2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（五篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，應(yīng)融入醫(yī)院的各個運(yùn)營環(huán)節(jié)。二、需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即設(shè)立院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，確保職責(zé)明確，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。1.設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會和輸血管理委員會。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技的職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4.臨床和醫(yī)技科室的主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。5.各級責(zé)任人應(yīng)清晰了解自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。三、院、科兩級質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)需依據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容應(yīng)包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評估及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評估和反饋措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯和質(zhì)量危機(jī)預(yù)警的運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)患者診療工作，逐步采用臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)范來規(guī)范患者的診療行為。九、建立不以懲罰為目的的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)專注于醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。十、建立和完善的質(zhì)量管理常用結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（二）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各部門必須堅(jiān)持以患者為中心，將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入門診部的全面管理活動中；二、門診部應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故防范、預(yù)防保健、后勤管理、行政管理等各方面實(shí)施全面質(zhì)量控制，強(qiáng)化質(zhì)量控制工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處置；三、門診部及科室應(yīng)設(shè)立兩級質(zhì)量管理體系，建立健全各項(xiàng)管理制度、工作制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并確保其有效執(zhí)行。需定期進(jìn)行檢查、考核和評估，以確保管理的嚴(yán)謹(jǐn)性；四、兩級質(zhì)量管理體系應(yīng)制定年度質(zhì)量控制計(jì)劃，每月召開例會，通報(bào)情況，反饋信息，持續(xù)完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)量檢查方案。每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價(jià)，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，以推動工作的持續(xù)改進(jìn)；五、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)以及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報(bào)病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基礎(chǔ)知識、基本技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的訓(xùn)練，堅(jiān)持醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)量控制工作應(yīng)有完整的書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)定期出具分析報(bào)告，每半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，確保信息逐級上報(bào)的及時性；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集與反饋，要求信息準(zhǔn)確、及時、全面、系統(tǒng)。確保信息發(fā)送迅速，反饋準(zhǔn)確率高，處理及時，以實(shí)現(xiàn)良好的管理效果；十、質(zhì)量檢查的結(jié)果將作為評選優(yōu)秀、獎懲、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（三）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各部門必須堅(jiān)持以患者為中心，將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入門診部的全面管理活動中；二、門診部應(yīng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故防范、預(yù)防保健、后勤管理、行政管理等各方面實(shí)施全面質(zhì)量控制，強(qiáng)化質(zhì)量控制工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處置；三、門診部及科室應(yīng)設(shè)立兩級質(zhì)量管理體系，建立健全各項(xiàng)管理制度、工作制度、醫(yī)療制度、護(hù)理制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并確保其有效執(zhí)行。需定期進(jìn)行檢查、考核和評估，以確保管理的嚴(yán)謹(jǐn)性；四、兩級質(zhì)量管理體系應(yīng)制定年度質(zhì)量控制計(jì)劃，每月召開例會，通報(bào)情況，反饋信息，持續(xù)完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)量檢查方案。每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價(jià)，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，以推動工作的持續(xù)改進(jìn)；五、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)以及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報(bào)病歷檢查及醫(yī)療安全狀況，提出獎懲建議，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升；七、持續(xù)開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員的基礎(chǔ)知識、基本技能和嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的訓(xùn)練，堅(jiān)持醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)量控制工作應(yīng)有完整的書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)定期出具分析報(bào)告，每半年進(jìn)行小結(jié)，全年進(jìn)行總結(jié)，確保信息逐級上報(bào)的及時性；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集與反饋，要求信息準(zhǔn)確、及時、全面、系統(tǒng)。確保信息發(fā)送迅速，反饋準(zhǔn)確率高，處理及時，以實(shí)現(xiàn)良好的管理效果；十、質(zhì)量檢查的結(jié)果將作為評選優(yōu)秀、獎懲、晉升等決策的參考依據(jù)。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量管理的核心原則1.醫(yī)院務(wù)必將醫(yī)療質(zhì)量的提升視為首要任務(wù)，確保質(zhì)量管理工作貫穿于醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)營環(huán)節(jié)之中。2.為構(gòu)建穩(wěn)固的質(zhì)量保障體系，醫(yī)院需設(shè)立由院級、職能部門及科室三級構(gòu)成的質(zhì)量管理架構(gòu)，并配備專業(yè)的（或兼職的）質(zhì)量管理人員，專職負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的實(shí)施與監(jiān)督。秉持以患者為中心的服務(wù)理念，醫(yī)療質(zhì)量管理的策略與措施應(yīng)緊密圍繞患者的需求展開，致力于以最佳的技術(shù)狀態(tài)為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)化預(yù)防為主的質(zhì)量控制理念，注重事前的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施。實(shí)施系統(tǒng)化的管理策略，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與一致性。在科學(xué)性與實(shí)用性之間尋求平衡，確保質(zhì)量管理措施既符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)又具備實(shí)際可操作性。對于新入職的員工，需進(jìn)行嚴(yán)格的崗位培訓(xùn)與規(guī)章制度教育，以確保其能夠迅速適應(yīng)并融入醫(yī)院的質(zhì)量管理體系。3.醫(yī)院應(yīng)定期開展全院范圍內(nèi)的質(zhì)量教育活動，提升全體員工的質(zhì)量意識與專業(yè)素養(yǎng)。4.各科室需定期組織學(xué)習(xí)與復(fù)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度、職責(zé)分工以及專業(yè)基礎(chǔ)知識，以確保醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性與準(zhǔn)確性。5.針對質(zhì)量意識薄弱的員工，需進(jìn)行有針對性的強(qiáng)化教育，以提升其質(zhì)量觀念與責(zé)任感。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，而科室質(zhì)量控制小組則在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下運(yùn)作。醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組需根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級部門的要求，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。研究并探索提升醫(yī)療質(zhì)量的有效方法與控制手段。對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行定期考核與評估。隨時對各種質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，并定期向院長匯報(bào)分析結(jié)果。2.科室質(zhì)量管理小組需遵循醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室的質(zhì)量完成情況并上報(bào)至醫(yī)院分級管理辦公室。同時需對本科室的質(zhì)量狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控與分析并向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。此外還需收集關(guān)于質(zhì)量控制的意見與建議并與醫(yī)院相關(guān)部門保持密切聯(lián)系。三、醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需確保診斷的正確性、全面性與及時性。具體而言即確診需符合診斷要點(diǎn)且診斷性治療有效；主病、并發(fā)癥及伴發(fā)癥需全面列出且診斷疾病名稱需遵循國際疾病分類法；對于急、危、重病患者應(yīng)力爭在短時間內(nèi)確診并及時組織會診。2.療效評判標(biāo)準(zhǔn)包括治愈與好轉(zhuǎn)兩個層面。治愈即患者癥狀消失且器官功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)則指患者癥狀有所減輕且器官功能較治療前有明顯改善。3.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需參照山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。4.技術(shù)操作規(guī)程需遵循國家衛(wèi)生部及山東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。5.病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)則需按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》嚴(yán)格執(zhí)行。6.工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則要求醫(yī)院各項(xiàng)工作制度與各級各類人員崗位職責(zé)健全且能得到有效執(zhí)行；同時患者與本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意度需達(dá)到既定的指標(biāo)要求。四、醫(yī)療質(zhì)量教育方案醫(yī)院需堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想并建立健全院、職能部門、科三級質(zhì)量管理組織體系。各級質(zhì)量管理組織需根據(jù)上級要求與自身實(shí)際情況制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案并涵蓋質(zhì)量管理措施、效果評價(jià)及信息反饋等內(nèi)容。醫(yī)院還需加強(qiáng)對全體員工的質(zhì)量管理教育并組織參與質(zhì)量管理活動；同時對于新進(jìn)員工需在其上崗前進(jìn)行包括質(zhì)量教育在內(nèi)的全面培訓(xùn)。質(zhì)量管理工作的相關(guān)記錄需由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告并定期逐級上報(bào)至相關(guān)部門。醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及院內(nèi)感染控制等方面且各級管理人員需將提高醫(yī)療質(zhì)量視為管理工作的核心任務(wù)之一。此外質(zhì)量的檢查結(jié)果還需與獎懲機(jī)制相結(jié)合以激勵員工持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。五、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)方案院、職能部門及科三級質(zhì)量管理小組需對醫(yī)院各科室的醫(yī)護(hù)及醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查與評價(jià)工作。醫(yī)療質(zhì)量檢查需每月進(jìn)行一次并確保評價(jià)的客觀性與準(zhǔn)確性以推動醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度（五）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心，各門診部門必須將醫(yī)療質(zhì)量置于首要位置，并將其融入日常管理的各個環(huán)節(jié)，以患者需求為導(dǎo)向；二、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會作為門診部的管理機(jī)構(gòu)，各科室設(shè)立相應(yīng)的質(zhì)控小組，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備、醫(yī)療事故預(yù)防、保健、后勤及行政管理等多方面，確保全面質(zhì)量管理的實(shí)施，強(qiáng)化質(zhì)控工作的規(guī)劃、執(zhí)行、檢查和處理；三、構(gòu)建門診和科室兩級質(zhì)量管理體系，建立并完善各項(xiàng)管理制度、工作規(guī)程、醫(yī)療規(guī)程、護(hù)理規(guī)程、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，確保其有效執(zhí)行，定期進(jìn)行檢查、考核和評估；四、兩級質(zhì)量管理組織需制定年度質(zhì)控計(jì)劃，每月定期召開會議，通報(bào)質(zhì)控情況，反饋信息，修訂完善制度，制定提升醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查與評價(jià)，依據(jù)門診部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎懲，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量；五、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)及工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化；六、定期召開醫(yī)療安全會議，通報(bào)病歷檢查及