各種導管的維護

各種導管的維護分類供給性管道——氣管插管、吸氧管、中心靜脈導管、鼻飼管等,危重患者搶救時,這些管道被稱為“生命線”排出性管道——導尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管、腦室引流管等分類監(jiān)測性管道——放置在體內(nèi)得“觀察哨”和“監(jiān)護站”如PICCO導管、Ｓ－Ｇ導管等綜合性管道——同時具有監(jiān)測和供給等多項功能,如中心靜脈導管,即可以輸液也可以監(jiān)測中心靜脈壓,導尿管,即可以引流尿液也可以測腹內(nèi)壓管道護理得一般原則妥善固定保持通暢防止感染嚴密觀察準確記錄保持置管得功能留置胃管得護理留置胃管得目得供給營養(yǎng)胃腸減壓胃內(nèi)容物得觀察,協(xié)助診斷治療護理要點固定插入位置合適保持通暢勤觀察、記錄抬高床頭:防止返流誤吸控制胃內(nèi)容物反流

為預防誤吸,對接受機械通氣鼻飼患者采取半臥位,就是減少胃內(nèi)容物反流進入下呼吸道得簡單有效方法

抬高床頭30-45o平臥位與半臥位VAP發(fā)病率對比平臥23％vs半臥5％Lancet1999;354:1851

CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003誤吸得控制胃管得安置—最好安置到幽門以下喂養(yǎng)—持續(xù)小量泵入,空腸營養(yǎng)氣管插管得重新設計氣囊得管理(25-30cmH2O

)留置導尿管得護理固定:防止尿路損傷預防感染:

嚴格無菌操作預防感染導尿管相關性(catheter-associated,CA)感染留置導尿管或先前48h內(nèi)留置導尿管患者發(fā)生得感染

導尿管相關性泌尿系感染發(fā)生率單純導尿管插入:1～5%開放留置導尿管>4d:幾乎100%維持閉式引流:>20%

留置時間越長,發(fā)生感染得幾率越大

留置尿管得護理型號得選擇盡可能選擇小號適合病人得尿管選用兩腔和三腔式導尿管合適得型號非常重要！大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜留置尿管得護理保持密閉得無菌引流系統(tǒng)每日兩次尿道口護理尿袋得位置低于膀胱水平排空尿袋字母式集尿器中心靜脈導管得維護導管相關血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置得患者出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性,同時伴有感染得臨床表現(xiàn),且除導管外無其她明確得血行感染源。2011美國CDC指南預防CRBSI導管植入考核表手衛(wèi)生穿刺點,避免股靜脈最大無菌屏障洗必泰消毒皮膚(消毒劑使用)接頭消毒擦拭含洗必泰得貼膜(無菌敷料選擇)洗必泰洗澡(ICU)預防CRBSI得預防應當首先考慮醫(yī)護人員得教育與培訓。標準化和規(guī)范性得操作,嚴格管理與預防措施體系得建立對降低血管內(nèi)導管感染率至關重要。預防比治療更重要培訓與管理⑴專業(yè)隊伍與培訓⑵監(jiān)測與質量管理CRBSI得預防策略推薦意見4:應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作得培訓和質量控制。(推薦級別:A)置管及護理穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇:深靜脈穿刺點選擇得安全性研究主要涉及穿刺部位得細菌菌落數(shù)和易感性,穿刺技術得熟練程度,導管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。CRBSI得預防策略危重患者鎖骨下靜脈穿刺點就是首選穿刺部位得細菌密度與感染:

常用深靜脈導管相關局部感染(Catheter-relatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈

右側頸內(nèi)靜脈得細菌定植發(fā)生率低于左側,鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側高于左側。

CRBSI得預防策略操作得熟練程度與感染:置管困難體表定位盲穿操作者技能生疏操作時間過長CRBSI得預防策略導管得留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管得用途和留置時間如果擬留置導管得時間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇CRBSI得預防策略導管得留置時間與用途:但就是應用超過5-7天得導管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低得感染率CRBSI得預防策略需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。推薦意見:應根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關導管并發(fā)癥得多少來確定導管置管部位。(推薦級別:B)推薦意見:條件允許時,應采用床邊B超引導下中心靜脈導管得放置。(推薦級別:B)CRBSI得預防策略動脈導管穿刺點選擇:動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈,肱動脈,足背動脈和股動脈等位點,其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。橈動脈因其操作管理方便,在ICU應用較為廣泛但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環(huán)患者則股動脈準確性較好CRBSI得預防策略置管更換時間推薦意見7:定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染得方法。(推薦級別:D)推薦意見8:不需要定期更換中心靜脈導管。(推薦級別:B)推薦意見9:血管內(nèi)導管應盡早拔除。(推薦級別:E)推薦意見10:緊急導管置管,若無嚴格無菌操作,導管留置不宜超過48小時。(推薦級別:E)推薦意見11:盡量選擇導管接頭和管腔最少得中心靜脈導管,權衡利弊后,不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要。(推薦級別:D)推薦意見12:不常規(guī)推薦抗生素涂層導管(推薦級別:A)中心靜脈導管得護理無菌操作:導管穿刺置入和日常護理中應盡量采用非接觸無菌技術。嚴格得無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI得發(fā)生率。導管置管感染得危險相關因素包括:導管(留置針)得種類(塑料＞金屬)、穿刺部位(股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈)、放置方法(切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管)、導管腔數(shù)(3＞2＞1)和導管留置得時間。推薦意見14:在進行導管相關操作時,必須嚴格無菌操作。(推薦級別:A)推薦意見15:

血管內(nèi)導管置管和局部換藥時得皮膚消毒,宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。(推薦級別:B)穿刺術野得覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料對于高熱、出汗較多得患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布敷料潮濕,松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者,至少1周更換1次敷料,紗布則需2天更換一次。洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導管和留置點得定植,導管相關感染下降,可以明顯減少醫(yī)療費用。洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施就是一個整體,宜將多項推薦意見聯(lián)合使用,并建立合理得流程監(jiān)督醫(yī)療過程。中心靜脈導管得護理壓力監(jiān)測系統(tǒng)得維護

條件允許下,應選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導致發(fā)生更多得感染。應保持壓力監(jiān)測部件,包括定標裝置和沖洗溶液得無菌,盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥,而就是肝素帽,則應注意其端孔表面穿刺時須使用適宜得消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16:盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng),并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級別:E)PICC置管后得常規(guī)維護每次輸液前10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管輸液后10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,再用3-5mml肝素鹽水正壓封管(在最后0、5mml肝素鹽水時,邊注射邊向后緩慢拔針)嚴格無菌操作輸血及其她血制品、脂肪乳、TPN等高粘制性藥物或輸入兩種液體之間(有配伍禁忌)應用10-20mml生理鹽水沖管連續(xù)輸液期間,應每班沖管一次沖管時,無需每次檢驗回血胸腔閉式引流管目得:改善胸腔負壓,使氣、血、液從胸腔內(nèi)排出,促進肺復張,胸膜腔閉合,預防縱膈移位及肺受壓,恢復肺得功能。引流管得位置:氣胸引流得位置在鎖骨中線第二肋間隙,液胸引流得位置在腋中線與腋后線之間得第6肋間隙或第7肋間隙胸腔閉式引流管得護理

保持管道得密閉和無菌

使用前注意引流裝置就是否密閉,胸壁傷口引流管周圍,用油紗布包蓋嚴密,更換引流瓶時,必須先雙重夾閉引流管,以防空氣進入胸膜腔,嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,防止感染

體位及固定

胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位,以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動,利于積液排出,恢復胸膜腔負壓,使肺擴張。運送病人時雙鉗夾管,下床活動時,引流瓶位置應低于膝關節(jié),保持密封

胸腔閉式引流管得護理胸腔閉式引流管得護理

維持引流通暢

水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。以免逆流造成感染。定時擠壓引流管,觀察水柱就是否隨呼吸上下波動,如水柱無波動,病人出現(xiàn)胸悶氣促,應疑為引流管被堵塞,需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通暢,并通知醫(yī)生胸腔閉式引流管得護理脫管處理

若引流管從胸腔滑脫,立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒后用凡士林紗布封閉傷口,如引流管連接處脫落或引流瓶損壞,立即雙鉗夾閉胸壁導管,按無菌操作更換整個裝置胸腔閉式引流管得護理觀察記錄

觀察引流液得量、顏色、性狀、水柱波動范圍,并準確記錄

拔管指征

X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣,病人無呼吸困難即可拔管。方法:囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管,迅速用凡士林紗布覆蓋,寬膠布密封,胸帶包扎一天

拔管后觀察

病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀

腦室引流管調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓:正常0-15mmHg過高引起可引起腦疝,過低可引起顱內(nèi)低壓綜合征

腦室引流管得護理高度:以引流管開口處高于側腦室額角10-15cm為準固定:一定得活動空間,翻身時避免意外拔管保持通暢:不可受壓、扭曲、打折,顱內(nèi)壓高時可見引流液流出,顱內(nèi)壓不高時,雖引