急性腎損傷病例討論

病例討論---急性腎損傷

（acutekidneyinjury，AKI）病史特點(diǎn)主訴：咽部異物感12天，加重并伴咽部疼痛、吞咽困難5天，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2天?，F(xiàn)病史：該患者緣于12天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，因未影響正常生活未診治，5天前患者癥狀加重，并出現(xiàn)咽部疼痛、吞咽困難，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃容物，就診于我院耳鼻喉門診行喉鏡檢查后診斷為“會(huì)厭炎”，后就診于當(dāng)?shù)亟o予“甲潑尼龍80mg日1次”靜點(diǎn)治療，并給予抗感染及支持對(duì)癥治療。2天前患者化驗(yàn)提示肌酐＞1000umol/L，遂就診于我院急診，ICU以“腎功能異常”收入院，入院后給予緊急股靜脈置管術(shù)并行CRRT治療后癥狀有所緩解。病程中無頭暈、頭疼，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗，無胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛發(fā)作，無黑便，無光過敏、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹，無眼干、口干，飲食不佳，睡眠尚可，24小時(shí)尿量約2000ml，夜尿0-1次，大便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往：吸煙史20余年，約20支/天，間斷飲酒史20年。主要體征：聲音嘶啞。ANA、ANCA、輕鏈蛋白、流行性出血熱抗體、免疫常規(guī)、便常規(guī)、BNP、心肌損傷標(biāo)志物凝血功能未見異常。電子喉鏡見右側(cè)梨狀窩附大量干痰及分泌物，局部NBI見點(diǎn)狀血管，會(huì)厭無明顯水腫。處置：1.細(xì)菌、真菌涂片；2.待除外結(jié)核。臨床診斷:急性腎損傷

急性會(huì)厭炎

電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥、低鈣血癥、高磷酸鹽血癥

外科手術(shù)誤服防凍液醉倒在家門口服魚膽明目劇烈運(yùn)動(dòng)

常見病因地震傷超量服用解熱鎮(zhèn)痛藥雙側(cè)腎結(jié)石糖尿病地震后腎科醫(yī)師積極行動(dòng)起來

全國腎科心系災(zāi)區(qū)大力援助急性腎損傷一、定義二、病因分類及診斷三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、鑒別診斷六、治療七、預(yù)后八、預(yù)防急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI），以往稱為急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF)，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征?？砂l(fā)生于既往無腎臟病者，也可發(fā)生在原有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上。與ARF相比，AKI的提出更強(qiáng)調(diào)對(duì)這一綜合征早期診斷、早期治療的重要性。定義病因分類腎前性因素腎前性AKI（液體丟失和出血）腎性因素腎性AKI（腎缺血、腎毒性藥物或毒素）腎后性因素腎后性AKI（急性尿路梗阻）病因和分類發(fā)病機(jī)制—腎前性AKI有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性AKI(功能性)腎前性AKI腎前性AKI最常見，由腎臟血流灌注不足所致，見于細(xì)胞外液容量減少，或雖然細(xì)胞外液容量正常，但有效循環(huán)容量下降的某些疾病，或某些藥物引起的腎小球毛細(xì)血管灌注壓降低。

常見病因包括：有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾??；胃腸道體液丟失：嘔吐、腹瀉、引流；腎臟液體丟失：利尿劑應(yīng)用過度、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全；皮膚黏膜體液丟失：燒傷、高熱；向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓傷綜合征、低白蛋白血癥。心臟疾?。盒募〔?、瓣膜病、心包炎、心律失常肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞正壓機(jī)械通氣心排量降低藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥膿毒血癥肝硬化失代償期（肝腎綜合征）變態(tài)反應(yīng)全身血管擴(kuò)張藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺；高鈣血癥；膿毒血癥；腎動(dòng)脈收縮使用ACEI、ARB、NSAIDs、CsA等腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損按照損傷的部位，腎性AKI可分為小管性、間質(zhì)性、血管性和小球性；其中以ATN最為常見。急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN):常由缺血和腎毒性藥物引起。腎性AKI腎血管疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈夾層瘤、大動(dòng)脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎炎、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎等急性加重、系統(tǒng)性血管炎微血管?。喝苎蚨揪C合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病腎小球疾病和腎臟微血管疾病過敏性間質(zhì)性腎炎：由藥物、食物等引起感染：細(xì)菌、病毒、真菌等引起腫瘤浸潤：淋巴瘤、白血病、類肉瘤等急性間質(zhì)性腎炎缺血性：腎前性ATI持續(xù)加重進(jìn)展而致外源性毒素：抗生素、NAIDs、抗腫瘤藥物、造影劑、有機(jī)溶劑、鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）內(nèi)源性毒素：血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸、免疫球蛋白輕鏈等急性腎小管壞死見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻！發(fā)病機(jī)制—腎后性AKI梗阻：前列腺肥大、前列腺或膀胱頸部腫瘤、某些腹膜后疾病、女性盆腔腫瘤，功能性梗阻主要是指神經(jīng)源性膀胱；腎后性AKI尿路發(fā)生梗阻時(shí)，尿路內(nèi)壓力傳導(dǎo)到腎小囊腔，腎血流量和GFR降低根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進(jìn)行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查，一般不難作出診斷。AKIN制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能的突然（在48小時(shí)內(nèi)）減退。血肌酐升高絕對(duì)值≥0.3mg/dl(≥26.4mmol/L),或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少〔尿量＜0.5ml/(kg·h),時(shí)間＞6小時(shí)〕診斷AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期增至基礎(chǔ)值1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl(26.5umol/L)＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)6-12小時(shí)2期增至基礎(chǔ)值2.0-2.9倍＜0.5ml/(kg·h)，時(shí)間≥12小時(shí)3期增至基礎(chǔ)值3倍或升高≥4.0mg/dl(353.6umol/L)或開始腎臟替代治療或＜18歲患者eGFR＜35ml(min·1.73m2)＜0.3ml/(kg·h)，時(shí)間≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)結(jié)合本次學(xué)習(xí)病歷，分析該患者急性腎損傷可能的原因有哪些？1、腎前性：進(jìn)食差導(dǎo)致有效血容量不足；2、腎性：病毒感染？3、腎后性：無典型的急性腎小管壞死（ATN）臨床病程可分為三期：（一）起始期（二）維持期（三）恢復(fù)期臨床表現(xiàn)（一）起始期介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治療，多在1－3天逆轉(zhuǎn)。尚未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷。在此階段AKI可預(yù)防。但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷，GFR下降，則進(jìn)入維持期。（二）維持期典型的為7-14天，但也可低至幾天，長(zhǎng)至4-6周腎小球?yàn)V過率保持在低水平許多患者可出現(xiàn)尿少，但也有些患者可無少尿，尿量在400-500ml／d以上非少尿型的病理生理基礎(chǔ)目前并不很清楚不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)（三）恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)腎小球?yàn)V過率逐漸回復(fù)正?；蚪咏７秶c腎小球?yàn)V過率相比腎小管上皮細(xì)胞功能(溶質(zhì)和水的重吸收)的恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而再恢復(fù)正常部分患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害一.AKI的全身癥狀消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng)：感染、肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：心衰、高血壓、心律失常、心肌病變神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷血液系統(tǒng)：貧血，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可升高，血小板減少、凝血異常可出現(xiàn)出血及DIC感染:呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)，與機(jī)體抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關(guān)多臟器衰竭二.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水過多:腎排水↓、內(nèi)生水↑、血容量↑代謝性酸中毒:腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多高鉀血癥:腎排泌減少、酸中毒、組織分解低鈉血癥:稀釋性或缺乏性低鈣和高磷血癥血液檢查尿液檢查影像學(xué)檢查腎活檢實(shí)驗(yàn)室檢查輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升；血清鉀一般大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正常或偏低；血鈣降低，血磷升高。一.血液檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主；尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下；尿滲透壓低于350mOsm/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)常大于1?！⒁饽蛞涸\斷指標(biāo)的檢查須在輸液、使用利尿劑前進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果。二.尿液檢查尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全鑒別很有幫助；CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關(guān)的擴(kuò)張；逆行性或下行性腎盂造影；CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對(duì)有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。三.影像學(xué)檢查是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因(腎缺血或腎毒素)的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征；四.腎活檢這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎；溶血尿毒癥綜合征、急進(jìn)性腎炎及過敏性間質(zhì)性腎炎等。應(yīng)鑒別腎前性和腎后性原因。在確定為腎性AKI后，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管抑或腎間質(zhì)病變引起。應(yīng)排除慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性腎損傷；慢性腎衰竭可從存在貧血、骨病、神經(jīng)病變、雙側(cè)腎縮小和GFR下降等得到提示。鑒別診斷AKI時(shí)尿液檢查常見異常AKI病因尿液檢查腎前性正常或透明管型腎性ATN棕色顆粒管型、上皮細(xì)胞管型間質(zhì)性腎炎白細(xì)胞尿、血尿、輕度蛋白尿、顆粒管型、上皮細(xì)胞管型、嗜酸性細(xì)胞腎小球腎炎血尿（畸形紅細(xì)胞為主）、蛋白尿、紅細(xì)胞管型、顆粒管型腎血管性疾病正常或血尿、輕度蛋白尿腎后性正常或血尿、顆粒管型、膿尿AKI的尿液診斷指標(biāo)尿液檢查腎前性急性腎小管損傷尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓＞500＜350尿鈉＜20＞40尿肌酐/血肌酐＞40＜20血尿素氮/血肌酐＞10＜10鈉排泄分?jǐn)?shù)＜1%＞1%（一）與腎前性AKI鑒別病史：發(fā)病前有容量不足或相對(duì)不足的原因如體液丟失、休克、心臟和肝臟疾病基礎(chǔ)等體檢：皮膚粘膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯、心動(dòng)過速，應(yīng)首先考慮腎前性少尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿鈉排泄分?jǐn)?shù)、尿尿素排泄分?jǐn)?shù)正常為10-15:1；腎前性腎衰時(shí)由于腎小管功能未受損，低尿流速率導(dǎo)致小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時(shí)血漿BUN/Cr不成比例增加，可超過10～15:1，甚至更高；此值在腎前性是典型的表現(xiàn)，但也可見于腎后性急性腎衰竭。還應(yīng)注意排除胃腸道出血，其他應(yīng)激伴有的尿素產(chǎn)生增多，及腎功能不全蛋白質(zhì)攝入過多時(shí)。血漿尿素氮與肌酐的比值（二）與腎性鑒別重癥急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎或腎病綜合征大量蛋白尿期亦可引起腎性急性腎衰竭。另有部分是由系統(tǒng)性血管炎導(dǎo)致。微血管病，如溶血性尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產(chǎn)后等也會(huì)引起急性腎衰竭。通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史，如急性腎間質(zhì)性腎炎者多有用藥史或藥物過敏史，表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸性粒細(xì)胞升高等。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查異常，以及對(duì)停藥的反應(yīng)可作出鑒別。腎活檢常有助鑒別診斷。（三）與腎后性尿路梗阻鑒別存在前列腺肥大、前列腺腫瘤、淋巴瘤、膀胱頸部腫瘤、結(jié)石、直腸腫瘤、女性生殖系統(tǒng)腫瘤病史者，突然發(fā)生尿量減少或與無尿交替、腎絞痛、脅腹或下腹部疼痛、腎區(qū)叩擊痛陽性及膀胱區(qū)叩診成濁音，均提示存在尿路梗阻的可能膀胱導(dǎo)尿兼有診斷和治療的意義。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。

盡早識(shí)別并糾正可逆因素，避免腎臟受到進(jìn)一步損傷；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡是AKI治療的關(guān)鍵；無論何種病因引起的AKI，都必須盡快糾正腎前性因素，盡早明確診斷，及時(shí)采取干預(yù)措施。治療原則盡早糾正可逆病因維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒治療心力衰竭感染腎臟替代治療多尿期的治療恢復(fù)期的治療急性腎衰竭首先要糾正可逆的病因。對(duì)于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行治療，包括擴(kuò)容，處理血容量不足、休克和感染等。腎前性AKI早期需積極恢復(fù)有效血容量。影響腎灌注或腎毒性的藥物應(yīng)停用。積極糾正腎后性因素：前列腺肥大引起的腎后性AKI應(yīng)及時(shí)通過膀胱留置導(dǎo)尿糾正，各種原因引起的腎盂積水通過腎盂造瘺糾正。1.盡早糾正可逆病因在AKI的起始期和進(jìn)展期及時(shí)干預(yù)治療腎前性AKI必須盡快糾正腎前性因素。及時(shí)解除梗阻（尿潴留和腎盂積水）腎性AKI病情復(fù)雜，治療困難。繼發(fā)于腎小球腎炎、血管炎的AKI常需接受免疫抑制治療。懷疑AIN時(shí)，需盡快明確并停用可疑藥物，確診后可給與糖皮質(zhì)激素治療。1.盡早糾正可逆病因2.維持體液平衡每日補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量每日補(bǔ)液量=前一日尿量+500ml維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量為每公斤147kJ。由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)應(yīng)限制為0.8g／(kg·d)，對(duì)于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝人量可放寬。不能口服的，需靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)。3.飲食和營養(yǎng)高鉀血癥：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和心電圖，并予以緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10-20ml,緩慢靜脈注射；11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉靜脈注射；靜脈注射50％葡萄糖50-100ml加普通胰島素6-12U；口服離子交換(降鉀)樹脂(15-30g，每日三次)；透析是最有效的治療。4.高鉀血癥碳酸氫根離子濃度低于15mmol/L，可選用5％碳酸氫鈉100-250ml靜滴；對(duì)于嚴(yán)重酸中毒者，HCO3-應(yīng)立即開始透析。

5.代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相似，治療措施亦基本相同。AKI病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差，對(duì)洋地黃制劑療效也差，加之合并電解質(zhì)紊亂和在腎衰竭時(shí)洋地黃腎臟排泄減少，易發(fā)生洋地黃中毒。藥物治療以擴(kuò)血管為主，使用減輕前負(fù)荷的藥物。容量負(fù)荷過重心力衰竭最有效的治療是盡早進(jìn)行透析治療。6.心力衰竭是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應(yīng)盡早使用有效抗生素。7.感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量。?透析治療指征：肺水腫、心力衰竭、心包炎和嚴(yán)重腦病，高鉀血癥，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥腦病、容量負(fù)荷過重對(duì)利尿劑治療無效者等。?重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析，其目的是：①盡早清除體內(nèi)過多的水分和毒素；②糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；③有助于液體、熱卡、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝人；④有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生；⑤減少并發(fā)癥和病死率，提高存活率。8.腎臟替代治療?透析方法包括：間歇性血液透析(IHD)、腹膜透析(PD)或連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)。?腹膜透析無需抗凝和很少發(fā)生心血管并發(fā)癥，適合于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的