060.中國骨髓腔內(nèi)輸液通路臨床應用專家共識

中國骨髓腔內(nèi)輸液通路臨床應用專家共識演講人2024-06-23骨髓腔內(nèi)輸液技術的發(fā)展史01骨髓腔內(nèi)輸液技術的優(yōu)勢02骨髓腔內(nèi)輸液通路的建立04骨髓腔內(nèi)輸液通路的臨床應用05骨髓腔內(nèi)輸液技術的原理03骨髓腔內(nèi)輸液通路的未來展望06目錄骨髓腔內(nèi)輸液是一種能夠快速、安全、有效的建立血管通道的方法。2014年《新英格蘭醫(yī)學雜志》全面介紹了骨髓腔內(nèi)輸液，還制作了骨髓腔內(nèi)輸液操作的視頻，建議醫(yī)生合理、正確、積極地使用這一技術[1]。我國醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)輸液通路的了解、掌握及應用與國際相比目前仍存在很大差距，2016年北京地區(qū)的一項調(diào)查結果[2]顯示，醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)輸液的知曉率僅為32.6％，了解骨髓腔內(nèi)輸液適應證和操作流程者分別占4.0％和3.8％。為推動和提高廣大醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)輸液通路的臨床合理應用，中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會北京心血管病學分會青年委員會等共同組織相關領域?qū)＜揖幹屏嗽摴沧R，旨在規(guī)范并提升臨床醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)輸液通路的實踐能力，為進一步開展臨床實踐和研究提供指導意見。骨髓腔內(nèi)輸液技術的發(fā)展史01骨髓腔內(nèi)輸液技術的發(fā)展史骨髓腔內(nèi)輸液技術已有近百年的歷史。第一次科學地研究并記錄骨髓腔內(nèi)輸液技術是在1922年[3]。在二次世界大戰(zhàn)期間，戰(zhàn)地醫(yī)療救治機構使用骨髓腔內(nèi)輸液技術挽救了4000余名士兵性命[4]。在1950年以后，由于靜脈輸液導管技術的迅猛發(fā)展，同時其他給藥途徑不斷涌現(xiàn)，人們對骨髓腔內(nèi)輸液技術關注度有所降低，使其逐漸淡出臨床。1986年，美國心臟協(xié)會（AHA）正式批準將骨髓腔內(nèi)輸液技術列入兒科的急救復蘇程序當中[5]。骨髓腔內(nèi)輸液技術的發(fā)展史1990年，在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的一篇關于骨髓腔內(nèi)輸液的文獻綜述明確指出，任何可以靜脈輸注的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)途徑進入循環(huán)系統(tǒng)[6]。2005年AHA、歐洲復蘇委員會（ERC）、國際復蘇聯(lián)絡委員會（ILCOR）、美國急診醫(yī)師委員會（NAEMSP）的治療指南中均推薦：在急救的過程中，建立血管通路時應該盡早考慮使用骨髓腔內(nèi)途徑，如成人在外周靜脈穿刺2次不成功應馬上建立骨髓腔內(nèi)通路[7]。骨髓腔內(nèi)通路至此再獲大力推廣。在2010年AHA的心肺復蘇指南也再次強調(diào)：如果不能成功建立靜脈通路，應盡早考慮建立骨髓腔內(nèi)通路（classⅡA，LoEC），優(yōu)于氣管內(nèi)給藥通路[8]。骨髓腔內(nèi)輸液技術的優(yōu)勢02骨髓腔內(nèi)輸液技術的優(yōu)勢在危重患者的搶救過程中，快速建立血管通路至關重要。對于心臟驟?；颊撸枰ㄟ^血管通路給予腎上腺素、胺碘酮等藥物；對于感染性休克患者，需要通過血管通路給予快速補液及血管活性藥物等治療。臨床可用的給藥途徑有外周靜脈、中心靜脈、氣管插管內(nèi)、骨髓腔內(nèi)等。目前我國大多數(shù)醫(yī)院是先嘗試建立外周靜脈通路，穿刺失敗后，再選擇建立中心靜脈輸液通路。心臟驟?；蛘咝菘嘶颊哂捎谥車h(huán)衰竭，外周靜脈充盈欠佳，往往會發(fā)生塌時，從而影響外周靜脈穿刺成功率[9]及穿刺時間[9－13]建立中心靜脈輸液技術要求較高，耗時較長[14－16]，穿刺失敗率一般為10％～40％，尤其對于心臟驟停不間斷心外按壓的患者穿刺難度更大。氣管插管內(nèi)給藥只能使用部分藥物，液體應用受限。類似的情況會導致最佳用藥時機喪失，甚至使搶救失敗。骨髓腔內(nèi)輸液技術的優(yōu)勢與外周靜脈通路及中心靜脈通路相比，骨髓腔內(nèi)通路具有操作成功率高、耗時短、易掌握的優(yōu)勢。Kurowski等[17]在人體模型中研究發(fā)現(xiàn)，骨髓腔內(nèi)通路可迅速獲得，穿刺成功所需時間為2.0～4.2min，穿刺成功率為82％～92％。Lee等[16]在住院患者中比較骨髓腔內(nèi)通路與中心靜脈通路的實用性，發(fā)現(xiàn)骨髓腔內(nèi)通路首次穿刺的成功率明顯高于中心靜脈通路（90.3％vs.37.5％，95％CI80～101vs．24～51，P＜0.001），且穿刺所用的時間明顯少于中心靜脈通路（1.2minvs．10.7min，P＜0.001）。一項在中國危重癥患者中的隨機對照研究[18]亦證實，建立骨髓腔內(nèi)通路所需時間明顯少于中心靜脈通路（74.9svs．944.0s，P＜0.01）。即使是無經(jīng)驗的醫(yī)務人員在經(jīng)過培訓及1h的實際訓練后，最終操作成功率可達88％，第一次穿刺平均時間為（78.1±20.6）s[19]。骨髓腔內(nèi)輸液技術的優(yōu)勢骨髓腔內(nèi)輸液與中心靜脈置管相比，操作成功率更高，耗時更短，具有極大的優(yōu)勢。因此，危重癥患者救治中，外周靜脈穿刺困難時，推薦先建立骨髓腔內(nèi)通路，待病情穩(wěn)定后建立中心靜脈通路。見表1。推薦意見1：在危重癥患者搶救過程中，如外周靜脈穿刺2次不成功應馬上建立骨髓腔內(nèi)輸液通路。骨髓腔內(nèi)輸液技術的原理03骨髓腔內(nèi)輸液技術的原理人體骨髓腔由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成，在骨髓腔中有很多高度分化的非塌陷的靜脈網(wǎng)，包括垂直的（Haversian管）和水平的（Volksmann管）血流，與血液循環(huán)相通。當發(fā)生休克或因創(chuàng)傷而大量失血的情況下，患者的外周靜脈通常會發(fā)生塌陷，此時處于骨骼保護之中的骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結構仍然能夠保持非塌陷狀態(tài)且同體循環(huán)保持連接。在骨髓腔內(nèi)的這些非塌陷性的微小靜脈網(wǎng)絡可以像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體，通過骨內(nèi)靜脈竇將其快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)之中并加以吸收利用。見圖1。骨髓腔內(nèi)輸液技術的原理臨床及動物試驗證實，骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥代動力學、藥效學及用藥劑量與靜脈用藥相似，這也是骨髓腔內(nèi)輸液技術可作為外周靜脈替代方法的理論基礎[20－24]。一項于25名成人患者中進行的臨床研究證實，通過靜脈和骨髓腔內(nèi)通路給予硫酸嗎啡的藥代動力學方面兩者尤明顯差異，包括最大藥物濃度、達到最大血藥濃度的時間以及血藥濃度－時間仙線下面積[22]。另有臨床研究證實，經(jīng)肱骨骨髓腔和中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度[23]。動物實驗也證實，心肺復蘇過程中經(jīng)肱骨近端的骨髓腔和經(jīng)胸骨的骨髓腔內(nèi)給予腎上腺素與中心靜脈給藥具有等效性[24]。由于相關研究有限，目前不推薦經(jīng)骨髓腔輸液通路輸注化療藥物、脂肪乳。推薦意見2：循環(huán)衰竭時，骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)仍然保持非塌陷狀態(tài)且與體循環(huán)保持連接，可以作為輸液通路，骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥代動力學、藥效學及用藥劑量與靜脈用藥相似。骨髓腔內(nèi)輸液通路的建立041骨髓腔內(nèi)輸液裝置目前可以應用的骨髓腔內(nèi)輸液設備有傳統(tǒng)的骨髓穿刺針和專業(yè)的骨髓腔輸液裝置。通常在不具備專業(yè)骨髓腔輸液裝置的情況下，可以選用傳統(tǒng)的骨髓穿刺針。為保證骨髓腔輸液通路的穩(wěn)定，避免液體外滲，建議選擇帶有螺紋的骨髓穿刺針。專業(yè)的骨髓腔輸液裝置操作更為簡便、快捷，根據(jù)驅(qū)動原理分為手動式、電動式及彈射式。穿刺針需要依據(jù)患者年齡、體重及皮下脂肪的厚度選取合適的型號。目前國際指南中對于骨髓腔輸液的推薦，多是基于專業(yè)的骨髓腔輸液裝置的研究數(shù)據(jù)。推薦意見3：建立骨髓腔內(nèi)輸液通路既可使用專業(yè)的骨髓腔輸液裝置，亦可使用普通的骨髓穿刺針，搶救心臟驟?；颊吒扑]專業(yè)的骨髓腔輸液裝置。2骨髓腔內(nèi)輸液的穿刺部位理想的骨髓腔內(nèi)輸液部位要具備以下特點：骨皮質(zhì)較薄，容易穿透；有較容易辨別的骨性標志；表面覆蓋組織少；容易在艱難的環(huán)境中完成。通常情況下，小兒患者骨髓腔內(nèi)輸液選擇的部位主要在脛骨的近端或遠端、股骨的遠端。成年患者骨髓腔內(nèi)輸注部位多選擇在脛骨、肱骨或胸骨柄。此外，橈骨、尺骨、骨盆、鎖骨、跟骨等部位也可以應用。穿刺部位的選擇應該充分考慮到患者的年齡、身體狀況、穿刺裝置和操作者的經(jīng)驗等因素，還應該以簡單可行、不影響心肺復蘇等搶救措施為原則。脛骨近端有較容易辨別的骨性標志，容易定位，且表面平坦覆蓋組織少，此外該部位距離患者胸部較遠，不影響心肺復蘇的實施，因此建議脛骨近端作為首選穿刺部位。推薦意見4：首選脛骨近端作為骨髓腔內(nèi)穿刺部位，其他穿刺部位還包括肱骨和胸骨柄等。3骨髓腔內(nèi)輸液的穿刺操作以應用最多的脛骨穿刺為例，步驟如下：①定位：伸直下肢，穿刺點位于僻骨下約3cm（2指寬）和內(nèi)側約2cm（1指寬）的脛骨平坦處（見圖2）。②消毒：戴無菌手套，以穿刺點為中心，直徑15厘米，由內(nèi)向外對皮膚進行消毒2～3遍，洞巾覆蓋。3骨髓腔內(nèi)輸液的穿刺操作③穿刺：左手拇指與食指固定穿刺部位，右手持傳統(tǒng)的骨髓穿刺針或?qū)I(yè)的骨髓腔輸液設備，穿刺針與骨面垂直進針，達到骨髓腔，穿刺針在骨質(zhì)內(nèi)固定。④回抽：拔除穿刺針針芯，外接注射器回抽到骨髓即可確定位置正確。⑤固定：將穿刺針與皮膚固定，防止松動或移位。⑥沖管（必要時麻醉）：用5～10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導管，以便輸液順暢。對于意識清醒有疼痛感覺的患者，必要時給予利多卡因麻醉。通過骨髓腔內(nèi)通路輸入2％利多卡因40mg，時間應大于2min，然后用5～10ml生理鹽水沖洗骨髓腔輸液導管，之后再輸入2％利多卡因20mg，時間應大于1min。輸液期間疼痛時隨時重復給予利多卡因，如果通過骨髓腔內(nèi)通路給予利多卡因無效時，可考慮全身的疼痛控制。利多卡因過敏者禁忌使用。3骨髓腔內(nèi)輸液的穿刺操作⑦輸液：連接輸液管進行輸液。⑧拔除：骨髓腔內(nèi)通路建議留置時間不超過24h，特殊情況最長留置不超過96h[1]。拔除骨髓穿刺針，無菌敷料覆蓋并按壓穿刺點，用膠布固定。推薦意見5：骨髓腔內(nèi)輸液操作步驟分為定位-消毒-穿刺-回抽-沖管（必要時麻醉）-輸液-拔除，同一部位骨髓腔內(nèi)輸液通路留置時間不應超過24h。4骨髓腔內(nèi)輸液的速度骨髓腔內(nèi)輸液的速度是否能達到靜脈輸液的速度一直倍受關注。因為骨髓腔內(nèi)的血管壓力通常相當于身體平均動脈壓的三分之一，一般約為35/25mmHg，所以，在輸液過程中不同于靜脈輸液，骨髓腔內(nèi)輸液需要適當加壓。研究發(fā)現(xiàn)，在加壓的條件下，骨髓腔內(nèi)輸液的速度可達到原速度的數(shù)倍，可成功用于搶救低血容量休克患者。國外文獻比較患者不同部位的輸液速度發(fā)現(xiàn)，在不加壓和加壓情況下，經(jīng)脛骨輸液速度為73ml/min和165ml/min，經(jīng)肱骨為84ml/min和153ml/min[25]。Pasley等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，新鮮尸體在加壓300mmHg的情況下，經(jīng)胸骨的輸液速度為（93.7±37.9）ml/min，經(jīng)肱骨為（57.1±43.5）ml/min，經(jīng)脛骨為（30.7±18.7）ml/min，經(jīng)胸骨行骨髓腔內(nèi)輸液速度最快。國內(nèi)研究[27]顯示，經(jīng)脛骨輸液速度波動在6～20ml/min，加壓后可達50～125ml/min。因此，使用加壓輸液袋或輸液泵進行骨髓腔內(nèi)輸液，可以達到快速補液的效果。4骨髓腔內(nèi)輸液的速度推薦意見6：如需快速補液，建議使用輸液泵或加壓輸液袋進行骨髓腔內(nèi)輸液。骨髓腔內(nèi)輸液通路的臨床應用051適應證任何疾病急需經(jīng)血管通路補液治療或藥物治療但無法建立常規(guī)靜脈通路，均可采用骨髓腔內(nèi)輸液技術進行治療，包括：心臟驟停、休克、創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴重脫水、持續(xù)性癲病、呼吸驟停、惡性心律失常等。2禁忌證絕對禁忌證包括：穿刺部位骨折、穿刺部位感染、假肢等。相對禁忌證包括：成骨不全、嚴重骨質(zhì)疏松、缺少足夠韶剖標志、穿刺點48h之內(nèi)接受過骨髓腔輸液等。3并發(fā)癥及處理盡管骨髓腔內(nèi)輸液是一項相對安全的技術，但仍有一些潛在的并發(fā)癥。①液體外滲：液體外滲是骨髓腔內(nèi)輸液技術中最常見的并發(fā)癥，多因穿刺過淺、過深、留置時間過長、導管脫出、在同一骨骼進行多次骨髓腔內(nèi)置管等引起。一旦發(fā)現(xiàn)有液體外滲應立即停止給藥，拔出穿刺針。如果大量的液體外滲沒有被及時察覺，會造成局部肌肉及皮下組織壞死，嚴重者可引起骨筋膜室綜合征。因此，必須加強對穿刺點的監(jiān)測，及時對早期液體外滲進行識別并正確處理，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。②感染：骨髓腔內(nèi)通路置入后可能引發(fā)蜂窩組織炎、局部膿腫、骨髓炎等感染。其中骨髓炎是較為嚴重的感染性并發(fā)癥，穿刺針的移位或留置時間過長、穿刺處污染、患有膿毒癥等都可能是骨髓炎發(fā)生的危險因素。在專業(yè)的骨髓腔內(nèi)輸液裝置應用前的早期文獻報道，骨髓炎的發(fā)生率為0.6％[28]，多與留置時間過長有關。越早拔除骨髓腔內(nèi)穿刺裝置，則感染風險發(fā)生率越低。故一旦發(fā)生感染，應拔出穿刺針，給予充分抗感染治療，必要時引流。3并發(fā)癥及處理③其他少見的并發(fā)癥包括誤入關節(jié)內(nèi)、穿刺針斷裂、骨折[29]、脂肪栓塞[30]等，并未發(fā)現(xiàn)骨髓腔內(nèi)輸液對骨內(nèi)結構及成分產(chǎn)生明顯影響[4]?？傊?，為避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，應嚴格遵循尤菌操作，嚴密監(jiān)測穿刺部位，嚴格控制留置時間，一旦患者周圍循環(huán)改善，則改用其他方式輸液。骨髓腔內(nèi)輸液通路的未來展望06骨髓腔內(nèi)輸液通路