宮外孕與盆腔炎課件

*宮外孕,盆腔炎1異位妊娠*宮外孕,盆腔炎2

異位妊娠（ectopicpregnancy，EP）——指受精卵在子宮腔以外著床。習稱宮外孕。根據(jù)孕卵著床部位分為：輸卵管妊娠，卵巢娠妊，腹腔妊娠，宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見。概念*3宮外孕,盆腔炎1、EP是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，有導致患者死亡的危險；2、延誤診斷為致死的重要原因；3、以輸卵管妊娠最為常見，占95%。4、治療方法多樣化；5、腹腔鏡對EP的診治價值日益明顯。概述TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*4宮外孕,盆腔炎子宮腔宮頸輸卵管卵巢TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*5宮外孕,盆腔炎輸卵管妊娠（tubalpregnancy）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*6宮外孕,盆腔炎

輸卵管妊娠分型

壺腹部妊娠（50%-78%）

峽部妊娠（25%-30%）間質部妊娠（少見）

傘部妊娠（少見）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宮外孕,盆腔炎7輸卵管妊娠的轉歸及結局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）壺腹部妊娠多見（

妊娠8~12周）2、輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）峽部妊娠（妊娠6周左右）間質部妊娠（妊娠12~16周）休克3、陳舊性宮外孕

4、繼發(fā)腹腔妊娠5、胚胎自行消融

易被臨床忽略。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*宮外孕,盆腔炎8臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1、停經(jīng)：多有6~8周的停經(jīng)史。約20%~30%無“明顯停經(jīng)史”。2、腹痛：為主要癥狀。

未流產(chǎn)或破裂前：一側下腹隱痛或酸脹感。

發(fā)生流產(chǎn)或破裂時：突發(fā)一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐；可有肛門墜脹感，肩胛放射痛。*宮外孕,盆腔炎93、陰道流血：不規(guī)則，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，不超過經(jīng)量；可伴有蛻膜管型或碎片。病灶去除后流血放方停止。4、暈厥與休克：失血性休克與陰道出血量不成正比。5、腹部包塊

*宮外孕,盆腔炎10（二）體征1、一般情況：貧血貌、休克征象、低熱。2、腹部檢查：下腹明顯壓痛、反跳痛，肌緊張輕微；出血多時移動性濁音（+）；偶及包塊。3、盆腔檢查：陰道：少量暗血，后穹隆飽滿、有觸痛。宮頸：舉痛或搖擺痛明顯（主要體征）。子宮：稍大而軟，內(nèi)出血多時有漂浮感。附件：子宮一側或后方觸及腫塊，其大小、形狀、質地有變化，界不清，觸痛明顯。*11宮外孕,盆腔炎診斷要點（一）病史：停經(jīng)史、流血史（二）臨床表現(xiàn)：癥狀+體征（三）輔助檢查1、HCG測定——

EP重要診斷方法血、尿HCG測定（意義不同）。利用血HCG倍增時間初步與流產(chǎn)鑒別。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*12宮外孕,盆腔炎HCG倍增時間：

正常妊娠：一般以48小時內(nèi)上升的百分比衡量；倍增時間范圍為1.2~3.5天（孕3周內(nèi)為1.2~1.4天，孕4~6周3.3~3.5天）。

異位妊娠：倍增時間延長，為3~8天。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*13宮外孕,盆腔炎2、超聲診斷——對診斷有幫助正確率77%~95%，陰道B超價值更大；異位妊娠的B超聲像特點；3、陰道后穹隆穿刺——簡單可靠的診斷方法穿刺點定位及穿刺要點；穿刺液的處理及結果判斷。穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠的存在。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*14宮外孕,盆腔炎4、腹腔鏡（laparoscopy）檢查——診斷金標準腹腔鏡（laparoscopy）檢查適應癥

（1）血HCG≥2000IU/L，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔

內(nèi)胎囊；

（2）血HCG≤2000IU/L，診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，而

診刮術后血HCG不下降或繼續(xù)升高者；（3）為確定輸卵管妊娠部位及決定治療方案；（4）不明原因的腹痛、陰道流血；

（5）陳舊性異位妊娠盆腔內(nèi)實質性腫塊不易與附件

腫瘤鑒別者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*15宮外孕,盆腔炎腹腔鏡檢查禁忌

（1）腹腔內(nèi)出血多及休克者；

（2）嚴重的心血管病、呼吸功能不全者；

（3）嚴重的出血性疾??；

（4）過大的盆腔包塊，估計盆腔粘連廣泛

者；

（5）過度肥胖者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*16宮外孕,盆腔炎5、子宮內(nèi)膜診刮診斷價值小，已少用；僅用于陰道流血多需排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。6、其他檢查血清孕酮有助于早期診斷異位妊娠（妊娠前8周，卵巢黃體是孕酮合成的主要場所）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*17宮外孕,盆腔炎鑒別診斷

1、流產(chǎn)

2、急性輸卵管炎

3、黃體破裂

4、卵巢囊腫蒂扭轉

5、急性闌尾炎

6、其他：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、子宮肌瘤紅色變性、膜樣痛經(jīng)、盆腔炎性包塊等TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*18宮外孕,盆腔炎治療治療手術治療開腹手術腹腔鏡手術陰式手術期待治療藥物治療輸卵管切除術保守性手術甲氨蝶呤米非司酮5-氟尿嘧啶天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*19宮外孕,盆腔炎

（一）

期待治療（expectantmanagement）

適應癥：

（1）病情穩(wěn)定，無癥狀或僅有輕微的癥狀。

（2）血清HCG≤1000U/L；超聲檢查宮內(nèi)無胚囊，宮外異常包塊直徑<3cm，無輸卵管破裂或內(nèi)出征象。

（3）隨診方便。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*20宮外孕,盆腔炎治療成功標準：（1）臨床癥狀穩(wěn)定；

（2）血清HCG三次陰性；

（3）陰道超聲顯示腫塊未見增大。

治療失敗標準：

（1）臨床癥狀明顯，腹痛加劇；

（2）血清HCG不下降或上升；

（3）陰道超聲顯示腫塊增大或內(nèi)出血增多。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*21宮外孕,盆腔炎（二）藥物治療（medicaltherapy）1、化學藥物治療（1）適應癥：1）生命體征平穩(wěn)，無明顯內(nèi)出血征象。2）HCG＜2000U/L；包塊直徑≤4cm。3）無藥物禁忌。（2）常用藥物1）MTX（機理、給藥途徑及劑量、方案、副反應、監(jiān)測指標、療效評價）2）5-FU、米非司酮（RU486）3）高滲葡萄糖/氯化鉀2、中藥治療——天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*22宮外孕,盆腔炎（三）手術治療（surgicaltherapy）1、適應癥生命體征不平穩(wěn)，估計內(nèi)出血較多者。期待或藥物治療失敗，病情進展者。診斷不明確，但病人內(nèi)出血較多者。藥物治療有禁忌者。2、手術方式的選擇；3、手術途徑的選擇；TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*23宮外孕,盆腔炎（四）聯(lián)合治療1、保守性手術+MTX或5-FU輔助治療；2、MTX+殺胚中藥；3、MTX+米非司酮；4、MTX+米非司酮+殺胚中藥。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege*24宮外孕,盆腔炎急性盆腔炎(Acutepelvicinflammatorydisease)*25宮外孕,盆腔炎女性內(nèi)生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥(pelvicinflammatorydisease,PID）按病程可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎兩類。按病理主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎（salpingitis)輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarianabscess)盆腔腹膜炎（peritonitis）概念及概述（基本知識）*26宮外孕,盆腔炎病原體及其致病特點1．鏈球菌:乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉移性膿腫。此菌對青霉素敏感。2.葡萄球菌:以金黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉移性膿腫，對一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥。*27宮外孕,盆腔炎3.大腸桿菌：革蘭陰性桿菌，大腸桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效。4.厭氧菌：主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。主要來源于結腸、直腸、陰道及口腔粘膜。其感染的特點容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。*28宮外孕,盆腔炎5.淋病奈氏菌

為革蘭氏陰性雙球菌，特點是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，對青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。6.衣原體

常見為沙眼衣原體，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。其感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導致嚴重的輸卵管粘膜結構及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。7.支原體

是陰道正常菌群的一種，在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。*29宮外孕,盆腔炎

感染途徑1、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延2、沿生殖器粘膜上行蔓延3、經(jīng)血循環(huán)傳播4、直接蔓延*30宮外孕,盆腔炎病因下生殖道炎癥產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良

*31宮外孕,盆腔炎4.不潔性生活5.鄰近器官炎癥直接蔓延6.慢性盆腔炎急性發(fā)作7.宮內(nèi)節(jié)育器*32宮外孕,盆腔炎臨床表現(xiàn)

癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多等

腹痛程度不一多數(shù)病人伴發(fā)熱白帶增多，經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長常伴消化系統(tǒng)癥狀*33宮外孕,盆腔炎刺激癥狀：膿腫形成，有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀包塊位于后方可有直腸刺激癥狀在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。*34宮外孕,盆腔炎

體征1、腹部檢查：腹膜刺激征陽性（壓痛、反跳痛、肌緊張）2、婦科檢查:陰道充血，白帶質、量異常。宮頸充血、水腫、宮頸口膿性分泌物，宮頸舉痛，穹隆有明顯觸痛，*35宮外孕,盆腔炎宮體增大，壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；或可捫到宮旁，一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感*36宮外孕,盆腔炎診斷要點1、病史：宮腔操作史、人流史、分娩史，不潔性生活史，過度疲勞、感冒等2、癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多。