2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（七篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版1.本院規(guī)定，只有同時持有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，并具備處方權(quán)的醫(yī)師，其開具的醫(yī)囑方可執(zhí)行。醫(yī)師需直接在醫(yī)囑本或電子系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護士不得代錄，以防止錯誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑的職責僅限于本院注冊護士資格的人員，其他人員無權(quán)執(zhí)行。3.醫(yī)生在電腦上下達醫(yī)囑后，護士需核對內(nèi)容及執(zhí)行時間的準確性，嚴格遵照執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須在規(guī)定的時間限制內(nèi)完成。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問或不明確，應立即向醫(yī)師提出，未經(jīng)確認不得執(zhí)行。護士有權(quán)在必要時向上級醫(yī)師和護士長報告，禁止盲目執(zhí)行。若無法執(zhí)行醫(yī)囑，應及時通知醫(yī)師并采取相應措施。4.病區(qū)護士站文員打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責任護士核對后執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽注執(zhí)行時間和姓名。5.一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。在搶救情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士需復述并確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士需在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人。6.對于下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需交接清楚，做好各項準備工作，并在交班報告中詳細記錄。確保特殊要求如標本采集、檢查準備等無誤。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應及時停止原有醫(yī)囑，執(zhí)行新的術(shù)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。8.護士每班應核對醫(yī)囑，接班后檢查上一班醫(yī)囑處理情況，值班期間隨時查看新醫(yī)囑。護士長每周對所有醫(yī)囑進行一次總核對，并記錄，發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正。護理部定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士通常不進行對癥處理。但在緊急情況下，如搶救危重患者，醫(yī)師不在場時，護士可采取必要措施，但需做好記錄并及時向主治醫(yī)師報告。10.根據(jù)醫(yī)囑和處置內(nèi)容，準確計算并收取醫(yī)療費用，確保費用核對無誤。醫(yī)囑種類：(一)長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時，醫(yī)師注明停止時間后失效。(二)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，需盡快執(zhí)行。(三)備用醫(yī)囑：分為長期備用(prn)和臨時備用(sos)兩種，根據(jù)病情需要執(zhí)行。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程：1.醫(yī)囑處理護士接收到醫(yī)囑后，仔細閱讀并核對。2.核對無誤后確認醫(yī)囑。3.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行的緊急程度分配給護士執(zhí)行。4.執(zhí)行護士接單后，再次核對，嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。5.執(zhí)行后，觀察療效和可能的不良反應，必要時記錄并及時與醫(yī)生溝通。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（二）1.本院規(guī)定，只有同時持有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，并具備處方權(quán)的醫(yī)師，其開具的醫(yī)囑方可執(zhí)行。醫(yī)師需直接在醫(yī)囑本或電子系統(tǒng)中錄入醫(yī)囑，護士不得代錄，以防止錯誤。2.執(zhí)行醫(yī)囑的職責僅限于本院注冊護士資格的人員，其他人員無權(quán)執(zhí)行。3.醫(yī)生在電腦上下達醫(yī)囑后，護士需核對內(nèi)容及執(zhí)行時間的準確性，嚴格遵照執(zhí)行。臨時醫(yī)囑須在規(guī)定的時間限制內(nèi)完成。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問或不明確，應立即向醫(yī)師提出，未經(jīng)確認不得執(zhí)行。護士有權(quán)在必要時向上級醫(yī)師和護士長報告，禁止盲目執(zhí)行。若無法執(zhí)行醫(yī)囑，應及時通知醫(yī)師并采取相應措施。4.病區(qū)護士站文員打印醫(yī)囑執(zhí)行單，由責任護士核對后執(zhí)行，并在執(zhí)行單上簽注執(zhí)行時間和姓名。5.一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。在搶救情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士需復述并確認無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士需在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后注明執(zhí)行時間和執(zhí)行人。6.對于下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，需交接清楚，做好各項準備工作，并在交班報告中詳細記錄。確保特殊要求如標本采集、檢查準備等無誤。7.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應及時停止原有醫(yī)囑，執(zhí)行新的術(shù)后或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。8.護士每班應核對醫(yī)囑，接班后檢查上一班醫(yī)囑處理情況，值班期間隨時查看新醫(yī)囑。護士長每周對所有醫(yī)囑進行一次總核對，并記錄，發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正。護理部定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士通常不進行對癥處理。但在緊急情況下，如搶救危重患者，醫(yī)師不在場時，護士可采取必要措施，但需做好記錄并及時向主治醫(yī)師報告。10.根據(jù)醫(yī)囑和處置內(nèi)容，準確計算并收取醫(yī)療費用，確保費用核對無誤。醫(yī)囑種類：(一)長期醫(yī)囑：有效時間超過24小時，醫(yī)師注明停止時間后失效。(二)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，需盡快執(zhí)行。(三)備用醫(yī)囑：分為長期備用(prn)和臨時備用(sos)兩種，根據(jù)病情需要執(zhí)行。二、醫(yī)囑執(zhí)行流程：1.醫(yī)囑處理護士接收到醫(yī)囑后，仔細閱讀并核對。2.核對無誤后確認醫(yī)囑。3.根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行的緊急程度分配給護士執(zhí)行。4.執(zhí)行護士接單后，再次核對，嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。5.執(zhí)行后，觀察療效和可能的不良反應，必要時記錄并及時與醫(yī)生溝通。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（三）1.所有針對患者的藥物治療和各類檢查操作，需以書面形式下達醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達電子醫(yī)囑后，護士需進行詳盡復查。若對醫(yī)囑有不確定性，護士需與醫(yī)生進行核實，雙方確認無誤后，方可進行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，護士也不得執(zhí)行此類醫(yī)囑。在搶救過程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護士需復述以確認，得到醫(yī)生確認后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時段，醫(yī)生下達醫(yī)囑后需提醒當班護士及時處理執(zhí)行。5.護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應立即與醫(yī)生核對并提出疑問，待雙方確認無誤后再執(zhí)行。6.辦公護士需仔細復查醫(yī)囑，核對無誤后打印醫(yī)囑標簽，再由各班護士再次核對，確保無誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（四）病人出院流程：(三)確保提供詳盡的出院指導，明確告知注意事項，并征詢病人對醫(yī)院服務的反饋。(四)清理并消毒病床單位，取消各類卡片，整理病歷資料。藥物管理與核對制度：一、在給藥、注射、輸液前必須進行嚴格核對，操作過程中遵循三查七對原則，即在配藥前、中、后進行查對，在給藥、注射、處置前、后進行查對。七對內(nèi)容包括床號、姓名、藥物名稱、劑量、濃度、時間及給藥方式，同時密切關(guān)注藥物的副作用。二、配藥前需檢查藥品質(zhì)量。液體藥物、片劑需檢查有無變質(zhì)，注射劑需檢查安瓿有無裂痕，藥液有無混濁、沉淀、變色和絮狀物等。還需確認藥品的有效期和批號，不符合標準或標簽不清的藥品不得使用。三、擺藥后需經(jīng)第二人復核無誤后方可執(zhí)行。四、使用可能引起過敏反應的藥物時，需在給藥前詢問病人用藥史、家族史和過敏史。皮試陰性后方可使用。使用毒、麻、限、劇藥時，需反復核對，用后保留安瓿。同時注意藥物配伍禁忌。五、若病人對藥物有疑問，應及時核查，確認無誤后方可進行。護理文件書寫規(guī)定：一、護理文件作為病案的一部分，具有重要的法律效力和醫(yī)療、科研、教學價值，因此，書寫時必須確保完整、及時、準確，內(nèi)容簡潔明了，使用專業(yè)術(shù)語。二、文字表達需流暢，字跡清晰，不得涂改、剪貼，不得使用不規(guī)范的簡化字，填寫完整的楣欄和頁碼。三、使用紅、藍墨水筆書寫，記錄者需簽署全名以明確責任。工休座談會制度：一、工休委員會由病人代表和護士長共同組成。二、委員會協(xié)助病房進行病人的思想引導和生活照顧工作。三、每月組織一次政治時事學習活動，讓病人參與其中。四、每月召開一次公休座談會，收集病人意見，改進工作。五、病人代表出院時，需及時選出新的代表以填補空缺。護理差錯事故管理規(guī)定：一、各科室需設(shè)立護理差錯事故登記本，由本人及時記錄并分析事故經(jīng)過、原因和后果，護士長需及時組織討論和總結(jié)。二、發(fā)生中度及以上差錯或醫(yī)療事故后，應采取措施減少或消除不良后果。三、涉及嚴重差錯或事故的所有相關(guān)記錄、檢驗報告及藥品器械等應妥善保管，不得擅自涂改銷毀，保留病人的樣本以備鑒定。四、發(fā)生差錯或事故后，根據(jù)其性質(zhì)和情節(jié)，組織全科或全院相關(guān)人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。五、發(fā)生差錯或事故的個人或科室，應按規(guī)定及時上報，嚴重差錯或事故需立即上報護理部及分管院長。若故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予處分。六、為查明事實，應聽取當事人的意見，討論時吸收本人參加，允許個人發(fā)表意見。在決定處分時，應進行思想工作，以達到教育目的。七、護理人員應增強責任心，堅守崗位，對工作認真負責，嚴格執(zhí)行查對制度，防止責任事故的發(fā)生。同時，提升醫(yī)院設(shè)備條件，提高護理人員業(yè)務水平，減少技術(shù)事故。傳染病房管理準則：一、除遵循一般病房管理規(guī)定外，還需嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染和傳染病擴散。二、病人入院后，護理人員需詳細介紹住院須知，告知病人活動范圍和科內(nèi)區(qū)域劃分。三、傳染病人限于指定區(qū)域活動，不得隨意串門或外出，個人物品使用后需進行相應消毒處理。四、病人的分泌物、排泄物和用過的物品均需經(jīng)過消毒處理。不同病種的病人應分室收治，配備專用隔離衣、洗手設(shè)備和隔離標識。五、禁止病歷牌進入病室，醫(yī)療設(shè)備使用后需立即消毒。病人信件、錢幣等需消毒后送出，其接觸過的物品均需消毒處理。六、限制傳染病人家屬陪住，甲類傳染病病人禁止探視，兒童不得進入傳染病房。七、傳染病人外出檢查需由醫(yī)護人員陪同，并采取相應隔離措施，防止病菌擴散。八、傳染病區(qū)的隔離衣、口罩、帽子每天更換并消毒。九、病房需保持空氣流通，保持適宜的室溫（15-20℃）和濕度，避免強光刺激，確保室內(nèi)光線充足。十、為防止病菌擴散，護理人員需在接2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（五）1.所有針對患者的藥物治療和各類檢查操作，需以書面形式下達醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達電子醫(yī)囑后，護士需進行詳盡復查。若對醫(yī)囑有不確定性，護士需與醫(yī)生進行核實，雙方確認無誤后，方可進行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，護士也不得執(zhí)行此類醫(yī)囑。在搶救過程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護士需復述以確認，得到醫(yī)生確認后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時段，醫(yī)生下達醫(yī)囑后需提醒當班護士及時處理執(zhí)行。5.護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應立即與醫(yī)生核對并提出疑問，待雙方確認無誤后再執(zhí)行。6.辦公護士需仔細復查醫(yī)囑，核對無誤后打印醫(yī)囑標簽，再由各班護士再次核對，確保無誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（六）醫(yī)囑執(zhí)行流程需遵循以下規(guī)范：1.醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑執(zhí)行單上即刻以藍色“√”標記并簽字確認；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑單上立即簽署全名，并明確標注實際執(zhí)行時間。2.處理完畢的醫(yī)囑，需由護士進行復核，隨后打印于醫(yī)囑單及執(zhí)行單上，并在醫(yī)囑本上標注藍色“√”。3.針對“需要時(p.r.n)”的醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理方式進行管理，每次執(zhí)行后均需在醫(yī)囑單上按照臨時醫(yī)囑的記錄要求進行一次記錄。4.醫(yī)囑書寫與執(zhí)行要求如下：4.1常規(guī)醫(yī)囑原則上應于上午10:00前開具，要求條理清晰，內(nèi)容明確無誤。4.2醫(yī)護人員對患者的所有治療措施均須開具書面醫(yī)囑，禁止口頭指示（緊急搶救情況除外，但事后需及時補開醫(yī)囑）。4.3醫(yī)囑書寫應字跡清晰、整潔，意義明確且完整，禁止隨意涂改。如需取消醫(yī)囑，應用紅筆注明“取消(dc)”字樣，并標注時間與簽署全名。開寫、執(zhí)行及取消醫(yī)囑均須注明具體時間并簽署全名。4.4書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑時，應統(tǒng)一使用中文；對于通用藥名及用法，可采用中文或外文縮寫。4.5患者手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑需立即停止，并在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線以示終止，隨后重新開具術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.6醫(yī)生開具特殊醫(yī)囑后，應向值班護士進行口頭說明，確保理解無誤。4.7護士在執(zhí)行醫(yī)囑前，需經(jīng)第二人仔細核對無誤后方可執(zhí)行。每班均需核對醫(yī)囑并簽名，每周還需進行全面核對一次。八、分級護理制度1.新入院患者需連續(xù)三天每日測量體溫、脈搏、呼吸三次；體溫高于37.5℃及危重患者需每四小時測量一次。一般患者每日早晚測量體溫、脈搏、呼吸各一次，并每日詢問大小便情況一次。新入院患者還需測量血壓及體重一次（七歲以下兒童可酌情免測血壓）。其他護理操作按常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。2.醫(yī)師根據(jù)患者病情下達護理分級醫(yī)囑后，需作出相應的分級護理標記。(1)特級護理1.1病情依據(jù)：包括病情危重需隨時搶救的患者；各種復雜或新開展大手術(shù)后的患者；嚴重外傷及大面積燒傷患者；嚴重內(nèi)科疾患及精神障礙者；入住各類ICU的患者。1.2護理要求：除患者突發(fā)病情變化外，需進入搶救室或監(jiān)護室，由監(jiān)護護士或特護人員專人護理；嚴密觀察病情變化，定時測量生命體征，保持呼吸道及管道通暢，準確記錄24小時出入量；制定護理計劃，詳細記錄病情變化；由護理人員完成重癥患者的生活護理；備齊急救藥品和器材，嚴格執(zhí)行無菌操作；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護理。(2)一級護理2.1病情依據(jù)：包括重癥患者、大手術(shù)后需嚴格臥床休息及生活不能自理的患者；生活部分自理但病情隨時可能變化的患者。2.2護理要求：隨時觀察病情變化，定期測量生命體征；加強基礎(chǔ)與?？谱o理，預防并發(fā)癥；定時巡視病房，做好應急準備；觀察用藥反應及效果，記錄護理情況；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護理；每30分鐘巡視一次。(3)二級護理3.1病情依據(jù)：包括急性癥狀消失、病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者；慢性病限制活動或生活大部分自理的患者。3.2護理要求：定時巡視患者，掌握病情變化，常規(guī)測量生命體征；協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理；按要求書寫護理記錄；每1-2小時巡視一次。(4)三級護理4.1病情依據(jù)：生活完全自理、病情較輕或處于恢復期的患者。4.2護理要求：常規(guī)測量生命體征；定期巡視患者，掌握治療效果及精神狀態(tài)；進行健康教育及康復指導。3.護理等級應根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整。附：死亡病員料理事項1.經(jīng)醫(yī)師確認死亡的病員方可進行尸體料理，護士應對家屬進行心理安慰。2.醫(yī)師填寫死亡通知單后，立即送交住院處，由住院處通知家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者遺物，如錢款、票證、衣物等，交予家屬或單位；若家屬和單位不在場，則由護士長代為保管。4.當班護士需對死者進行必要的遺體整理工作，如塞好口、鼻、2024年醫(yī)囑執(zhí)行制度模版（七）出院管理程序：(三)確保提供詳盡的出院指導，明確告知注意事項，并征詢病人對醫(yī)院服務的反饋意見。(四)清理并消毒病床單位，取消各類登記卡，整理病歷資料。藥物管理與核對制度：一、在給藥、注射、輸液前必須進行嚴格核對，操作過程中嚴格實施三查七對原則。三查：配藥前查、配藥中查、配藥后查。給藥、注射、處置前查，配藥、給藥、注射、處置后查。七對：核對床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、時間及給藥方式，密切關(guān)注藥物使用后的反應。二、配藥前需檢查藥品質(zhì)量。液體藥品、片劑需檢查有無變質(zhì)，注射液需檢查安瓿有無裂痕，藥液有無混濁、沉淀、變色和絮狀物等。同時核對有效期和批號，不符合要求或標簽不清的藥品不得使用。三、擺藥后需經(jīng)第二人復核無誤后方可執(zhí)行。四、使用可能引起過敏的藥物時，應在給藥前詢問病人用藥史、家族史和過敏史。皮試陰性后方可使用。使用毒、麻、限、劇藥時，需反復核對，用后保留安瓿。同時注意藥物配伍禁忌。五、若病人在給藥或注射時提出疑問，應及時核查，確認無誤后繼續(xù)操作。護理文件書寫規(guī)定：護理文件作為病案的一部分，是醫(yī)院的重要檔案資料，具有法律效力，同時也是醫(yī)療、科研、教學的重要參考。因此，準確、及時地書寫護理文件至關(guān)重要。一、記錄應完整、準確、及時，內(nèi)容簡潔明了，使用專業(yè)術(shù)語。二、文字流暢，字跡清晰，不得涂改、剪貼，不得使用非標準簡化字，填寫完整的楣欄和頁碼。三、使用藍、紅色墨水筆書寫，記錄者需簽署全名，以明確責任。四、詳細參照醫(yī)院文書規(guī)范進行書寫。工休座談會制度：一、工休委員會由病人代表和護士長共同組成。二、委員會協(xié)助病房做好病人的思想工作和生活安排。三、每月組織一次病員學習政治時事活動。四、每月召開一次公休座談會，征求病人意見，改進工作。五、病員代表出院后，應及時選舉新的代表補充。護理差錯事故管理制度：一、各科室設(shè)立護理差錯事故登記本，由本人及時記錄并分析事故經(jīng)過、原因、后果，護士長應