(jí)：+小腿

++大腿

+++外陰腹部

++++全身腹水隱性水腫

體重增加≥500g/w

3水腫四、診斷妊娠高血壓疾病1實(shí)驗(yàn)室診斷1血液濃縮Hb升高h(yuǎn)ct≥0.35血漿粘度≥1.6全血粘度≥3.6尿比重≥1.020四、診斷妊娠高血壓疾病1實(shí)驗(yàn)室診斷2血管痙攣

眼底A/V比值

2：31：4

水腫滲出出血

甲床鏡末梢毛細(xì)血管袢呈細(xì)尖型或鹿角型血流呈斷線形紅細(xì)胞積聚

四、診斷妊娠高血壓疾病1SIPINDLE-SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS妊娠高血壓疾病1

血生化

腎功能尿酸≥297.5umol/L（5mg%）機(jī)制：乳酸鹽與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄意義：動(dòng)態(tài)觀察最敏感

BUN≥4.64mmol/L（13mg%）

Cr≥132.6mmol/L（1.5mg%）意義：腎小球?yàn)V過(guò)率下降

肝功能

ALT、AST白/球倒置實(shí)驗(yàn)室診斷3四、診斷妊娠高血壓疾病1五、鑒別診斷妊娠高血壓疾病1慢性腎炎合并妊娠高血壓相關(guān)疾病腦部相關(guān)疾病五、鑒別診斷妊娠高血壓疾病1六、預(yù)防妊娠高血壓疾病1預(yù)防藥物保健網(wǎng)預(yù)測(cè)試驗(yàn)六、預(yù)防妊娠高血壓疾病1平均動(dòng)脈壓孕齡20~28W

（收縮壓+舒張壓×2）÷3+：≥85mmHg翻身試驗(yàn)（ROT）孕齡26~30W

左側(cè)臥仰臥5ˊ+：舒張壓升高≥20mmHg1、預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病1血液流變學(xué)試驗(yàn)（濃縮）

hct≥0.35

血漿粘度≥1.6

全血粘度≥3.6尿酸測(cè)定孕齡24w

尿酸>5.9mg/L尿鈣孕齡24~34WCa/Cr≤0.04妊高癥孕婦的尿鈣排泄量?jī)H為正常孕婦的13%~15%1、預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病1

鈣孕齡20W始2g/day

阿司匹林孕齡12W后50mg/dayPO（早孕胎兒心臟畸形）

熟大黃膠囊75mgqd

枸菊地黃丸

2、藥物妊娠高血壓疾病1藥物機(jī)制抑制TXA2及纖維結(jié)合蛋白的合成抑制ATIII消耗促進(jìn)PGI合成擴(kuò)張血管2、藥物妊娠高血壓疾病13、保健網(wǎng)開展圍妊娠期及圍生期保健加強(qiáng)健康教育，普及孕期基礎(chǔ)知識(shí)，自覺(jué)產(chǎn)檢指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息妊娠高血壓疾病1七、治療妊娠高血壓疾病11、妊娠期高血壓的治療休息左側(cè)臥位藥物鎮(zhèn)靜劑安定2.5mgtidPO

降壓藥心痛定10mgq6h

尼卡地平（佩爾）40mgqd-q6h密切監(jiān)護(hù)母兒狀況間斷吸氧飲食妊娠高血壓疾病12、子癇前期的治療2.1休息左側(cè)臥位2.2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）鎮(zhèn)靜催眠肌松抗驚厥

5mgtidpo10mgim或10mgiv

交替應(yīng)用有呼吸抑制

妊娠高血壓疾病12.2鎮(zhèn)靜冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜解痙可能血壓驟降

用法：①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg10%GS500ml

異丙嗪50mgivdrip②1/3量+GS20mliv（≥5′）

2/3量+GS250mlivdrip2、子癇前期的治療妊娠高血壓疾病12.3解痙硫酸鎂注意事項(xiàng)機(jī)制用藥方法毒性反應(yīng)妊娠高血壓疾病12.3.1作用機(jī)制1234抑制乙酰膽堿釋放促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素阻斷谷氨酸通道組織鈣離子內(nèi)流

預(yù)防和控制子癇發(fā)作提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和力妊娠高血壓疾病11控制子癇抽搐及防止再抽搐2

預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇3

子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐2.3.2

用藥指征妊娠高血壓疾病12.3.3用藥方法

沖擊+維持療法①25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖40mlivdrip30min滴完②25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500mlivdrip1.5g/h

每日總量不超過(guò)25-30g

妊娠高血壓疾病12.3.4毒性反應(yīng)

血鎂濃度（mmol/L）正常孕婦0.75-1治療有效濃度2-3.5中毒濃度>5妊娠高血壓疾病12.3.5

注意事項(xiàng)：

呼吸≥16/min

尿量≥25ml/h

膝反射

10%葡萄糖酸鈣10mliv解毒鈣與鎂競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)細(xì)胞同一受體妊娠高血壓疾病12.3.6鎂中毒的原因1.外院用藥情況不明2.未注意孕婦體重3.未堅(jiān)持三項(xiàng)檢測(cè)5.腎功能不全6.滴速過(guò)快7.電解質(zhì)紊亂妊娠高血壓疾病1指征血壓≥160/110mmHg

舒張壓≥110mmHg

平均動(dòng)脈壓≥140mmHg目的血壓舒張壓90-105mmHg

收縮壓140-155mmHg2.4降壓妊娠高血壓疾病1肼屈嗪周圍血管擴(kuò)張劑機(jī)制：擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周阻力用法：10-20mgpotid40mg+GS500mlivdrip

副反應(yīng)：頭痛、心率快、潮熱、心衰禁用拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑機(jī)制：降壓但不影響腎及胎盤血流對(duì)抗血小板凝集促進(jìn)胎兒肺成熟用法首次可給予20mgivdrip，10分鐘內(nèi)無(wú)效再給予40mg，10分鐘后仍無(wú)效再給予80mg，總劑量不超過(guò)240mg/d。副反應(yīng)：頭皮刺痛、嘔吐2.4降壓妊娠高血壓疾病1硝苯地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：解除外周血管痙攣用法：10mgpotid

副反應(yīng)：心悸、頭痛尼莫地平鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇性擴(kuò)張腦血管用法：20mgpobid-tid20-40mg+GS500mlivdrip

副反應(yīng)：頭痛、惡心、心悸、潮紅尼卡地平（佩爾）鈣離子通道拮抗劑機(jī)制：選擇作用于腦、心、腎，改善血流用法：40mgpoqd-q6h

副反應(yīng)：少2.4降壓妊娠高血壓疾病1

甲基多巴機(jī)制：興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞

受體用法：250-500mgtidpo250-500mg+GS500mlivdrip

副作用：嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩

硝普鈉腎素血管緊張素類藥物有胎兒毒性，不用2.4降壓妊娠高血壓疾病1擴(kuò)容指征血球壓積＞35％尿比重＞1.020脈搏＜100次／分尿量＞20m1／h肺無(wú)啰音2.5擴(kuò)容妊娠高血壓疾病1禁忌癥心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重肺水腫全身水腫腎功能不全無(wú)指征

基礎(chǔ)解痙液體種類

膠體為主輔以晶體如血漿、全血、白蛋白低右500ml擴(kuò)容1000-1200ml

碳酸氫鈉回收4倍組織液

2.5擴(kuò)容妊娠高血壓疾病12.6

利尿指征全身水腫肺水腫腦水腫急性心衰血容量過(guò)高伴潛在肺水腫禁忌癥：心衰肺水腫妊娠高血壓疾病12.6

利尿速尿20-40mg+GS20mliv

注意水電解質(zhì)平衡甘露醇20%250mlivdrip30‘滴完適用于腦水腫腎功能不全少尿無(wú)尿妊娠高血壓疾病12.7中藥丹參注射液30g+GS500mlivdrip30gtt/mi鹽酸川穹嗪80-120mg+GS500mlivdrip40gtt/min40mgimqn3-5day/療程機(jī)制：擴(kuò)張血管改善血液流變學(xué)及高凝

妊娠高血壓疾病12.8

適時(shí)終止妊娠終止妊娠指征子癇前期

1.治療24-48h無(wú)好轉(zhuǎn)

2.孕齡>34w3.孕齡<34w胎盤功能減退，胎兒已成熟

4.孕齡<34w胎盤功能減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促肺成熟后終止妊娠

子癇控制2h后妊娠高血壓疾病12.8

適時(shí)終止妊娠引產(chǎn)適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。妊娠高血壓疾病12.8

適時(shí)終止妊娠

必要時(shí)陰道助產(chǎn)妊娠高血壓疾病1

剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟者引產(chǎn)失敗病情重平均動(dòng)脈壓≥140mmHg