2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則范本（三篇）

第6頁共6頁2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則范本為確保醫(yī)療安全，預防錯誤事故的發(fā)生，需采取以下措施：⑽、確保所有醫(yī)務人員持證上崗，嚴格執(zhí)行職業(yè)準入制度。⑾、強化特色科室和重點科室的質(zhì)量管理，提升診斷和治療的精確度。⑿、在醫(yī)療服務流程中，下一流程有責任對上一流程進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)計費、發(fā)藥或處方錯誤，必須由醫(yī)務人員核實后進行修正，病人不得承擔此責任。⒀、病人出院結算時，由科室內(nèi)部進行賬目核對，禁止病人參與，避免病人反復奔波。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、選定單病種。根據(jù)醫(yī)院和科室的醫(yī)療工作重點，選擇常見多發(fā)病的前____種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范治療方案。(3)、設定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率和平均醫(yī)療費用。(4)、進行分析與評估：確認是否符合納入標準和治療規(guī)范，評估治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，每季度進行____次分析和評估，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理。年初將醫(yī)療質(zhì)量總指標分解到各科室，年終時，醫(yī)院質(zhì)量指標分別進行院級和科室級統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報和年報制度，主要通過月報進行管理，定期進行分析和評價，重點關注“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等關鍵指標。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)獲取的信息，確保醫(yī)療機構工作人員的質(zhì)量偏差保持在可接受范圍內(nèi)，包括基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和醫(yī)療終末質(zhì)量控制，由質(zhì)量管理小組負責執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量改進旨在提升醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程的效益和效率，主要通過分析問題、制定和實施改進方案、評估改進效果來實現(xiàn)。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：(1)、上級醫(yī)(護)師需對下級醫(yī)(護)師的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督和指導，確保問題得到及時整改。(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責全科醫(yī)療護理質(zhì)量的監(jiān)督和整改工作。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務科、護理部、后勤、設備部門)對各科室的醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境和設備進行監(jiān)督、檢查和控制，由院長和業(yè)務副院長負責組織和安排。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的目標是及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法包括：(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，對下級醫(yī)(護)師進行實時的檢查和控制。(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過定期或不定期的查房、病例討論、病歷檢查和工作評估，對全科醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過日常監(jiān)控、隨機抽查和定期檢查相結合的方式，對各科室進行質(zhì)量控制。(4)、通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價和反饋，推動整改，以實現(xiàn)質(zhì)量的改進和保證。(5)、實施缺陷管理并進行記錄，醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)應細化到科室，科室數(shù)據(jù)應細化到個人。(6)、在嚴格管理的基礎上，實現(xiàn)人性化管理，以教育、糾正和整改為目標，促進質(zhì)量的提升。(7)、以環(huán)節(jié)管理為主，日常監(jiān)控和隨機抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔，確保質(zhì)量控制的有效性。4、不合格醫(yī)療服務的處理：(1)、醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時，如違反相關規(guī)定或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求，導致投訴、醫(yī)療糾紛或事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)為不合格服務，將被視為不合格醫(yī)療服務。(2)、不合格醫(yī)療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員或上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格服務，應及時指出錯誤，提出批評和教育，并進行糾正，防止問題擴大或產(chǎn)生不良后果。②醫(yī)院質(zhì)量控制部門發(fā)現(xiàn)的不合格服務或通過日常了解發(fā)現(xiàn)的問題，應通知科室質(zhì)控小組或直接責任人。對于共性問題，通過職工大會、周會、科室晨會、制定新規(guī)則或培訓等方式進行糾正和教育，并進行跟蹤驗證。③對不合格服務進行登記，按照《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則范本（二）1.病房醫(yī)師職責(1)應迅速對患者進行必要的肝、腎功能、胸透和其他?？茩z查，以確定病情。(2)遵循?？圃\療規(guī)范，制定初步治療計劃。(3)每日至少進行早晚兩次查房，關注患者狀況。(4)按照規(guī)定時間及標準完成病程記錄，詳細記錄包括會診、術前討論、特殊治療、家屬談話及簽字等所有醫(yī)療活動。(5)對患者病情變化應及時向高級醫(yī)師匯報。(6)在診療過程中遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染。如有醫(yī)院感染病例，須及時填寫報告。(7)患者出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準，明確出院醫(yī)囑并交代注意事項。2.病房主治醫(yī)師職責(1)對下級醫(yī)師的醫(yī)囑進行審核，提供必要的指導。(2)新入院的普通患者需在規(guī)定時間內(nèi)進行首次查房，內(nèi)容包括但不限于診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和注意事項。(3)急、危、重患者應立即進行檢查和處理，并向上級醫(yī)師報告病情。(4)檢查并修訂下級醫(yī)師的病歷記錄，確保出院病歷質(zhì)量，并在首頁簽字。(5)對于未確診或涉及多專業(yè)領域的病例，應及時組織科內(nèi)或科間會診。(6)待診患者在住院兩周內(nèi)診斷不明時，需向科室主任申請病例討論或院內(nèi)會診。(7)正確使用抗生素和?？扑幬铩?8)手術前親自檢查患者，制定手術方案并實施。手術后立即完成術后記錄，規(guī)定時間內(nèi)完成手術記錄。(9)術后密切觀察患者病情變化，做好術后管理工作。(10)負責治愈患者出院審批，向上級醫(yī)師匯報。3.病房主任(副主任)醫(yī)師職責(1)參與制定科室質(zhì)量管理方案、規(guī)章制度和診療常規(guī)。(2)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的醫(yī)療工作，確保各項制度和診療常規(guī)的執(zhí)行。(3)新入院的普通患者需在規(guī)定時間內(nèi)進行首次查房，危重患者每日至少查房一次，病情變化隨時查房，每周進行全科查房。(4)查房內(nèi)容根據(jù)患者情況，包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和新進展等。(5)對未確診病例或入院兩周未確診的病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診。(6)監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用抗生素和?？扑幬?。(7)主持術前和重要治療的病例討論，指導術后醫(yī)療工作，重大手術和重要治療需親自參與。(8)審批未愈患者出院，指導出院后的后續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師的轉(zhuǎn)科、出院病歷。4.其他(1)急診患者從入院到開始處置的時間不超過規(guī)定分鐘。(2)院內(nèi)急會診應在規(guī)定分鐘內(nèi)到位。(3)急診檢查一般項目報告在規(guī)定小時內(nèi)出具結果，平診檢查在規(guī)定小時內(nèi)完成。(4)出入院診斷符合率、急重癥搶救成功率、無菌甲級愈合率、無菌切口感染率、病床使用率、院內(nèi)感染率、傳染病漏報率、抗生素使用合理性、平均住院天數(shù)、平均門診人次醫(yī)療費用、單病種人均住院費用、病歷質(zhì)量甲級率、臨床與放射診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、三日確認率、放射診斷甲級率、麻醉死亡率、化驗室質(zhì)控Vis、門診病歷合格率等指標需達到規(guī)定標準。(5)科主任每周進行自我質(zhì)量檢查，制度執(zhí)行不力每次扣分，執(zhí)行不完整每項扣分。(6)醫(yī)務部每周對科室進行抽查，診療環(huán)節(jié)質(zhì)量問題每項扣個人分，扣主任分；統(tǒng)計指標不達標扣個人分，科主任分。(7)各項扣分均計入個人，與獎金掛鉤，具體扣分值參照醫(yī)院員工手冊規(guī)定。5.檢查考核辦法(1)科主任每周進行自我質(zhì)量檢查，制度執(zhí)行不力每次扣分，執(zhí)行不完整每項扣分。(2)醫(yī)務部每周對科室進行抽查，診療環(huán)節(jié)質(zhì)量問題每項扣個人分，扣主任分；統(tǒng)計指標不達標扣個人分，科主任分。(3)各項扣分均計入個人，與獎金掛鉤，具體扣分值參照醫(yī)院員工手冊規(guī)定。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理考核細則范本（三）事故發(fā)生，表明需要強化規(guī)范操作。⑽、確保持證上崗，嚴格執(zhí)行職業(yè)準入制度。⑾、強化特色科室和重點科室的管理，提升診斷和治療的精確度。⑿、在醫(yī)療流程中，下一流程有責任對上一流程進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)計費、發(fā)藥或處方錯誤，必須由醫(yī)務人員核實后修正，禁止讓病人承擔此責任。⒀、病人出院結算時，由科室內(nèi)部進行賬目核對，禁止病人參與，避免病人反復奔波。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、選定單病種。應反映醫(yī)院和科室的工作重點，選擇常見多發(fā)病的前____種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范治療方案。(3)、設定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率和平均醫(yī)療費用。(4)、進行分析與評估：確認是否符合納入標準和治療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評估，每季度進行____次，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理。年初將醫(yī)療質(zhì)量總指標分解到各科室，年終總結時，醫(yī)院質(zhì)量指標分別進行院級和科室級統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報和年報，主要通過月報進行管理，定期進行分析評估，特別是對“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等關鍵指標進行重點考核。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)獲取的信息，確保醫(yī)療機構工作人員的質(zhì)量偏差保持在可接受范圍內(nèi)，包括基礎質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制和醫(yī)療終末質(zhì)量控制，由質(zhì)量管理小組負責執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量改進旨在提升醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程的效益和效率，主要通過改進分析、制定和落實改進方案、評估改進效果來實現(xiàn)。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：(1)、上級醫(yī)(護)師負責監(jiān)督和指導下級醫(yī)(護)師的醫(yī)療質(zhì)量工作。(2)、科室主任(護士長)及科室質(zhì)量管理小組負責全科醫(yī)療護理質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和改進。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務科、護理部、后勤、設備科)對各科室的醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境和設備進行監(jiān)督、檢查和控制，由院長和業(yè)務副院長負責安排和____檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的目標是及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的手段包括：(1)、上級醫(yī)(護)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，對下級醫(yī)(護)師進行實時檢查和控制。(2)、科主任(護士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、工作檢查和日常掌握情況，定期或不定期對全科醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過日常掌握、隨機抽查和定期檢查相結合的方式對各科室進行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制的工具，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價和推動整改，以實現(xiàn)質(zhì)量改進，確保服務質(zhì)量。(5)、實施缺陷管理并進行記錄。醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)應細化到科室，科室數(shù)據(jù)應細化到個人。(6)、在嚴格管理的基礎上實現(xiàn)人性化管理，以教育、糾正和整改為目標，促進質(zhì)量提升。(7)、以環(huán)節(jié)管理為主，日常掌握和隨機抽查為主，終末質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務的處理：(1)、醫(yī)務人員在為患者提供服務時，如違反相關規(guī)定或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需求或期望，導致投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)為不合格服務。