016.多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(2023 版)

多發(fā)傷病歷與診斷專家共識(2023版)演講者：自20世紀80年代以來,隨著創(chuàng)傷救治體系的完善、損害控制技術的普及,我國多發(fā)傷的規(guī)范化救治得以快速發(fā)展,確立了由多學科團隊負責多發(fā)傷的急診復蘇、緊急手術、ICU治療、確定性手術的整體化救治模式。多發(fā)傷的概念自20世紀60年代提出,隨著對多發(fā)傷認識的深入其概念也不斷演變[1-2]。在國內,由中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會在2009年提出的多發(fā)傷定義被國內創(chuàng)傷同道廣泛接受[3-4],對創(chuàng)傷學科建設發(fā)展初期確?；颊呒皶r救治和推動創(chuàng)傷團隊建設發(fā)揮了重要作用,也促進了創(chuàng)傷實體化救治模式和創(chuàng)傷中心的建設發(fā)展[5]。2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布系列文件,推動創(chuàng)傷中心及創(chuàng)傷體系建設,自此我國創(chuàng)傷中心進入了快速發(fā)展期[6]。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中心建立的基石和收治的核心病種,也是創(chuàng)傷中心運行中的主要挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組在本刊于2010年及2013年先后發(fā)布過兩版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見》[7-8],但在多發(fā)傷的病歷書寫與診斷仍然存在不少爭議,主要包括:(1)是否作為單獨診斷;(2)定義中是否納入嚴重度;(3)損傷累及的解剖部位如何區(qū)分;(4)如何與《住院病案首頁數(shù)據填寫質量規(guī)范(暫行)》[9]、《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第10次修訂本(InternationalClassificationofDiseases,TenthRevision,ICD-10)[10]和國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(ChinaHealth-careSecurityDiagnosisRelatedGroups,CHS-DRG)[11]對接。這些爭議導致了在多發(fā)傷救治能力和技術的水平評價、質量控制,以及多發(fā)傷相關的多中心臨床研究、學術交流等方面存在困難。為了進一步規(guī)范我國多發(fā)傷病歷與診斷,便于國內外學術交流,促進創(chuàng)傷救治質控體系建立,結合我國創(chuàng)傷中心建設的實踐經驗,特更新制訂《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識(2023版)》(以下簡稱“本共識”),供全國同道借鑒參考。1共識制訂方法及流程本共識由國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心、創(chuàng)傷與化學中毒全國重點實驗室、中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組、中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟和《創(chuàng)傷外科雜志》編輯委員會共同牽頭,由具有豐富多發(fā)傷救治經驗的92位專家組成共識編寫委員會,依據多發(fā)傷相關國內外文獻和循證醫(yī)學證據,聚焦多發(fā)傷病歷書寫與診斷規(guī)范編寫而成,不涉及患者評估、救治的時效性和規(guī)范性。本共識在“國際實踐指南注冊與透明化平臺(practiceguidelineregistrationfortransparency,PREPARE)”注冊(注冊號:PREPARE-2023CN431)后,成立共識工作組進行問題的調研,形成推薦意見決策表。于2023年6月28日進行全體專家在線投票表決,根據專家對推薦意見的贊同程度分5個選項投票表決,即“a.完全贊成,必不可少;b.部分贊成,但有一定保留;c.部分贊成,但有較大保留;d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成”。根據專家投票結果,將a得票數(shù)≥80%的定為“強推薦”、a和b得票數(shù)之和≥80%定為“推薦”,a、b和c得票數(shù)之和≥80%定為“建議”,未達“建議”則刪去該條推薦意見,最終形成“強推薦”級意見10條,“推薦”級意見3條。共識提出的問題及推薦意見01總結與說明02目錄共識提出的問題及推薦意見問題1:什么是多發(fā)傷?推薦意見1:多發(fā)傷(multipletrauma,polytrauma,multipleinjury等)指人體在單一機械致傷因素作用下,同時或相繼累及兩個或兩個以上解剖部位的損傷,解剖部位劃分采用簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale,AIS)的9部位法。(推薦級別:推薦)如何定義“兩個或兩個以上解剖部位”一直存在爭議。1974年約翰霍普金斯大學的Baker等[12]通過2128例交通傷患者的傷情統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)病死率與AIS總分的升高并不呈線性關系,即使具有相同AIS總分的患者其傷情預后可能有非常大的差異。在將9個部位進一步整合為6部位后并將3個部位中最高的AIS平方相加,發(fā)現(xiàn)結果與病死率有更好的相關性,共識提出的問題及推薦意見并將此評分方法命名為損傷嚴重度評分(injuryseverityscore,ISS),至此奠定了多發(fā)傷解剖部位6分法的循證醫(yī)學基礎。1980年Lorenz等[13]提出“多發(fā)傷應包括至少3處以上體腔(頭、胸、腹),2處體腔+1處肢體骨折,1處體腔或2處肢體或3處非常嚴重的骨折(指肱骨或股骨等長骨骨折)”。1986年Marx等[14]認為“多發(fā)傷需腹部、胸部或頭部損傷同時合并嚴重骨折,或無內臟損傷但存在長骨≥2處骨折或1處長骨骨折合并骨盆骨折”。1999年Dick和Baskett[15]在研究中所定義的多發(fā)傷為“1處體腔(頭、胸或腹)損傷+2處長骨骨折和(或)骨盆骨折或損傷涉及2處體腔”。2006年Pape等[16]在研究中描述的多發(fā)傷為“至少存在2處長骨骨折,共識提出的問題及推薦意見或1處威脅生命的損傷+1處及以上其他損傷,或嚴重頭部損傷并至少合并其他1處損傷”。隨后關于損傷部位的爭議逐漸集中在采用AIS的9部位法還是ISS的6部位法上。2010、2013版《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見》以及Greenspan、Osterwalder等學者[17-18]在研究中均采用ISS的6部位法,而1993年我國首屆全國多發(fā)傷學術會[19]以及2014年柏林會議[20]等均采用了AIS的9部位法來定義多發(fā)傷。ICD-10損傷部位區(qū)分為頭部、頸部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髖和大腿、膝和小腿、踝和足共10個部位[10]。CHS-DRG中“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)”的損傷部位分為頭頸部、胸部、腹部、共識提出的問題及推薦意見泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、軀干脊柱和骨盆、上肢和下肢8個部位[11]。ICD-10和CHS-DRG的解剖部位區(qū)分既不同于AIS系統(tǒng)的9部位法,也不同于ISS的6部位法,且均沒有細分出面部和體表;ICD-10的“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”包括了致傷機制、損傷種類和累及組織各不相同的8類損傷,并非單純地區(qū)分解剖部位。本專家共識推薦采用9部位法,其優(yōu)點包括:(1)將脊柱歸為一個部位,避免存在跨大部位的相鄰椎體損傷時放大損傷嚴重度;(2)利于合并脊柱脊髓損傷時啟動多學科團隊;(3)與2014年柏林定義保持一致。AIS將人體劃分為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表共9個部位。需要注意的是,與2013版相比較,本版共識多發(fā)傷的定義未再納入嚴重度,刪除了“其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體”,而將損傷嚴重度則納入“多發(fā)傷分型”部分,是本共識的重要變化。共識提出的問題及推薦意見問題2:多發(fā)傷是否作為單獨診斷?推薦意見2:“多發(fā)傷”不作為獨立診斷,“多發(fā)傷”類似但不等同于ICD-10中的“累及身體多個部位的損傷”和CHS-DRG中的“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷”等。(推薦級別:推薦)術語“多發(fā)傷”使用已超過半個世紀[21]。1975年Border等[22]提出2個以上部位的損傷稱為“多發(fā)傷(polytrauma)”。1985年王正國等[23]提出了國內首個多發(fā)傷定義,1994年召開全國首屆多發(fā)傷學術會議后這一術語被國內廣泛接受。ICD-10中此類創(chuàng)傷稱為“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”,主要涉及累及多部位[10]。2021年發(fā)布的CHS-DRG將此類創(chuàng)傷劃為“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)”組[11]。綜上所述,“多發(fā)傷”、“累及身體多個部位的損傷”、“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷”3個術語均指累及身體兩處及以上的創(chuàng)傷。共識提出的問題及推薦意見我國目前病案首頁診斷編碼字典所采用的是ICD-10中的條目,CHS-DRG中的“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)”僅為診斷分組名稱。若按照ICD-10中將主要診斷編為“累及身體多個部位的損傷(T00-T07)”,則按照CHS-DRG入組規(guī)則,無法將患者劃入“多發(fā)嚴重創(chuàng)傷(MDCZ)”組,最終會對醫(yī)保支付產生影響。故鑒于相關病案及醫(yī)保政策,為保持病歷書寫和診斷的一致性,本共識明確“多發(fā)傷”一詞不作為獨立診斷,以避免臨床醫(yī)師和病案室編碼員在入院診斷、出院診斷等的理解、認知和書寫中出現(xiàn)混亂,但不影響在病程記錄等醫(yī)療文書中使用“多發(fā)傷”這一公認、廣泛接受的術語。共識提出的問題及推薦意見問題3:多發(fā)傷如何分型?推薦意見3:基于ISS分值區(qū)分多發(fā)傷為4型:輕型多發(fā)傷(ISS<9)、中型多發(fā)傷(9≤ISS<16)、嚴重多發(fā)傷(16≤ISS<25)、危重多發(fā)傷(ISS≥25)。(推薦級別:強推薦)目前對于創(chuàng)傷嚴重程度的描述方法較多,有定性的描述,包括輕傷(minor)、中等傷(moderate)、重傷(severe)等,其中重傷(severe)又可分為尚不威脅生命的(notlife-threating)和威脅生命的(life-threating),威脅生命的進一步分為可能存活的(survivalprobable)和存活不確定的(survivaluncertain)[12]。而在定量化定義方面,AIS1990-2015各個版本及文獻中使用minor(輕度)、moderate(中度)、serious(重度)、severe(嚴重)、共識提出的問題及推薦意見critical(危重)和maximal(極度),其分別對應了AIS1~6分,一般認為AIS≥3分的單個部位傷可能威脅生命[24-26]。也有研究認為ISS≥50分的創(chuàng)傷患者病死率>50%,并認為其屬于致死性多發(fā)傷[27-29]。2014年柏林定義認為多發(fā)傷患者的病死率應該達到30%,除單個部位損傷嚴重度AIS≥3分外,還需要合并下述5種參數(shù)中的至少1個,包括低血壓(收縮壓≤90mmHg)、意識喪失[格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale,GCS)≤8分]、酸中毒(堿剩余≤-6)、凝血病(活化部分凝血活酶時間≥40s或國際標準化比值≥1.4)及年齡≥70歲[20]。共識提出的問題及推薦意見本共識未采用柏林多發(fā)傷定義的考慮包括:(1)其標準比嚴重多發(fā)傷(ISS≥16)更高,滿足解剖學損傷嚴重度的嚴重創(chuàng)傷不一定符合柏林定義;(2)參數(shù)取決于多種因素,包括院前急救及院內救治效果、評估的時間節(jié)點等,如按照柏林定義判定多發(fā)傷,在同等解剖學損傷嚴重度的情況下,院前時間越短、救治水平越高、標本采集越早(休克發(fā)生前)或越晚(復蘇成功后),患者越不可能被判定為多發(fā)傷;而救治越不及時,符合多發(fā)傷診斷的病例越多。故本共識未將嚴重度納入多發(fā)傷定義,也未同意將低血壓、意識喪失、酸中毒、凝血病及年齡≥70歲等納入嚴重度劃分,而是依據ISS將多發(fā)傷分為4型。共識提出的問題及推薦意見問題4:多發(fā)傷評分以什么為依據?推薦意見4:多發(fā)傷患者應常規(guī)基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS評分,推薦在體格檢查、影像學檢查、手術記錄中參考AIS或器官損傷定級(organinjuryscaling,OIS)分級描述損傷情況。(推薦級別:強推薦)在多發(fā)傷的診斷中體現(xiàn)詳細、準確的AIS-ISS評分有助于創(chuàng)傷患者救治質量控制及臨床研究。在體格檢查和手術記錄等病歷文書中參考AIS、OIS分級對損傷情況詳細描述可以避免因為必要信息不全而無法或錯誤評分。如上肢損傷可以描述為創(chuàng)傷性離斷、是否伴肌肉缺損、皮膚脫套傷的范圍、傷口長度(cm)、組織缺損面積(cm2)等。共識提出的問題及推薦意見雖然有研究認為ISS在預測創(chuàng)傷救治結局方面存在一定的缺陷,1997年Osler等[30]在ISS系統(tǒng)的基礎上設計了新ISS(newinjuryseverityscore,NISS),且后續(xù)研究證明其與多發(fā)傷患者的病死率相關性更佳[31]。但鑒于AIS-ISS的廣泛使用,且是包括我國在內的國際上通用的創(chuàng)傷中心評審的規(guī)定評分方法,故推薦對所有創(chuàng)傷患者行AIS-ISS評分,合并顱腦損傷的患者建議增加GCS[32]。損傷的診斷與AIS分值是一一對應的,應嚴格按照查體、影像學或手術的發(fā)現(xiàn)予以編碼及評分。共識提出的問題及推薦意見問題5:多發(fā)傷病歷書寫中主訴、病史和查體記錄的要點有哪些?推薦意見5:主訴應反映多發(fā)傷患者主要就醫(yī)原因,包括致傷機制、傷后主要表現(xiàn)和時間等,一般在20字以內。(推薦級別:強推薦)推薦意見6:病史應包括受傷時間、事件及環(huán)境,再現(xiàn)受傷過程和致傷機制、受傷部位、傷后表現(xiàn)和生命體征變化,說明發(fā)現(xiàn)和懷疑的損傷、給予的處理和效果等。(推薦級別:強推薦)推薦意見7:體格檢查記錄按AIS9部位法描述,包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部(包括盆腔臟器)、脊柱(包括頸、胸、腰椎和脊髓)、上肢(包括上肢帶骨)、下肢(包括骨盆)、體表共9個解剖區(qū)域分段記錄體格檢查?？苿?chuàng)傷情況。(推薦級別:推薦)主訴應概括導致患者就醫(yī)的致傷原因、傷后主要表現(xiàn)和時間,一般在20字以內,能反映創(chuàng)傷累及的部位或臟器,能推斷出主要診斷。如“交通事故致胸、腹、左髖疼痛伴活動受限6h”、“高處墜落致胸悶、氣促伴腰腹部疼痛22h”。共識提出的問題及推薦意見ICD-10明確規(guī)定了損傷原因,應規(guī)范記錄,如交通傷、墜落傷、運動損傷、槍擊傷、刀刺傷、咬傷、機器致傷、故意傷害和爆炸傷等[10]。病史應體現(xiàn)不同機制對所致?lián)p傷嚴重度的主要影響,如交通傷應進一步說明患者是車內人員還是行人,是駕駛員或某個位置的乘員,是車-車相撞還是車輛與行人相撞,還應記錄道路和氣候情況、車輛類型和速度等。記錄已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果等,以及最后進食時間等。應詳細記錄既往史情況,如過敏史、當前服用的藥物、過去疾病史及妊娠史。創(chuàng)傷是時間敏感性疾病,準確記錄受傷、第一目擊者發(fā)現(xiàn)、現(xiàn)場救治及轉運的時間,以及到達和離開急診科、放射科、手術室等院內救治的時間。24h內者應精確到“分鐘(min)”,超過24h者應以“小時(h)”為單位,3d以上者可以“天(d)”為單位。共識提出的問題及推薦意見除基本生命體征記錄外,建議按AIS的9部位法分段記錄各部位體格檢查和專科創(chuàng)傷情況,堅持以患者為中心,避免只注重本?？茡p傷情況而忽略或僅簡單記錄全身情況和其他重要臟器損傷情況。多發(fā)傷的體格檢查要區(qū)別于傳統(tǒng)疾病和單部位傷,查體要以損傷情況為主要內容,以真實、客觀地反映傷情。創(chuàng)傷外科、急診外科及其他科室收治多發(fā)傷患者時,體格檢查應與專科會診描述保持一致。如神經外科收治合并左下肢閉合骨折的多發(fā)傷患者時,應盡量按照以上要求進行病例書寫,骨折情況必要時可請骨科會診后完善;骨科收治合并顱腦損傷患者時,頭部體格檢查情況也應在神經外科會診后完善。共識提出的問題及推薦意見問題6:多發(fā)傷病歷中輔助檢查記錄的要點有哪些?推薦意見8:應詳細記錄對傷情評估和救治決策有價值的實驗室檢查,包括動脈血氣分析、血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能等。(推薦級別:強推薦)推薦意見9:應詳細記錄對病情評估和救治決策有價值的影像學檢查,包括創(chuàng)傷超聲重點評估(focusedassessmentsonographyintrauma,FAST)、X線片、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)等結果。(推薦級別:強推薦)實驗室檢查結果是多發(fā)傷診斷和嚴重程度評估的重要依據,但不能取代病史和體格檢查。動脈血氣分析中的血乳酸(bloodlacticacid,Lac)和堿剩余(baseexcess,BE)是衡量創(chuàng)傷相關休克的重要指標,并可用于監(jiān)測復蘇效果,初始Lac水平、Lac清除率均與病死率正相關[33]。應注意單次血紅蛋白和紅細胞壓積不能評估創(chuàng)傷出血量,但隨著復蘇的進行,其顯著下降趨勢提示大出血。共識提出的問題及推薦意見凝血酶原時間(pro-thrombintime,PT)/國際標準化比值(internationalnormalizedratio,NR)、纖維蛋白原水平、血小板計數(shù)的凝血功能檢測和(或)床旁粘彈性方法不僅有助于識別急性創(chuàng)傷性凝血障礙,而且有助于識別部分患者特別是老年創(chuàng)傷患者存在的藥物誘導的凝血功能障礙。應特別注意實驗室凝血功能測定通常是在37C下進行,低體溫對凝血的影響可能不會在實驗室檢測中明顯表現(xiàn)。多發(fā)傷漏診或延誤診斷一直是困擾臨床的難題,恰當?shù)倪\用影像學技術能從根本上降低延遲診斷和漏診的風險[34]。FAST可以快速、準確判斷心包和腹盆腔有無出血[35]。共識提出的問題及推薦意見擴展的創(chuàng)傷超聲重點評估(extendedFAST,eFAST)增加了對胸腔出血和氣胸的檢查,近來超聲還被用于血流動力學評估[36]。由于超聲檢查非常依賴檢查者的操作技術,因此對于超聲檢查應詳細記錄檢查醫(yī)師、場地、時間和結果并留存重要影像資料。X線片檢查能夠快速判斷骨折、氣胸、氣腹及體內金屬異物存留等情況,應詳細記錄檢查時間和結果。CT對評估血流動力學穩(wěn)定的多發(fā)傷患者顱腦、血管以及腹部的肝、脾、腎等臟器損傷較為敏感[37-38],可精準量化臟器損傷,作為肝脾等實質性臟器損傷的AIS評分依據[39],還是腹部鈍性傷非手術治療的重要依據[40-42],腹部增強CT對嚴重多發(fā)傷患者發(fā)生低血容量性休克還有一定預測價值[43-44]。對一些X線片難以發(fā)現(xiàn)的細微骨損傷,CT有很高分辨率,能夠極大降低漏診率[45]。共識提出的問題及推薦意見MRI檢查耗時較長,一般在后期評估時使用,可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的軟組織損傷。DSA可顯示血管缺損、中斷或造影劑溢出等血管損傷的表現(xiàn),必要時可實施腔內治療。應在病歷中詳細記錄FAST(或eFAST)、X線片、CT、MRI及DSA等相關檢查時間和結果,作為臨床手術或非手術治療等決策的依據和療效評估。如有動態(tài)、重復檢查,應詳細記錄每次的時間、結果變化和臨床意義等。共識提出的問題及推薦意見問題7:多發(fā)傷入院記錄診斷包括哪些?推薦意見10:多發(fā)傷入院記錄診斷包括三方面:(1)損傷診斷:損傷部位+損傷性質+AIS;(2)損傷并發(fā)癥診斷:包括失血性休克、感染、間隙綜合征、創(chuàng)傷性凝血病、水電解質酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存重要基礎疾病診斷:包括心腦血管呼吸消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、肢體殘疾和藥物依賴等。(推薦級別:強推薦)多發(fā)傷入院記錄診斷延續(xù)了2013版的推薦,但不再將“多發(fā)傷”作為單獨診斷,不再寫“胸部傷”“腹部傷”“肢體損傷”等前述9部位損傷診斷,也不在診斷中給出ISS分值,而是直接列出各具體的臟器或組織損傷、損傷并發(fā)癥和并存重要基礎疾病的診斷,保持與首頁填寫要求一致[9]。共識提出的問題及推薦意見問題8:多發(fā)傷病歷首頁填寫有哪些注意要點?推薦意見11:病歷首頁出院診斷應以多發(fā)傷中對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷。(推薦級別:強推薦)推薦意見12:病歷首頁出院診斷中其他診斷包括:(1)其他損傷診斷,優(yōu)先填寫對患者健康危害較大、消耗醫(yī)療資源較多、住院時間較長的損傷;(2)并發(fā)癥及合并癥診斷,急性創(chuàng)傷并發(fā)癥排序先于基礎疾病合并癥。(推薦級別:強推薦)推薦意見13:手術和操作遵循ICD-9-CM-3,存在多次手術或多個術式時,主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術,第一行一般填寫技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術。(推薦級別:強推薦)首頁出院診斷包括主要診斷和其他診斷。主要診斷是疾病診斷相關分組(diagnosisrelatedgroup,DRG)的基本依據,應仔細推敲和謹慎決定。以手術治療為住院目的的,則選擇與手術治療相一致的損傷作為主要診斷。若本次住院僅針對多發(fā)傷的某種并發(fā)癥進行治療時,則該并發(fā)癥作為主要診斷。非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的并發(fā)癥不列為主要診斷;手術導致的并發(fā)癥也不作為主要診斷。共識提出的問題及推薦意見其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況,包括并發(fā)癥和合并癥。填寫其他診斷時,先填寫病情較重或已治療的損傷,后填寫病情較輕或未治療的損傷。由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的,原則上選擇擬診療的損傷為主要診斷,并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。先填寫創(chuàng)傷所致并發(fā)癥,后填寫合并癥。多發(fā)傷導致的各種危及生命的并發(fā)癥包括失血性休克、創(chuàng)傷性凝血病、創(chuàng)傷性心臟