透析患者感染診治策略

透析患者感染診治策略透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染透析病人易于感染得因素

免疫功能低下尿毒癥病人體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良

10％~70％HD病人及18％~51％CAPD病人存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良其她因素年齡、合并癥、藥物影響等機(jī)體因素透析病人易于感染得因素

血液透析

血管通路、體外循環(huán)、透析器(生物相容性及復(fù)用)、透析液、供液管路等腹膜透析腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作

透析因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

腹膜透析相關(guān)感染

皮膚隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及敗血癥等

血液透析相關(guān)感染血管通路感染,敗血癥等其她感染泌尿系感染、呼吸系感染等

血管通路感染

HD病人48％~72％得敗血癥系由血管通路感染引起,細(xì)菌多為G+球菌,但就是,近年G-桿菌感染有所增加拔管(切開(kāi)引流)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試,抗生素治療(抗G+球菌敏感抗生素)感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

敗血癥約占全部感染得20％。HD病人一旦出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高燒即應(yīng)及時(shí)做血培養(yǎng)。由血管通路感染引起者致病菌多為G+球菌(金黃色葡萄球菌約占30％～50％)由血管通路感染引起者應(yīng)首先拔管,抗生素要根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)選用,必要時(shí)聯(lián)合用藥,療程要長(zhǎng)感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

泌尿系感染透析病人尿量進(jìn)行性減少,使泌尿系感染及無(wú)癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高。致病菌多為大腸桿菌

泌尿系感染治療宜首選針對(duì)G-桿菌得抗生素治療,如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等,然后據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整

感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

呼吸道感染透析病人由于體弱臥床、抵抗力低下、尿毒癥肺損害、左心功能不全等因素,致呼吸道感染(包括肺部感染)明顯增多。院外感染多由肺炎球菌引起,院內(nèi)感染卻以G-桿菌為主治療前最好能做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)用藥感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染透析患者得結(jié)核感染率常為普通人群得4、6～15、0倍,曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動(dòng),因此對(duì)透析病人結(jié)核感染得防治應(yīng)十分重視透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型,僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非特異癥狀,易被誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜肺外結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例得40、0%～87、5%,包括淋巴結(jié)結(jié)核(穿刺或活檢),結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎(體腔液化驗(yàn)及漿膜活檢)、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等

血行播散性結(jié)核也很常見(jiàn),出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及,定期復(fù)查胸片,必要時(shí)抗結(jié)核試驗(yàn)治療感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

肺結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例得23%～50%,其中約40%單獨(dú)存在,約20%與肺外結(jié)核并存,剩余40%為血行播散性結(jié)核得肺部浸潤(rùn)。很少形成空洞胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測(cè)、及支氣管鏡活檢能協(xié)助診斷感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

診斷上注意事項(xiàng)癥狀常不典型化驗(yàn)血沉快無(wú)特異性

PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率低(僅40%～60%)

血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性率低(僅10%左右)——診斷困難時(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療頭2月常聯(lián)合3~4種抗結(jié)核藥治療,而后減為2~3種藥,療程需1年或更長(zhǎng)要注意腎衰竭對(duì)藥物排泄得影響,以及透析對(duì)藥物清除得影響,從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療利福平:殺菌藥。半衰期2～5小時(shí),久服半衰期將縮短1/2。分子量823,與血漿蛋白結(jié)合率高(約89％),不被透析清除。腎衰竭透析患者藥量與常人用量相似,每日450mg感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療吡嗪酰胺:殺菌藥,殺菌力弱于異煙肼及利福平,常與其她抗結(jié)核藥物配伍應(yīng)用。半衰期為9～10小時(shí),腎衰竭時(shí)將延長(zhǎng)。分子量129,血漿蛋白結(jié)合率約為50％,血液透析能部分清除此藥。透析患者可考慮每周3次,每次每公斤體重40mg,透析前24小時(shí)或透析后服藥感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療乙胺丁醇:抑菌藥,對(duì)耐藥菌株常有效。半衰期3～4小時(shí),腎衰竭時(shí)延長(zhǎng)至19小時(shí)。分子量204,血漿蛋白結(jié)合率為20％～30％,4小時(shí)血液透析能清除藥物約32％。有作者推薦透析病人每周3次服藥,每次每公斤體重25mg,透析前4～6小時(shí)服用感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療鏈霉素:抑菌藥,易產(chǎn)生耐藥,需與其她抗結(jié)核藥配伍應(yīng)用。正常人半衰期2、5小時(shí),腎衰竭時(shí)可延長(zhǎng)至80～110小時(shí)。分子量582,血漿蛋白結(jié)合率為35％,4小時(shí)血透將清除該藥28％。透析病人可考慮每周肌肉注射2～3次,每次0、75g抗結(jié)核治療上述藥物均不同程度得存在各種副作用,如異煙肼所致末梢神經(jīng)炎,吡嗪酰胺、異煙肼及利福所致肝損害,乙胺丁醇所致球后視神經(jīng)炎,及鏈霉素得聽(tīng)神經(jīng)毒性等,均應(yīng)密切觀察加以避免。

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染乙型肝炎病毒感染國(guó)內(nèi)報(bào)告血透病人乙肝病毒(DNA病毒)感染率高達(dá)30％～50％,血源感染為主要傳播途徑。

透析病人急性肝炎癥狀常很輕(甚至無(wú)癥狀),由于病人免疫功能低下,很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒,而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者,成為傳染源感染并發(fā)癥:病毒感染

乙型肝炎病毒感染血透中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴(kuò)散:透析病人及工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗,定期檢查血清乙肝病毒抗原及抗體(必要時(shí)尚應(yīng)查病毒DNA);應(yīng)在透析中心建立乙肝病人隔離區(qū);復(fù)用透析器清洗過(guò)程應(yīng)小心避免交叉感染(HBsAg陽(yáng)性病人最好不復(fù)用透析器)感染并發(fā)癥:病毒感染

丙型肝炎病毒感染

國(guó)內(nèi)報(bào)告血透病人丙肝病毒(RNA