教育?；?典型事故案例

危險化學(xué)品典型事故案例前事不忘后事之師事故既是一面鏡子，更是一把尺子。事過境遷，回憶反思，亡羊補牢，為時不晚！還原其真貌接近其真因悲哀其不幸怒斥其事實汲取其教訓(xùn)河北克爾化工爆炸事故案例1：上海浦鋼制氧裝置施工現(xiàn)場“擋板〞泄漏氬氣缺氧窒息3人死亡2007年3月21日施工單位〔中冶天工上海十三冶公司設(shè)備安裝分公司〕在地處上海市寶山區(qū)羅涇的寶鋼集團浦鋼制氧裝置設(shè)備安裝工地，從事空分塔底部的不銹鋼“管內(nèi)充氬保護〞配管〔Φ800、Φ250、Φ200等〕焊接期間，缺氧導(dǎo)致3名工人先后窒息，經(jīng)搶救無效死亡。一、據(jù)事故初步分析：1、?施工組織設(shè)計?存在缺陷?？辗炙涔懿捎谩皻鍤獗Ｗo〞焊接，對可能構(gòu)成缺氧作業(yè)環(huán)境的危險辨識缺乏，平安對策措施缺失。主要表現(xiàn)在：①未申辦?設(shè)備內(nèi)作業(yè)平安許可證?；②未指派現(xiàn)場旁站監(jiān)護應(yīng)急人員；③工人隨身攜帶的測氧儀，未起到報警作用。2、“擋板〞替代“盲板〞，屬不可取、不可靠的隔絕方法。管道固定口，采用“插入2mm厚鐵質(zhì)擋板，環(huán)繞滌綸薄膜密封帶〞，是管內(nèi)氬氣通過“擋板環(huán)向縫隙〞漏入設(shè)備內(nèi)造成缺氧窒息的事故致因。二、事故發(fā)生后，采用向設(shè)備內(nèi)直接充灌純氧的應(yīng)急救援方法，應(yīng)當(dāng)慎重，留神次生事故！三、事故教訓(xùn)：1、?停產(chǎn)方案?制定，存在明顯缺陷。2、企業(yè)疏于管理，負有主體責(zé)任。3、掌握危險物質(zhì)〔自聚、自燃、控溫、自分解等〕的風(fēng)險辨識、監(jiān)控對策。案例4：天津化工企業(yè)爆炸10人死亡2006年8月7日14︰57，位于天津市津南區(qū)咸水沽鎮(zhèn)鑫達工業(yè)園內(nèi)的天津市宜坤精細化工科技開發(fā)硝化車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致10人死亡〔其中1名重傷，12天后死亡〕、3人重傷。事故的主要原因：一、勞動組織不合理企業(yè)在定崗、定員、定責(zé)上存在嚴重缺陷。按照有關(guān)操作規(guī)程要求，硝化車間加料控制崗位應(yīng)有3名專職操作人員，但企業(yè)安排了2人，其中1人為帶班長，同時負責(zé)兌酸等其他工作。事故發(fā)生前共投用7臺反響釜，只有1人操作，無法適應(yīng)該崗位嚴格控制反響溫度的需要。二、隱患整改不重視企業(yè)對隱患極不重視，整改不力。這次事故發(fā)生前，曾發(fā)生過屢次反響超溫導(dǎo)致緊急排料的險兆，同時為硝化反響釜供給冷凍水的系統(tǒng)也存在能力缺乏等問題。對這些隱患，企業(yè)法人和主要平安生產(chǎn)負責(zé)人均有所了解，但沒有引起重視，也未采取有力措施加以整改。三、員工培訓(xùn)不落實

該企業(yè)名義上有培訓(xùn)實習(xí)制度。實際上并未按照有關(guān)要求對員工進行嚴格的技能培訓(xùn)和考核。事故遇難的該企業(yè)員工均為外地農(nóng)民工，上崗最短的僅8個月，企業(yè)提供不出這些人完整的培訓(xùn)考核資料；事故調(diào)查時還發(fā)現(xiàn)，企業(yè)操作人員對硝化反響溫度控制不當(dāng)而可能引發(fā)爆炸的危險性不夠重視。事故發(fā)生后，天津市委召開擴大會，部署在全市范圍內(nèi)開展危險化學(xué)品專項整治百日攻堅戰(zhàn)，對存在重大隱患的?；飞a(chǎn)企業(yè)全部實行停產(chǎn)整頓、限期整改，經(jīng)整頓仍未到達平安生產(chǎn)條件的要全部關(guān)閉取締，市區(qū)內(nèi)200多戶危化品生產(chǎn)企業(yè)3年內(nèi)全部遷出。——摘自李毅中2000年9月4日視頻會上的講話這起事故是由操作工違章操作造成的，但從本質(zhì)上暴露出企業(yè)平安和政府監(jiān)管“兩個主體責(zé)任〞不落實的問題。面對這起天津多年來化工行業(yè)最嚴重的重大傷亡事故，也是今年該市第一起重大生產(chǎn)平安事故，市安監(jiān)局組織全體人員到事故現(xiàn)場接受教育，進行反思，并將履行職責(zé)不到位的地方總結(jié)為以下四個主要問題：一是監(jiān)管工作不夠?qū)崒Ω黜椆ぷ饕笤诨鶎雍推髽I(yè)的貫徹執(zhí)行情況跟蹤掌握不全面，監(jiān)管力度不夠，這是造成企業(yè)主體責(zé)任不落實的重要原因之一。二是依法監(jiān)管不夠嚴檢查還存在死角和盲區(qū)，尤其是對非公有制?；瘡臉I(yè)單位的監(jiān)管不全面，對高危企業(yè)市場準(zhǔn)入把關(guān)不嚴。三是專項整治不夠細只注重了對危化品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，無視了對使用和其他環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對?；肥褂闷髽I(yè)的設(shè)備、工藝、產(chǎn)品、平安運轉(zhuǎn)等根底性信息數(shù)據(jù)掌握不全面。四是監(jiān)管手段不適應(yīng)監(jiān)管隊伍組織建設(shè)、業(yè)務(wù)建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、裝備建設(shè)等跟不上形勢開展的需要，監(jiān)管難以做到全面科學(xué)。案例5：江蘇·射陽化工廠爆炸22人死亡2006年7月28日

江蘇省射陽氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致22人死亡，29人受傷，其中5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散，直接經(jīng)濟損失1938.55萬元。這起事故，暴露出諸多管理問題：工程沒有執(zhí)行平安生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、擅自低標(biāo)準(zhǔn)進行工程建設(shè)并組織試生產(chǎn)、生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂等。通報指出，這次事故是多年來化工行業(yè)發(fā)生的最嚴重的特大傷亡事故，傷亡沉重，損失巨大，性質(zhì)嚴重。通報要求，各地要立即開展違規(guī)危化品建設(shè)工程的排查整頓。案例6：上海遠大化工爆炸1人死亡2006年7月28日地處上海市寶山區(qū)的遠大化工發(fā)生雙氧水生產(chǎn)裝置爆炸事故，致1人死亡，多人受傷。據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組的初步原因分析，事故的直接原因：雙氧水直接接觸堿液〔高位集料槽中含有雙氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循環(huán)工作液貯槽，加之系統(tǒng)嚴重異常導(dǎo)致含堿液的工作液進入該設(shè)備，導(dǎo)致爆炸〕。事故主要原因：操作人員對異?，F(xiàn)象〔萃取塔嚴重液泛〕無足夠的認識，發(fā)現(xiàn)判斷問題不準(zhǔn)確，未及時處理〔例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進、出水，保持工作液酸、堿正常等〕，延誤了處置時間。事故重要原因：試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴格管理，3#裝置自今年6月12日投料試生產(chǎn)以來，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在6月24日曾出現(xiàn)40m3雙氧水劇烈反響，液體、氣體沖出排放孔1米多高。對職工反映該裝置的異常情況，企業(yè)沒有引起足夠的重視，對出現(xiàn)的異常情況及時加以分析，并采取有效措施予以防范。事故初步認定：“7·28〞爆炸事故是因設(shè)計存在錯誤，操作工處置不及時、不果斷，企業(yè)平安生產(chǎn)缺乏嚴格管理而引起的一起責(zé)任事故。注：設(shè)計存在的錯誤，表現(xiàn)在對高位集料槽應(yīng)設(shè)計事故應(yīng)急收集槽的認識缺乏，錯誤地設(shè)計成為將工作液或其它物料通過唯一的管道直接進入循環(huán)工作液儲槽；采納遠大公司人員意見，取消了堿別離器。上述做法客觀上造成系統(tǒng)的本質(zhì)平安度降低，為生產(chǎn)的受控和事故的發(fā)生留下隱患。經(jīng)查，當(dāng)天氣溫最低為3℃，最高為13℃。此段200m管道，未設(shè)隔熱層，裝設(shè)的平安閥底部截止閥關(guān)閉，處于相對穩(wěn)定的“滿液〞狀態(tài)。事故原因簡要分析：構(gòu)成不設(shè)隔熱層、無泄壓設(shè)施兩個條件的液化氣體管道，當(dāng)充滿處于“滿管〞時，其管內(nèi)溫度隨管外氣溫變化，△T↑，△P↑，而致憋壓爆破！據(jù)估算：9個多小時管道內(nèi)的溫度、壓力，由初始的3℃、0.19MPa→最終爆破時的13℃、6.05MPa。據(jù)確認，系使用報廢輪胎并嚴重超載，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大責(zé)任事故。從業(yè)人員意識淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈〞、區(qū)域協(xié)調(diào)機制缺失是釀成事故的背后原因。駕駛員和押運員，分別以“危險物品運輸肇事罪〞判處有期徒刑六年六個月。爆炸事故的直接原因：硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸汽閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先翻開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，致使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，構(gòu)成爆炸條件，引發(fā)硝基苯精餾塔爆炸，并繼發(fā)其他裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。爆炸事故的發(fā)生暴露出中國石油天然氣股份吉林石化分公司及雙苯廠對平安生產(chǎn)管理重視不夠、對存在的平安隱患整改不力及平安生產(chǎn)管理制度和勞動組織管理存在的問題。水污染事件的間接原因：吉林石化分公司及雙苯廠對可能發(fā)生的事故會引發(fā)松花江水污染問題沒有進行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失；吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對水污染估計缺乏，重視不夠，未提出防控措施和要求；中國石油天然氣集團公司和股份公司對環(huán)境保護工作重視不夠，對吉化分公司環(huán)保工作中存在的問題失察，對水污染估計缺乏，重視不夠，沒有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報告水污染程度；國家環(huán)?？偩衷谑录跗趯赡墚a(chǎn)生的嚴重后果估計缺乏，重視不夠，沒有及時提出妥善處置意見。事故分析經(jīng)調(diào)查分析確認，事故爆炸直接因素的關(guān)系鏈?zhǔn)牵郝壤淠髁泄芨g穿孔→鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)→氯氣與鹽水中的銨反響生成三氯化氮→三氯化氮富集到達爆炸濃度→啟動事故氯處理裝置因震動引爆三氯化氮。1992年和2004年1月該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生過泄漏，造成氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水。1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極具危險的三氯化氮，演變成16日的三氯化氮大爆炸。2、三氯化氮富集到達爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動引起三氯化氮爆炸。調(diào)查證實，廠方現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理速度，在對三氯化氮富集爆炸危險性認識缺乏情況下，3、平安生產(chǎn)整改監(jiān)督檢查不力。該廠“2.14〞氯化氫泄漏事故后，引起了市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股集團公司與該廠雖然采取了一些措施，但未能認真從管理查找原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。在責(zé)任追究上，以經(jīng)濟處分代替行政處分，有關(guān)責(zé)任人員未能深刻吸取事故教訓(xùn)。另外，整改措施不到位監(jiān)督檢查力度不夠，以致存在的事故隱患未能有效的整改。案例14：中石油川東井噴特大事故2003年12月23日21：57，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)，由中國石油天然氣集團公司〔以下簡稱中石油集團〕四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份〔以下簡稱中石油股份〕西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生井噴事故，造成243人死亡〔職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人〕，直接經(jīng)濟損失9262.71萬元。2、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過〔1〕事故發(fā)生經(jīng)過2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時，因為需更換鉆具，經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后，開始起鉆。當(dāng)日12時，起鉆至井深1948.84米。此時，因頂驅(qū)滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開始檢修頂驅(qū)。16時20分檢修頂驅(qū)完畢，繼續(xù)起鉆。21時55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報揭發(fā)生了井涌。司鉆接到報告后，立即發(fā)出井噴警報，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時57分，當(dāng)鉆具下放10余米時，大量泥漿強烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無支撐點而無法對接，故停止下放鉆具，搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞未成功。3、事故性質(zhì)中石油川東鉆探公司“12·23〞井噴特別重大天然氣井噴失控導(dǎo)致硫化氫中毒事故是一起責(zé)任事故。4、事故責(zé)任認定①直接責(zé)任人：羅萬志〔川東北氣礦駐羅家16H井鉆井工程監(jiān)督〕，沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時間嚴重缺乏、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。此人已在事故中死亡。④主要責(zé)任人：向一明〔川鉆12隊副司鉆〕，2003年12月23日下午當(dāng)班時，違反每起3柱就應(yīng)灌泥漿1次的規(guī)定，違章操作，造成液柱壓力下降，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年。⑤主要責(zé)任人：肖先素〔川東鉆探公司地質(zhì)效勞公司錄井四小隊錄井工〕，2003年12月23日下午當(dāng)班時，未及時從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆9柱未灌注泥漿的異常情況，后來發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領(lǐng)導(dǎo)報告，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年，宣告緩刑四年。案例15：江蘇江東化工股份放空管斷裂VCM泄放2002年3月由于35KV開關(guān)室屋面施工，突遭下雨，雨水漏入開關(guān)柜短路跳閘。70m3聚合釜失電，停供冷卻水和停止攪拌后，聚合釜超溫、超壓，導(dǎo)致爆破片泄放，受排氣反作用力影響，位于支架處的放空管斷裂，造成VCM完全泄放事故。該放空管位于聚合釜與爆破片之間設(shè)置氣動蝶閥。但放空管斷裂開口部位處于聚合釜與氣動蝶閥之間，導(dǎo)致事故期間無法關(guān)閉。案例20：印度博帕爾農(nóng)藥廠MIC泄漏慘案1984年12月3日一、事故概況及經(jīng)過美國聯(lián)合碳化物公司建在印度中央邦首府博帕爾的農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯〔CH3NCO，簡稱MIC〕泄漏事故，導(dǎo)致3千多人死亡，20多萬人受到傷害，其中5萬多人雙目失明。成為世界工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。調(diào)查結(jié)果認為：這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計欠缺、維修失靈和無視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。這次慘案，導(dǎo)致美國聯(lián)碳公司的“破產(chǎn)〞是可悲的。我們應(yīng)當(dāng)對照！跨國大公司在外鄉(xiāng)和國外，實行“兩重平安標(biāo)準(zhǔn)〞是可怕的。我們應(yīng)當(dāng)警惕！輕質(zhì)柴油鐵路槽車卸油泵房

應(yīng)開卻關(guān)應(yīng)關(guān)卻開圍堤的排雨水擋門〔未關(guān)，油品進入地溝〕地溝〔油品流淌、氣化，油氣積聚、擴散〕2座卸油泵房〔引爆、燃燒〕事故示意圖教訓(xùn)一：事故經(jīng)過：

3月3日，冠生園食品公司送來生產(chǎn)原料溴酸鉀70桶合計3.5噸，于4日開始生產(chǎn)溴酸鉀片，至7日已生產(chǎn)溴酸鉀片2.5噸。8日，14名工人8時上班，工作至11時左右，其中四人出來休息，11：05發(fā)生兩聲強烈的爆炸聲，陳某被爆炸氣浪沖出14米，除一只水塔外，廠房全部倒塌還殃及廠區(qū)周圍的居民房屋。10人當(dāng)場死亡，1人送醫(yī)途中死亡，重傷5人，輕傷5人。案例22：配方錯誤+設(shè)備選型錯誤

上海金路達保健品爆炸2000年3月8日原因分析：1、產(chǎn)品配方錯用“淀粉20％、少量麥芽精糊〞，直接與80％溴酸鉀混合，構(gòu)成爆炸物；2、換氣電熱烘箱不防爆，產(chǎn)品粉體接觸420oc電熱套管，引發(fā)大爆炸。〔溴酸鉀的分解引爆溫度370oc〕教訓(xùn)三：程序不循急功近利

尼日利亞的樣品，小試解析，未經(jīng)放大試驗，急于投產(chǎn)，埋下禍根，鑄成慘禍！案例23：裝錯產(chǎn)品受槽內(nèi)反響氯氣外逸小朋友遭殃1984年5月16日2HCl+NaClONaCl+H2O+Cl2

Cl2大量逸出至下風(fēng)側(cè)的幼兒園,造成100多名小朋友吸入……簡要分析押運員—自以為是

違規(guī)無證駕駛,開錯地方，裝錯產(chǎn)品。發(fā)貨工—不以為然

來單照收,不核對,發(fā)錯產(chǎn)品?？椩鞆S—無規(guī)無矩

圍墻上僅設(shè)一受料孔，無標(biāo)識，槽車軟管插入卸料……

案例24：1993年6月14日違反科研開發(fā)程序未經(jīng)小試鑒定、中試

直接投料試產(chǎn)導(dǎo)致強烈爆炸

據(jù)事故現(xiàn)場勘查：爆炸地點是2～7號倉，已被徹底摧毀，現(xiàn)場留下一個長36m、寬21m、開口為橢圓形、底為兩個深7m的鍋底形炸坑。其余的1號倉和8號倉遭到嚴重的破壞。事故教訓(xùn)：1、違章作業(yè)、有章不循，是事故主因；2、平安教育不力，運輸管理松懈，導(dǎo)致失控；3、鍋檢所從事與身份不符活動，知法犯法，推波助瀾；4、化學(xué)危險品平安法規(guī)不健全、可操作性差。

案例27：

2007年5月8日～12日化工事故接二連三

2007年5月14日，在國家安監(jiān)總局召開的調(diào)度會上，針對近期多發(fā)的化工事故李毅中指出四點啟示：一是事故發(fā)生后，個別地方安監(jiān)系統(tǒng)反響不夠靈敏；二是一些中央企業(yè)在擴張、改建過程中放松了平安管理；三是要抓緊完善化工等特殊行業(yè)事故等級的劃分；四是要將化工行業(yè)作為此次隱患排查治理專項行動的重點。2007年5月15日?中國平安生產(chǎn)報?的第1版和第3版，刊登了一篇題名為?沖擊·考驗·驗證—滄州大化TDI公司“5·11〞?爆炸引發(fā)的思考。該文指出：“這起事故發(fā)生后，記者發(fā)現(xiàn)了很多意外情況：作為全省應(yīng)急救援基地的消防水泵居然沒有電，平安如天的化工公司辦企方針卻只字不提平安，年產(chǎn)3萬多噸甲苯二異氰酸酯〔TDI〕的企業(yè)距離最近的村莊僅有300多米。〞廣東南海一非法液化石油氣代裝店發(fā)生嚴重爆炸一老漢遭重度燒傷河南南陽氟里昂瞬間泄漏發(fā)生中毒窒息

導(dǎo)致2死1危4傷2007年5月14日16:40，河南省南陽鎮(zhèn)一鋁業(yè)公司氧化鋁車間冷凍機廠房內(nèi)，致冷劑〔氟里昂〕瞬間泄漏，大量的由液化狀態(tài)變?yōu)檎魵鉅顟B(tài)的氟里昂充占廠房空間，導(dǎo)致進入車間的7名工人中毒窒息。簡評：大量泄漏的氟里昂由液態(tài)→氣態(tài)，擠出廠房空氣，占據(jù)車間空間，現(xiàn)場缺氧是事故致因。此外，應(yīng)急預(yù)案和平安培訓(xùn)，均存在嚴重的缺失。安徽滁州一醫(yī)用氧氣廠氧氣鋼瓶爆炸

2重傷2輕傷

2007年5月14日下午，安徽省滁州市滁城創(chuàng)業(yè)北路一家醫(yī)用氧氣廠發(fā)生氧氣鋼瓶爆炸，4名工人受傷，其中1名重傷工人嚴重?zé)齻凰屯暇┽t(yī)院治療，另1名重傷工人左手被炸飛，連同另2名受傷工人在滁州一院接受治療。

案例28：2007年5月11日滄州大化TDI公司硝化裝置發(fā)生爆炸5人死亡14人重傷7000村民轉(zhuǎn)移

當(dāng)日13：28，中國化工集團滄州大化TDI有限責(zé)任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴重損壞，附近三個村莊近7000名群眾疏散轉(zhuǎn)移。該站LPG管路系統(tǒng)的設(shè)計壓力1.57MPa，試驗壓力為1.96MPa，氣密性試驗壓力為1.57MPa。液相管為φ57×3.5mm，氣相管為φ32×3.5mm，回流管為φ45×3.5mm。二、簡要經(jīng)過中石油上海銷售分公司在平安檢查中發(fā)現(xiàn)浦三路油氣加注站存在隱患，由其下屬的浦東銷售中心與上海太平洋燃氣簽訂工程承包合同，將檢修工作〔管道刷漆防腐、更換緊急迫斷閥、檢驗平安閥〕委托給太平洋公司負責(zé)，太平洋公司又轉(zhuǎn)包給沒有壓力管道施工資質(zhì)的上海威喜建筑安裝工程?！捕抽g接原因1、太平洋公司允許威喜公司使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、平安生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程；對威喜公司施工的浦三路油氣加注站管道改造維修工程沒有監(jiān)管；管道更換施工沒有針對性的施工方案；氣密性試驗時，沒有試驗方案，沒有派專人對試驗過程進行監(jiān)督。2、威喜公司無任何施工資質(zhì)，以太平洋公司的名義承接壓力管道施工工程；在沒有圖紙、沒有施工方案的情況下，盲目組織人員施工，擅自組織氣密性試驗。3、浦東銷售中心在浦三路油氣加注站管道改造維修工程的工程組織上管理混亂，隨意變更工程工程內(nèi)容，不提供工程圖紙，不履行進行有效的平安監(jiān)督，致使施工單位在施工過程中屢屢違反平安作業(yè)規(guī)程。案例30：2007年11月27日江蘇聯(lián)化科技爆炸10：20，江蘇聯(lián)化科技B7廠房重氮化釜發(fā)生爆炸，造成8名搶險人員死亡〔其中3名當(dāng)場死亡〕、5人受傷〔其中2人重傷〕。735m2廠房全部倒塌，主要生產(chǎn)設(shè)備被炸毀。直接經(jīng)濟損失約400萬元。員發(fā)現(xiàn)重氮化釜冒出黃煙〔氮氧化物〕，重氮化釜數(shù)字式溫度儀顯示溫度已達70℃，在向車間報告的同時，將重氮化釜夾套切換為冷凍鹽水。10時6分，重氮化釜溫度已達100℃，車間負責(zé)人向聯(lián)化公司報警并要求所有人員立即撤離。10時9分，聯(lián)化公司內(nèi)部消防車趕到現(xiàn)場，用消防水向重氮化釜噴水降溫。10時20分，重氮化釜發(fā)生爆炸。三、原因分析1、直接原因操作人員沒有將加熱蒸汽閥門關(guān)閉到位，造成重氮化反響釜在保溫過程中被繼續(xù)加熱，重氮化釜內(nèi)重氮鹽劇烈分解，導(dǎo)致化學(xué)爆炸。2、重要原因在重氮化反響保溫時，操作人員未能及時發(fā)現(xiàn)重氮化釜內(nèi)溫度升高，及時調(diào)整控制；裝置自動化水平低，重氮化反響系統(tǒng)沒有裝備自動化控制系統(tǒng)和自動緊急停車系統(tǒng)；重氮化釜崗位操作規(guī)程不完善，沒有制定針對性應(yīng)急措施，應(yīng)急指揮和救援處置不當(dāng)。3、進一步加強從業(yè)人員的平安教育和技能培訓(xùn)，提高操作人員的平安意識、操作技能和應(yīng)急處置能力。在不斷完善各崗位平安操作規(guī)程和化學(xué)事故應(yīng)急預(yù)案的根底上，加強演練，尋找缺乏，持續(xù)改進，提高企業(yè)在事故狀態(tài)下的應(yīng)急指揮和應(yīng)急處置能力。案例31：“8.26〞爆炸事故廣西·廣維化工股份有機廠2021年8月26日6:40，廣西維尼綸集團有限責(zé)任公司所屬的廣西廣維化工股份有機廠發(fā)生爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3km范圍18個村莊及公司員工、家屬共11500人被疏散。截止9月11日，事故造成直接經(jīng)濟損失約7586萬元。是近10年來全國傷亡最嚴重的化工事故。一、工廠簡況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故教訓(xùn)氯堿行業(yè)的

典型事故案例事故原因分析：1、作為使用單位的溫州市藥物化工廠氯化石蠟工段，未在氯化釜與液氯鋼瓶之間設(shè)置氯氣緩沖器，以致氯化釜內(nèi)石蠟半成品通過紫銅導(dǎo)氣管、鋼瓶針形閥倒灌入液氯鋼瓶內(nèi)，構(gòu)成事故隱患。2、作為充裝單位的溫州電化廠液氯工段，在液氯鋼瓶充裝前未檢查瓶內(nèi)余壓，也未過磅核重，僅憑鋼瓶鋼印注明的皮重計算充裝量后直接充裝，以致液氯與鋼瓶中倒灌的石蠟，在鋼瓶內(nèi)殘存的三氯化鐵的催化下，發(fā)生自由基鏈?zhǔn)椒错?，并放出大量熱量、瓶?nèi)壓力上升，最終導(dǎo)致鋼瓶爆炸。事故教訓(xùn)與反思：1、源頭控制氯堿生產(chǎn)企業(yè)，作為液氯產(chǎn)品的生產(chǎn)商、供給商應(yīng)當(dāng)在“銷售效勞〞的“售前效勞〞上主動開展用戶單位訪問，了解其用氯平安狀況后，方可供貨。2、過程控制液氯鋼瓶充裝前的查驗、抽空、換閥等整瓶作業(yè)，必須認真進行。輔以班組長、平安員的抽查。3、法制控制用氯平安問題，尚須依靠政府規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)管理以及企業(yè)自律，全面強化！重復(fù)事故：1995年7月4日，成都化工廠又發(fā)生一起正在充裝的液氯鋼瓶爆炸事故。造成3人死亡，6人輕傷，1輛汽車砸毀，1只空瓶擊破。事故致因，還是使用液氯生產(chǎn)氯化石蠟的用戶單位，將液體石蠟倒灌入液氯鋼瓶中；而成都化工廠在充裝液氯前，未認真檢查，液氯充入鋼瓶與瓶內(nèi)石蠟劇烈化學(xué)反響導(dǎo)致爆炸。反思與提示：“吃一塹，長一智〞?！?979.9.7〞溫州電化廠慘案震警世界，事故教訓(xùn)是一筆氯堿行業(yè)珍貴的財富，我們應(yīng)當(dāng)共同享用。把別人的事故，當(dāng)成一面鏡子、一把尺子來對照自己，毫無疑問是對待平安生產(chǎn)的一種積極的負責(zé)任的態(tài)度。同類事故，重復(fù)發(fā)生?？陀^反映了事故企業(yè)的無能、無為和無知，必須糾正！案例二：徐州電化廠樹脂車間VCM泄漏爆炸事故1985年12月14日19:58，該廠共聚工段11#釜的人孔墊片被沖開，大量VCM充滿廠房。在現(xiàn)場緊急處置時，發(fā)生空間爆炸，造成廠房倒塌、死亡5人、重傷1人和輕傷6人的重大事故。事故原因分析：

1、該釜在升溫過程中超溫超壓，人孔橡膠墊片被沖開兩道分別為65mm和75mm的裂縫，導(dǎo)致VCM泄漏。

2、操作工擅離職守，不在釜前監(jiān)控，未能及時發(fā)現(xiàn)超溫超壓的異常險情。

3、泄漏部位VCM噴射產(chǎn)生靜電，引發(fā)爆炸。事故教訓(xùn)與反思：1、硬件改進聚合釜人孔蓋為平面法蘭，可改為凹凸面形態(tài)；橡膠墊片，可改為金屬纏繞墊片。聚合釜現(xiàn)場測壓，可改為帶觸點報警壓力表，并引入