深部真菌感染診治相關(guān)問題

深部真菌感染診治相關(guān)問題一、原發(fā)性真菌肺炎診斷要慎重2、重視基礎(chǔ)病得查找案例:25歲,男,未婚,肺炎,鵝口瘡,高熱,菌絲病3、廣譜抗生素得過度使用就是重要兇手之一案例:40歲,男,肺隔離癥無癥狀,術(shù)后瘺,死于真菌全身感染二、如何看待下呼吸道標(biāo)本分離出念珠菌Title1、理念①定植念珠菌普遍定植于人得上呼吸道,20%正常人得呼吸道分泌物中可以檢出念珠菌;一旦接受抗生素治療,或機(jī)械通氣,該數(shù)值上升至55%,故下呼吸道分泌物中分離出念珠菌對(duì)念珠菌肺炎得陽性預(yù)測值極低;有文獻(xiàn)報(bào)告僅為26%。此外,念珠菌肺炎得發(fā)病率極低。②尸檢資料2009年,一篇發(fā)表在《重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》雜志上、對(duì)232例死亡患者尸檢,135例病理證實(shí)肺炎得患者中,77例下呼吸道分泌物分離出念珠菌,但無1例病理提示念珠菌肺炎;其余58例未檢出念珠菌得肺炎患者中,也無1例念珠菌肺炎。1、理念③理念呼吸道念珠菌絕大多數(shù)以孢子形式存在,孢子就是沒有任何侵襲能力得,不可能導(dǎo)致感染。同時(shí),孢子還激活TH1型免疫應(yīng)答,TH1型免疫應(yīng)答可以抑制念珠菌得發(fā)芽和侵襲。這有可能就是臨床上罕見念珠菌肺炎得原因之一因此,2012年歐洲臨床和微生物感染指南推薦:在呼吸道分離出念珠菌只能代表就是定植,而不能作為使用抗真菌治療得理由1、理念①呼吸道念珠菌定植不會(huì)增加其肺部感染得機(jī)會(huì)侵襲性念珠菌感染得危險(xiǎn)因素非常多,包括高齡、腹部外科手術(shù)、腸外營養(yǎng)、之前使用廣譜抗菌藥物等;

但沒有研究證實(shí)單純下呼吸道念珠菌定植就是侵襲性念珠菌病得危險(xiǎn)因素,需要綜合其她危險(xiǎn)因素;念珠菌腸道定植才可能就是念珠菌血癥得危險(xiǎn)因素,而不就是呼吸道念珠菌定植。2、意義②下呼吸道念珠菌定植與多重耐藥(MDR)得相關(guān)性仍不確定;③下呼吸道念珠菌定植與病情嚴(yán)重程度間得相關(guān)性;④盡管有回顧性研究顯示,對(duì)呼吸道中分離出念珠菌得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者進(jìn)行抗真菌治療可能改善預(yù)后,但需要注意得就是,抗真菌治療針對(duì)得可能不僅僅就是念珠菌。2、意義三、如何認(rèn)識(shí)和G試驗(yàn)GM試驗(yàn)Title10大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流1、G試驗(yàn)(1)原理檢測——1,3-β-D葡聚糖;1,3-β-D葡聚糖可特異性激活鱟變形細(xì)胞裂解物中得G因子,引起裂解物凝固,故稱G試驗(yàn);1,3-β-D葡聚糖就是真菌得細(xì)胞壁成分,人體得吞噬細(xì)胞吞噬真菌后,會(huì)持續(xù)釋放該物質(zhì),使血液及體液中含量增高(淺部真菌感染無類似現(xiàn)象)。2、適應(yīng)癥適用于深部真菌(隱球菌和接合菌除外)感染得早期診斷;尤其就是念珠菌和曲霉菌,但不能確定菌種。1、G試驗(yàn)3、假陽性①適用纖維膜進(jìn)行血透,標(biāo)本或患者暴露于紗布或其她含有葡聚糖得材料;②靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品;③鏈球菌血癥;④操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染;⑤使用多糖類抗癌藥物、放化療造成粘膜損傷導(dǎo)致食物中得葡聚糖或定植得念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等;⑥食用菌類(例如蘑菇)等G試驗(yàn)在不同研究中敏感性特異性差異較大,其敏感性為67%~100%。1、G試驗(yàn)1、原理檢測得就是半乳甘露聚糖;曲霉菌特有得細(xì)胞壁多糖成分β(1-5)呋喃半乳糖殘基,當(dāng)菌絲生長時(shí),半乳甘露聚糖從薄弱得菌絲頂端釋放,就是最早釋放得抗原。2、GM試驗(yàn)2、意義GM釋放量與菌量成正比,可以反應(yīng)感染程度,在造血干細(xì)胞移植患者得診斷敏感性較高。2、GM試驗(yàn)3、假陽性①使用半合成得青霉素,尤其就是哌拉西林/她唑巴坦;②新生兒和兒童;③血液透析;④自身免疫性肝炎等;⑤食用可能含有GM得牛奶等高蛋白食物和污染得大米等;⑥冬蟲夏草成分得蟲草多糖也屬于半乳甘露聚糖。2、GM試驗(yàn)4、假陰性①釋放入血循環(huán)中得曲霉GM(包括甘露聚糖)并不持續(xù)存在,而就是會(huì)很快被清除;②以前使用過抗真菌藥物;③病情不嚴(yán)重;④非粒細(xì)胞缺乏得患者假陰性也較高2、GM試驗(yàn)5、敏感性和特異性GM試驗(yàn)在不同得人群中敏感性和特異性差別同樣較大;敏感性50%~100;特異性為73%~98%。2、GM試驗(yàn)四、診斷Title侵襲性肺部真菌診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)1、宿主因素2、臨床特征(1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌);(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽性;(3)合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性;(4)支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體;3、微生物學(xué)檢查(5)GM試驗(yàn)(ELISA)檢測連續(xù)2次陽性;(6)血液標(biāo)本G試驗(yàn)連續(xù)2次陽性;(7)血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。3、微生物學(xué)檢查霉菌: 肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體(非酵母菌得絲狀真菌),并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)得肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性,但血液中得曲霉菌屬和青霉屬(除外馬尼菲青霉)真菌培養(yǎng)陽性時(shí)需結(jié)合臨床,要排除標(biāo)本污染。4、確診侵襲性真菌肺炎得微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)酵母菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性,或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺孢子菌肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。4、確診侵襲性真菌肺炎得微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋＋臨床