2024年阿片類(lèi)藥物在急危重癥中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

阿片類(lèi)藥物在急危重癥中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2024)演講人阿片類(lèi)藥物的作用機(jī)制、使用策略和使用途徑01阿片類(lèi)藥物在急危重癥中的應(yīng)用02阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛目標(biāo)和不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施03結(jié)語(yǔ)04目錄疼痛是急診患者最常見(jiàn)的主訴之一，在重癥患者中更是普遍存在，其來(lái)源包括原發(fā)疾病、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)及各種侵入性操作等。急診醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要任務(wù)就是明確患者疼痛的原因并減輕或緩解疼痛和不適?，F(xiàn)有的鎮(zhèn)痛治療包括藥物和非藥物方法，藥物治療又可分為阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)藥物，其中阿片類(lèi)藥物起效快、作用強(qiáng)、沒(méi)有封頂效應(yīng)，在鎮(zhèn)痛治療中占有非常重要的地位，是迄今治療中重度急性疼痛最常用的藥物。然而，阿片類(lèi)藥物臨床應(yīng)用目前存在兩方面的問(wèn)題:其一，自20世紀(jì)90年代末以來(lái)，疼痛被作為“第五個(gè)生命體征”加以評(píng)估和治療廣受重視，以至于阿片類(lèi)藥物濫用和成癮在西方國(guó)家尤其是美國(guó)成為了一場(chǎng)嚴(yán)重的危機(jī);而另一方面，在中國(guó)，醫(yī)生需要有毒麻藥品處方資質(zhì)才能開(kāi)具阿片類(lèi)藥物，且由于很多醫(yī)生擔(dān)心其成癮性，很少使用或僅低劑量使用此類(lèi)藥物，導(dǎo)致患者的疼痛控制不足。為科學(xué)、規(guī)范阿片類(lèi)藥物的使用，專(zhuān)家共識(shí)小組經(jīng)充分討論、廣泛征求意見(jiàn)，歸納了20余個(gè)具體臨床問(wèn)題，檢索了PubMed、CochraneLibrary、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和GRADE方法，將研究文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)分為三級(jí)(表1)，并組織40余位國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家反復(fù)討論，主要考慮證據(jù)質(zhì)量(等級(jí))、可及性和政策支持等，形成了阿片類(lèi)藥物在急重癥中應(yīng)用的推薦共識(shí)。按照專(zhuān)家推薦的程度，推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦”“中推薦”和“弱推薦”。01阿片類(lèi)藥物的作用機(jī)制、使用策略和使用途徑1作用機(jī)制阿片類(lèi)藥物又稱(chēng)為阿片樣物質(zhì)(opioids)，包括天然的阿片生物堿或其半合成衍生物，能與中樞和外周的阿片類(lèi)受體結(jié)合并產(chǎn)生不同程度的激動(dòng)效應(yīng)，提供鎮(zhèn)痛作用而不失去觸覺(jué)、本體感覺(jué)或意識(shí)。阿片類(lèi)藥物不會(huì)緩解或治療導(dǎo)致疼痛的原因，只是降低患者對(duì)于疼痛的感知。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用源自其與不同阿片類(lèi)受體的相互作用，而每種受體又有不同亞型，其中，最重要的是μ、δ、κ三種受體。μ受體激動(dòng)時(shí)主要呈現(xiàn)出脊髓以上水平的鎮(zhèn)痛，但會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、內(nèi)臟平滑肌張力增高(表現(xiàn)為便秘、尿潴留)和痙攣(表現(xiàn)為Oddis括約肌痙攣、哮喘)、瞳孔收縮、欣快感及成癮等不良反應(yīng)。δ受體的激動(dòng)效應(yīng)為脊髓水平的鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)和μ受體激動(dòng)類(lèi)似。κ受體也可提供脊髓水平的鎮(zhèn)痛。目前急診臨床常用的阿片類(lèi)藥物大多是通過(guò)激動(dòng)μ受體發(fā)揮作用，如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等，而噴他佐辛、布托啡諾和納布啡則主要作用于κ受體，另外，羥考酮也可作用于κ受體。1作用機(jī)制阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用被認(rèn)為沒(méi)有封頂效應(yīng)，理論上只要患者耐受，可以一直增加劑量直至達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)。1.2使用策略推薦意見(jiàn)1:使用三階梯的阿片類(lèi)藥物最小化鎮(zhèn)痛策略，并采用逐步升級(jí)的多模態(tài)鎮(zhèn)痛方法。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)世界衛(wèi)生組織的三階梯鎮(zhèn)痛策略建議[1]，疼痛治療應(yīng)從非阿片類(lèi)藥物開(kāi)始，使用撲熱息痛和非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療輕度疼痛[數(shù)字評(píng)分量表(numericratingscale,NRS)1~3分]，使用對(duì)乙酰氨基酚/阿片類(lèi)藥物組合治療中度疼痛(NRS4~6分)，使用阿片類(lèi)藥物治療重度疼痛(NRS7~10分)。1作用機(jī)制所有阿片類(lèi)藥物的使用均需按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》進(jìn)行存儲(chǔ)、領(lǐng)取和使用。為了優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，建議采用阿片類(lèi)藥物最小化鎮(zhèn)痛策略:反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，逐步增加藥物劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)。1作用機(jī)制與此同時(shí)，采用逐步升級(jí)的多模態(tài)鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia，MMA，也稱(chēng)為平衡鎮(zhèn)痛)，即以阿片類(lèi)藥物為基礎(chǔ)，使用多種鎮(zhèn)痛藥物(包括阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)藥物)和非藥物手段進(jìn)行綜合干預(yù)以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，而不是阿片類(lèi)單藥治療來(lái)控制疼痛。MMA允許不同類(lèi)別的藥物協(xié)同控制疼痛，同時(shí)降低了每種藥物的不良反應(yīng)概率。成功的MMA包括阿片類(lèi)藥物、NSAIDs、加巴噴丁類(lèi)藥物、局部麻醉治療(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)、物理治療和心理治療。如果阿片類(lèi)藥物的需求量增加，應(yīng)盡早考慮引入輔助鎮(zhèn)痛藥。研究顯示，常規(guī)劑量的NSAIDs或曲馬多與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用，可減少阿片類(lèi)藥物20%~50%的用量。此外，應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，特別是NSAIDs能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在聯(lián)合阿片類(lèi)藥物使用時(shí)，非甾體類(lèi)抗炎藥[2]、氯胺酮[3]和加巴噴丁等鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛;而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平亦具有較好的鎮(zhèn)痛作用。1作用機(jī)制1.3使用途徑推薦意見(jiàn)2:阿片類(lèi)藥物的使用途徑應(yīng)充分考慮患者個(gè)體化的病情和藥效與藥代動(dòng)力學(xué)的差異。(證據(jù)水平低，強(qiáng)推薦)阿片類(lèi)藥物肌肉注射、皮下注射和靜脈用藥是常用的給藥途徑，口服用藥的適應(yīng)證相對(duì)較窄，透皮貼是一種有益的補(bǔ)充。肌肉注射或皮下注射阿片類(lèi)藥物是一種傳統(tǒng)的急診鎮(zhèn)痛方法，操作方便，但當(dāng)患者存在外周水腫、凝血功能障礙、末梢循環(huán)差等情況時(shí)應(yīng)避免皮下給藥;當(dāng)患者注射部位有硬結(jié)、感染時(shí)應(yīng)避免肌肉注射給藥。此外，由于存在藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，當(dāng)用藥劑量較大時(shí)，也避免使用肌肉或皮下注射，尤其是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。靜脈用藥起效快，用量少，可控性強(qiáng)，方便調(diào)整，還可避免皮下注射、肌肉注射的反復(fù)多次穿刺操作;持續(xù)靜脈用藥對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，更適合急危重癥患者應(yīng)用?？诜盟幤鹦л^慢。1作用機(jī)制由于存在首過(guò)效應(yīng)，口服嗎啡的效價(jià)比非腸道給藥時(shí)減弱2~6倍，腸外給藥與等效口服給藥的劑量比為1:3，因此口服用藥的使用劑量較大，限制了口服用藥在急性疼痛治療中的使用。此外，急危重癥患者可能因惡心嘔吐或后期需急診手術(shù)要禁食等因素，無(wú)法口服用藥，在急診的適應(yīng)證相對(duì)較窄。芬太尼透皮貼的藥物釋放速率為12~75μg/h，一般每72h更換一次，其作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間止痛的患者可以考慮使用。無(wú)論是首次使用還是對(duì)阿片類(lèi)藥已耐受的患者,芬太尼透皮貼鎮(zhèn)痛效果的初步評(píng)估都應(yīng)在用藥24h以后，因?yàn)榇藭r(shí)芬太尼的血藥濃度才達(dá)到起效所需水平。02阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛目標(biāo)和不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛目標(biāo)和不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施2.1鎮(zhèn)痛目標(biāo)推薦意見(jiàn)3:急性疼痛患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行原發(fā)病變與疼痛評(píng)估，包括醫(yī)療干預(yù)效果的評(píng)估。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)不明原因疼痛的患者止痛后不可輕易離院;對(duì)于能自主表達(dá)的患者，鎮(zhèn)痛目標(biāo)值為NRS<4分;對(duì)于不能自主表達(dá)的患者鎮(zhèn)痛目標(biāo)值為行為疼痛量表(behavioralpainscale，BPS)<5分。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)急性疼痛患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行原發(fā)病變與疼痛評(píng)估。未明確疼痛原因的急診患者鎮(zhèn)痛前應(yīng)告知患者及家屬用藥后的注意事項(xiàng)，使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛后，每隔30min需對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛程度、不良反應(yīng)等。應(yīng)當(dāng)注意，患者疼痛程度的減輕可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)病情嚴(yán)重程度的輕視，止痛后不可輕易讓患者離院，避免因疼痛緩解而延誤原發(fā)病的診治[4]。阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛目標(biāo)和不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施已明確疼痛原因的患者應(yīng)根據(jù)原發(fā)病和醫(yī)療干預(yù)情況定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量?；趯?duì)急危重癥患者鎮(zhèn)痛治療的實(shí)用性考慮，建議對(duì)能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分[5]，鎮(zhèn)痛目標(biāo)值為NRS<4分;而不能自主表達(dá)的患者應(yīng)用BPS評(píng)分量表[6]評(píng)分，鎮(zhèn)痛目標(biāo)值為BPS<5分。2不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施推薦意見(jiàn)4:阿片類(lèi)藥物使用過(guò)程中需關(guān)注呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱等不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)給予患者嚴(yán)格的目標(biāo)鎮(zhèn)痛，杜絕盲目、過(guò)量使用阿片類(lèi)藥物，避免誘發(fā)成癮，還需警惕藥物耐受和藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)阿片類(lèi)藥物會(huì)引起多種不良反應(yīng)。急性不良反應(yīng)通常與劑量有關(guān)，主要包括呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱。與多次較小劑量給予阿片類(lèi)藥物相比，少次大劑量用藥更容易出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的最常見(jiàn)的危及生命的不良反應(yīng)是呼吸抑制。在老年人、肥胖患者、既往患有睡眠呼吸暫停和有肺部基礎(chǔ)疾病的患者中尤為明顯。治療劑量的阿片類(lèi)藥物對(duì)血容量正?；颊叩男难芟到y(tǒng)一般無(wú)明顯影響，但低血容量的患者容易發(fā)生低血壓。2不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，一旦發(fā)生呼吸抑制等緊急情況，應(yīng)立即輔助通氣，必要時(shí)應(yīng)用納洛酮等拮抗藥物。納洛酮的給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者反應(yīng)決定，在糾正呼吸抑制時(shí)，納洛酮的首次靜脈注射劑量為0.4~2mg，如無(wú)反應(yīng)則每隔2~3min重復(fù)給藥，直至達(dá)到相應(yīng)逆轉(zhuǎn)效果。實(shí)際上，大多數(shù)患者更容易出現(xiàn)消化道癥狀(如惡心、嘔吐、便秘)、以及瘙癢、頭暈、頭痛和嗜睡等不良反應(yīng)。一些研究發(fā)現(xiàn)，在使用阿片類(lèi)藥物的過(guò)程中，92%的患者至少經(jīng)歷1次不良反應(yīng)，76%的患者經(jīng)歷2次或以上的不良反應(yīng)[7-9]。針對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)，可以考慮預(yù)防性給予止吐藥物，通常選擇5-HT3受體類(lèi)拮抗藥(如昂丹司瓊、帕洛諾司瓊)、抗膽堿能藥物(東莨菪堿)等。阿片類(lèi)藥物器官毒性雖低，但因絕大多數(shù)阿片類(lèi)藥物經(jīng)肝代謝，嚴(yán)重肝功能不全者禁用。2不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施成癮性和戒斷癥狀也是阿片類(lèi)藥物需要特別注意的不良反應(yīng)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，阿片類(lèi)藥物用于中重度疼痛的控制時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致成癮，只有在超過(guò)目標(biāo)鎮(zhèn)痛范圍時(shí)才可能引起中樞欣快感，導(dǎo)致成癮發(fā)生。因此，嚴(yán)格的目標(biāo)鎮(zhèn)痛、杜絕盲目過(guò)量使用阿片類(lèi)藥物是避免成癮發(fā)生的核心理念。另一方面，隨著阿片類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛反應(yīng)性減弱，對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)，即使在術(shù)中輸注短效阿片類(lèi)藥物，也可能發(fā)生藥物耐受[10]。不同于耐受性增加，藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏(opioid-inducedhyperalgesia，OIH)也需要關(guān)注，其定義為阿片類(lèi)藥物使用背景下的疼痛加重。OIH的發(fā)生可能與阿片類(lèi)藥物暴露時(shí)間或藥物劑量無(wú)關(guān)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，超短作用的阿片類(lèi)藥物如瑞芬太尼，更容易引起這種現(xiàn)象[11-13]。03阿片類(lèi)藥物在急危重癥中的應(yīng)用1胸痛3.1.1急性冠脈綜合征(ACS)推薦意見(jiàn)5:ACS患者如果使用最大耐受量抗缺血藥物治療仍有缺血性胸痛，可用嗎啡治療。(證據(jù)水平中，強(qiáng)推薦)自20世紀(jì)初以來(lái)，嗎啡就一直被推薦用于ACS患者的治療。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)指導(dǎo)委員會(huì)(ACCF)建議，在沒(méi)有禁忌證的情況下，如果使用最大耐受量抗缺血藥物的治療仍有缺血性胸痛，對(duì)非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者靜脈注射嗎啡是合理的[14]。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南也提到阿片類(lèi)藥物可在有指征時(shí)使用，但要注意其不良反應(yīng)[15]。嗎啡得到了所有NSTE-ACS疼痛管理指南的認(rèn)可，是ACS鎮(zhèn)痛管理的重要組成部分[16]。使用方法:嗎啡5~10mg，皮下注射、肌肉注射或靜脈注射。1胸痛3.1.2急性主動(dòng)脈夾層推薦意見(jiàn)6:使用阿片類(lèi)藥物控制疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者的首要治療之一。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者最常見(jiàn)的癥狀，也常是首發(fā)癥狀，其中以胸背部難以忍受的劇烈疼痛最常見(jiàn)，也可累及腹部、腰部、下肢等，部分患者疼痛呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性[17]。使用阿片類(lèi)藥物控制疼痛是急性主動(dòng)脈夾層患者的首要治療內(nèi)容之一。有效鎮(zhèn)痛后，患者腎上腺素分泌減少，有利于對(duì)血壓和心率的控制，同時(shí)阿片類(lèi)藥物對(duì)躁動(dòng)、呼吸急促也有益[18]。主動(dòng)脈夾層必須迅速控制疼痛，NRS目標(biāo)為<4分，同時(shí)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和嘔吐。使用方法:嗎啡5~10mg，靜脈注射(最多可以用到每4h10mg);芬太尼25~100μg，每30~60min靜脈注射[19]。2腹痛3.2.1不明原因的腹痛推薦意見(jiàn)7:對(duì)急診劇烈腹痛但原因不明的患者使用阿片類(lèi)藥物可降低疼痛的強(qiáng)度，不影響查體與診斷的準(zhǔn)確性，可以在做好醫(yī)患溝通的情況下使用。(證據(jù)水平中，中推薦)非創(chuàng)傷性急性腹痛常見(jiàn)病因包括急性闌尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、膽石癥、輸尿管結(jié)石、消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、以及血管性疾病如腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈缺血、主動(dòng)脈夾層破裂等。既往在急診科對(duì)腹痛患者使用鎮(zhèn)痛藥通常會(huì)非常謹(jǐn)慎，以恐掩蔽癥狀。但研究證據(jù)表明，急腹癥患者早期使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛不僅不影響體格檢查與診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)減少了干擾性疼痛，可以提高患者的滿意度和配合度，也不影響后續(xù)的治療選擇。因此，在除外麻痹性腸梗阻后，不明原因的非創(chuàng)傷性急性腹痛劇烈時(shí)(指NRS≥7分，下同)可考慮使用阿片類(lèi)藥物。但需要強(qiáng)調(diào)，鎮(zhèn)痛后需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者情況，做好醫(yī)患溝通，避免因疼痛緩解而松懈麻痹、延誤患者后續(xù)診斷和處理。有指征時(shí)的使用方法:嗎啡5~10mg靜脈注射。2腹痛單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。推薦意見(jiàn)8:急性闌尾炎患者劇烈疼痛時(shí)可以給予阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)急性闌尾炎是常見(jiàn)急腹癥之一，目前越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用CT掃描來(lái)常規(guī)輔助診斷急性闌尾炎，這也減少了體格檢查對(duì)診斷策略的影響。疑似急性闌尾炎時(shí)給予阿片類(lèi)藥物早期鎮(zhèn)痛可能會(huì)使外科醫(yī)生決定保守治療的幾率有所增加，但似乎也不會(huì)改變?cè)\斷準(zhǔn)確性或手術(shù)結(jié)果，穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率也沒(méi)有差異[20]。使用方法:嗎啡5~10mg靜脈注射。2腹痛推薦意見(jiàn)9:急性胰腺炎患者疼痛劇烈時(shí)，氫嗎啡酮、噴他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等多種藥物都可使用。不推薦使用嗎啡和哌替啶。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)關(guān)于急性胰腺炎的鎮(zhèn)痛，既往提及最多的是嗎啡導(dǎo)致Oddis括約肌收縮，所以用相對(duì)較弱的哌替啶。但研究發(fā)現(xiàn)，包括哌替啶在內(nèi)的所有阿片類(lèi)藥物均會(huì)不同程度的引起Oddis括約肌收縮，從而可能導(dǎo)致膽道壓力升高。根據(jù)影響程度，Krishnamurthy等[21]將阿片類(lèi)藥物分為4個(gè)等級(jí)，嗎啡和哌替啶均位于最高級(jí)別，也即哌替啶并非傳統(tǒng)上認(rèn)為的那樣安全。此外，哌替啶用藥安全窗較窄，不良反應(yīng)復(fù)雜，對(duì)伴有肝、腎功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者不適用。相對(duì)而言，噴他佐辛鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/3，遠(yuǎn)高于哌替啶，而對(duì)Oddis括約肌影響很小。2腹痛單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。在一些臨床觀察中，Oddis括約肌的收縮對(duì)患者預(yù)后的影響并不確定。一項(xiàng)對(duì)227例急性胰腺炎患者的5個(gè)RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有差異，使用阿片類(lèi)藥物的優(yōu)勢(shì)是可以不用擔(dān)心使用NSAIDs可能造成的急性腎損傷[22]。2019WSES指南認(rèn)為對(duì)于未氣管插管的患者，氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼[23]。推薦使用氫嗎啡酮1~2mg皮下注射或肌肉注射。如果使用芬太尼，推薦劑量為25~100μg靜脈注射。急性胰腺炎早期常需持續(xù)或多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼透皮貼是較好的選擇。芬太尼透皮貼25μg/h的劑量已被證明并不會(huì)對(duì)Oddis括約肌產(chǎn)生影響。與芬太尼相比，舒芬太尼與μ受體結(jié)合力強(qiáng)，并且其脂溶性高，較易透過(guò)血腦屏障，在國(guó)內(nèi)的實(shí)踐應(yīng)用中也取得了不錯(cuò)的效果[24]。這些藥物的使用劑量應(yīng)根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛目標(biāo)進(jìn)行滴定式調(diào)整。2腹痛單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。3.2.4腸梗阻推薦意見(jiàn)10:麻痹性腸梗阻患者禁止使用阿片類(lèi)藥物;機(jī)械性腸梗阻患者中，非惡性腫瘤導(dǎo)致或惡性腫瘤導(dǎo)致但需要姑息手術(shù)的患者不建議使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，惡性腫瘤導(dǎo)致且不考慮手術(shù)的患者可謹(jǐn)慎地使用阿片類(lèi)藥物。(證據(jù)水平中，弱推薦)由于μ阿片受體的激活會(huì)抑制腸道運(yùn)動(dòng)，因此麻痹性腸梗阻患者禁止使用阿片類(lèi)藥物。非惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能需要手術(shù)解除梗阻，使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻[25]，故不建議使用;惡性腫瘤導(dǎo)致腸梗阻但需要姑息手術(shù)的患者情況類(lèi)似。但如果是惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻且不考慮手術(shù)的患者，嗎啡、羥考酮、芬太尼和美沙酮是控制其疼痛最有效的藥物[26]，尤其對(duì)中重度持續(xù)性疼痛和絞痛有效。2腹痛2.3急性胰腺炎但要注意，使用嗎啡等強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物要控制劑量，大劑量使用可能導(dǎo)致便秘和加重腸梗阻。此外，這類(lèi)患者常不能口服用藥，因此首選芬太尼透皮貼或嗎啡皮下、肌肉注射或靜脈注射。推薦嗎啡5~10mg皮下、肌肉注射或靜脈注射，或使用芬太尼透皮貼25μg/h。3.2.5胃腸穿孔推薦意見(jiàn)11:胃腸穿孔患者不使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平中，強(qiáng)推薦)對(duì)胃腸穿孔及其他可能需要腸道手術(shù)的患者，減少阿片類(lèi)藥物的使用與胃腸功能的早期恢復(fù)和更短的住院時(shí)間有關(guān)[27-30]，此類(lèi)患者不建議使用阿片類(lèi)藥物。2腹痛推薦意見(jiàn)12:膽石癥與膽絞痛患者不常規(guī)使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平高，中推薦)一個(gè)納入4項(xiàng)RCT的Meta分析顯示，比較NSAIDs與阿片類(lèi)藥物治療膽絞痛時(shí)，疼痛緩解的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]，另有一項(xiàng)研究比較了NSAIDs與阿片類(lèi)藥物的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)兩種治療之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。因此，從階梯治療疼痛的策略來(lái)說(shuō)，不建議常規(guī)使用阿片類(lèi)藥物。2腹痛推薦意見(jiàn)13:阿片類(lèi)藥物是尿石癥與腎絞痛的常用藥物，建議使用多模態(tài)鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物的用量。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起疼痛的患者中，目前臨床使用最多的鎮(zhèn)痛藥是阿片類(lèi)藥物。在美國(guó)，約2/3的患者在診斷腎絞痛時(shí)使用了阿片類(lèi)藥物[33]，其中哌替啶曾一度是使用最多的藥物[34]。哌替啶100mg肌注時(shí)，雖然能使大多數(shù)患者疼痛緩解50%以上，但有報(bào)道稱(chēng)2/3以上患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡、頭暈、惡心或嘔吐等不良反應(yīng)，因此，不推薦使用哌替啶，而嗎啡靜脈注射5~10mg是可以考慮的。此外，芬太尼也可用于控制腎絞痛，尤其是對(duì)患有嚴(yán)重疼痛的患者?？梢允褂梅姨?0~100μg靜脈注射，建議前期給與NSAIDs、利多卡因等多模態(tài)鎮(zhèn)痛，以減少阿片類(lèi)藥物的使用。2腹痛但值得注意是，腎絞痛患者使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛所帶來(lái)的成癮性問(wèn)題，腎結(jié)石是很多阿片成癮者最初接觸阿片類(lèi)藥物的原因[35]。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)關(guān)于阿片類(lèi)藥物的立場(chǎng)聲明建議使用必要的最低劑量，并盡快停用[36]，而通過(guò)多模態(tài)鎮(zhèn)痛以減少阿片類(lèi)藥物的使用，則是得到了美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)[37-38]的強(qiáng)烈支持。如果沒(méi)有NSAIDs的禁忌證，急診醫(yī)生可使用NSAIDs靜脈注射和1000mL生理鹽水快速輸注作為一線治療;無(wú)效時(shí)給予利多卡因1.5mg/kg靜脈注射作為二線補(bǔ)充[39];阿片類(lèi)只是作為三線治療。盡管NSAIDs是一線藥物，但和阿片類(lèi)藥物相比，即使短期使用，也可能增加腎損傷、胃腸道出血和可能發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[40-42]。對(duì)于頑固性疼痛或有NSAIDs禁忌證的患者(消化性潰瘍史，已知或懷疑的腎功能損害等)，可考慮使用阿片類(lèi)藥物[43]。3創(chuàng)傷與燒傷單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。3.3創(chuàng)傷與燒傷推薦意見(jiàn)14:嗎啡和芬太尼是急性中重度創(chuàng)傷性疼痛的一線治療。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)多個(gè)相關(guān)的共識(shí)一致推薦阿片類(lèi)藥物作為急性中重度創(chuàng)傷疼痛的一線治療[44]。NRS評(píng)分>3分，嗎啡注射液5~10mg/次，肌注或皮下注射，30min內(nèi)疼痛無(wú)有效緩解者可追加一次;或芬太尼注射液靜脈注射50~100μg/次，密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況。此外，也可采用患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)方式給藥，包括靜脈、硬膜外、局部連續(xù)給藥等途徑。如與其他藥物聯(lián)合使用，阿片類(lèi)藥物酌情減量25%~50%。推薦意見(jiàn)15:長(zhǎng)骨骨折時(shí)可使用阿片類(lèi)藥物控制中重度疼痛。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)長(zhǎng)骨骨折后雖然急性疼痛具有重要的保護(hù)作用，并隨著損傷的愈合而逐漸消退，但受傷時(shí)的疼痛治療對(duì)于改善患者傷口愈合、身體應(yīng)激反應(yīng)、舒適度，縮短住院時(shí)間以及減少患者的長(zhǎng)期負(fù)面影響非常重要[45]。然而，研究報(bào)告30%的長(zhǎng)骨骨折患者在急診科沒(méi)有接受任何止痛治療。在控制四肢骨折的疼痛方面，與靜脈注射布洛芬相比，靜脈注射嗎啡能更快、更好地緩解疼痛[46];靜脈注射芬太尼可達(dá)到類(lèi)似嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，但緩解疼痛更迅速;而局部神經(jīng)阻滯則優(yōu)于靜脈注射芬太尼和氫嗎啡酮[46]。此外，NSAIDs會(huì)抑制前列腺素的產(chǎn)生，可能影響骨形成和骨吸收的平衡，一般不用于骨折患者，特別是可能出現(xiàn)延遲愈合的患者，而此時(shí)使用阿片類(lèi)藥物相對(duì)更安全，且降低了可能濫用的趨勢(shì)[47]。3創(chuàng)傷與燒傷推薦意見(jiàn)16:芬太尼或瑞芬太尼可作為重癥顱腦創(chuàng)傷患者傷后立即使用的鎮(zhèn)痛藥物。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)為有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝，重癥顱腦創(chuàng)傷患者傷后應(yīng)盡早給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。阿片類(lèi)藥物是重癥腦損傷患者的主要鎮(zhèn)痛藥物，其中芬太尼最為常用。而嗎啡由于作用時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，并可能誘發(fā)抽搐，不適用于腦損傷患者。如果需要低溫治療，常用的鎮(zhèn)痛藥物也為芬太尼，鎮(zhèn)靜藥物則為咪達(dá)唑侖和丙泊酚。冬眠合劑曾是低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物，優(yōu)點(diǎn)是降低體溫調(diào)定閾值，但主要缺點(diǎn)在于對(duì)循環(huán)的影響較大。需要注意的是，阿片類(lèi)藥物對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓有一定影響。單次快速靜脈注射或短時(shí)間內(nèi)給予較大劑量阿片類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓降低。因此建議采用緩慢滴定式給藥以避免此類(lèi)情況的發(fā)生。3創(chuàng)傷與燒傷推薦用法:在保證氣道安全的情況下，靜脈滴注芬太尼25~200μg/h、丙泊酚2.1~13.0mg/(kgh)和咪達(dá)唑侖2.5~10mg/h。推薦意見(jiàn)17:阿片類(lèi)藥物是燒傷急性疼痛治療的一線鎮(zhèn)痛藥物。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)燒傷尤其是大面積燒傷后的急性疼痛往往極為劇烈，阿片類(lèi)藥物是急性期燒傷疼痛的一線鎮(zhèn)痛藥物。燒傷疼痛可分為背景性疼痛和操作性疼痛。背景性疼痛發(fā)生在靜息時(shí)，輕者可口服阿片類(lèi)藥物如羥考酮、氫嗎啡酮、嗎啡緩釋片、氫考酮緩釋片等，嚴(yán)重者可考慮應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵或靜脈持續(xù)泵入阿片類(lèi)藥物[48-49]。最常用的為嗎啡、芬太尼等[48-49]，后者起效相對(duì)更快。值得注意的是，阿片類(lèi)藥物應(yīng)用于老年、女性患者或靜脈給藥時(shí)，低血壓的發(fā)生率會(huì)增加[50]。實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，可以參考的使用方法:3創(chuàng)傷與燒傷(1)靜脈給藥:可靜脈注射嗎啡10mg，如效果欠佳可逐漸加大劑量至20mg，應(yīng)用1次;也可直接緩慢靜脈注射杜非合劑(鹽酸哌替啶100mg或50mg+氯丙嗪50mg或25mg)或杜氟合劑(鹽酸哌替啶100mg或50mg+氟哌利多2mg或4mg)。在應(yīng)用嗎啡、鹽酸哌替啶等時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況。維持劑量:每12h使用曲馬多200mg或舒芬太尼0.75μg/kg加入生理鹽水250mL中靜脈滴注。(2)鎮(zhèn)痛泵:①舒芬太尼3μg/kg+氟哌啶醇5mg(或其他5HT-3受體拮抗劑)，用生理鹽水稀釋至120mL，設(shè)定背景劑量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時(shí)間10min，連續(xù)使用時(shí)間約2d。②芬太尼0.8~1.0mg+氟哌啶醇5mg(或任何一種5HT-3受體拮抗劑)，稀釋至120mL，設(shè)定背景劑量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時(shí)間為10min，連續(xù)使用時(shí)間約2d，必要時(shí)疊加NSAIDs。3創(chuàng)傷與燒傷實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，可以參考的使用方法:(3)PCA:對(duì)燒傷患者靜脈注射阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的方法之一就是通過(guò)PCA[51]。一般需要麻醉科配合。操作性疼痛是指在燒傷病程中由各種診療操作如換藥、功能鍛煉等引發(fā)的疼痛，最常見(jiàn)的是換藥痛。操作性疼痛由于疼痛劇烈且規(guī)律發(fā)生，甚至可引起患者的期待性焦慮，因此必須加強(qiáng)鎮(zhèn)痛[51-53]。醫(yī)師能預(yù)見(jiàn)性地估計(jì)燒傷操作性疼痛的發(fā)生及強(qiáng)度，給予有效管理后，這種疼痛能夠降低到患者可耐受范圍。研究顯示，預(yù)先應(yīng)用右美托咪定可在減少麻醉中瑞芬太尼用量的同時(shí)減輕換藥后痛覺(jué)過(guò)敏等不良反應(yīng)，但可能會(huì)增加患者心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生[54]。而使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼PCA時(shí)，患者在治療操作中可保留語(yǔ)言交流和合作能力，增加了操作合作性[55]。3創(chuàng)傷與燒傷換藥時(shí)可參考的鎮(zhèn)痛方法:換藥前10min靜脈推注芬太尼50μg，緩慢靜滴右美托咪定60μg，換藥期間持續(xù)微量泵入芬太尼0.1mg/h+右美托咪定40μg/h，必要時(shí)微量泵入咪達(dá)唑侖5mg/h[56]。4急性非骨折性四肢疼痛、腰痛、頭痛推薦意見(jiàn)18:急性非骨折性四肢疼痛患者不常規(guī)使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平高，中推薦)急性非骨折性肢體損傷是急診常見(jiàn)情況，患者通常接受單劑量的口服鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)等待進(jìn)一步的治療。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性肢體疼痛的急診患者，使用非阿片類(lèi)聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥或含阿片類(lèi)聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥，疼痛減輕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[57]，而接受阿片類(lèi)藥物治療的患者其惡心和嘔吐發(fā)生更頻繁[58]。此外，阿片類(lèi)藥物可引起疼痛的劑量依賴(lài)性增加[59]。因此，阿片類(lèi)藥物并不是急診科急性肌肉骨骼疼痛的合理選擇，不建議常規(guī)使用，只有嚴(yán)重的肢體缺血性疼痛時(shí)可以考慮。4急性非骨折性四肢疼痛、腰痛、頭痛推薦意見(jiàn)19:腰痛患者不常規(guī)使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平中，弱推薦)腰痛可由腰骶部肌肉、韌帶等軟組織的扭傷、勞損引起，也可以與脊髓硬化癥、腰椎間盤(pán)脫出癥等原因有關(guān)。對(duì)于急性腰痛發(fā)作的鎮(zhèn)痛，目前一般推薦是NSAIDs[60]，雖然在歐美國(guó)家會(huì)有相當(dāng)一部分的腰痛患者使用阿片類(lèi)藥物，但其相關(guān)指南都不推薦使用[61]，阿片類(lèi)藥物和NSAIDs在疼痛緩解和功能保護(hù)方面沒(méi)有差異[62-63]。推薦意見(jiàn)20:絕大多數(shù)類(lèi)型的頭痛不建議使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，僅在其他藥物都無(wú)效的偏頭痛中可試用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為補(bǔ)救性治療。(證據(jù)水平中，弱推薦)頭痛的原因很多，在急診科，頭痛的處理旨在排除嚴(yán)重疾病，如腦膜炎和顱內(nèi)出血，并緩解癥狀。偏頭痛是急診最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，約占原發(fā)性頭痛相關(guān)急診量的34.6%。在美國(guó)，有一半以上的偏頭痛在急診使用了阿片類(lèi)藥物[64]，但關(guān)于急性頭痛管理的指南性文件都不建議使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作為絕大多數(shù)類(lèi)型頭痛的一線治療[65-66]。大量的研究支持非阿片類(lèi)藥物治療偏頭痛的療效，特別是薦5-羥色胺能藥物。也有研究證實(shí)，對(duì)于偏頭痛患者的治療，靜脈注射丙氯哌嗪+苯海拉明優(yōu)于靜脈注射氫嗎啡酮[67]。5醫(yī)源性疼痛3.5.1侵入性操作推薦意見(jiàn)21:對(duì)于短暫的侵入性操作，若局麻藥效果不佳，可選作用時(shí)間短的阿片類(lèi)藥物如芬太尼。(證據(jù)水平中，中推薦)對(duì)于診斷操作、小手術(shù)等所致的短暫疼痛，應(yīng)優(yōu)選局部麻醉藥，若效果不佳，患者疼痛明顯，可使用作用時(shí)間短的阿片類(lèi)藥物如芬太尼。研究證明，芬太尼靜脈注射比嗎啡在侵入性操作時(shí)更有效[68]，使用劑量為1~2μg/kg。推薦意見(jiàn)22:氣管插管時(shí)，應(yīng)提前2min給予芬太尼2~4μg/kg鎮(zhèn)痛。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)氣管插管會(huì)引起部分患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)速和高血壓，這對(duì)高?；颊呤遣焕??？焖傩蜇炚T導(dǎo)插管致力于盡可能縮短從意識(shí)消失到氣管插管的時(shí)間間隔，以減弱這類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)。通常選用起效和代謝快速的阿片類(lèi)藥物，如芬太尼、瑞芬太尼和嗎啡[69]。5醫(yī)源性疼痛芬太尼常用于防止插管期間的交感神經(jīng)刺激[70-71]，插管時(shí)劑量在無(wú)高血壓患者給予2μg/kg，在高血壓患者給予4μg/kg。芬太尼的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果在靜脈注射1min后即可出現(xiàn)[71]，可維持30~60min，因此，給藥時(shí)機(jī)一般建議在插管前2min給予[72]。5醫(yī)源性疼痛5.2有創(chuàng)呼吸機(jī)患者推薦意見(jiàn)23:對(duì)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者常規(guī)給予瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼或嗎啡持續(xù)鎮(zhèn)痛，在可能導(dǎo)致操作性疼痛的處置前預(yù)先干預(yù)以減輕疼痛，并常規(guī)監(jiān)測(cè)疼痛狀態(tài)。(證據(jù)水平高，強(qiáng)推薦)目前監(jiān)護(hù)室中多使用早期舒適化、鎮(zhèn)靜最小化和人文關(guān)懷最大化策略(earlycomfortusinganalgesia,minimalsedatives,andmaximalhumanecare，eCASH)[73]。避免和治療疼痛是行呼吸機(jī)治療的重癥患者管理的一個(gè)主要目標(biāo)，但50%~70%的患者在重癥監(jiān)護(hù)病房會(huì)經(jīng)歷疼痛。優(yōu)化疼痛控制可能有利于臨床結(jié)局，疼痛